个人健康状况告知书

健康告知书健康告知书（一）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。

为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。

请认真阅读以下内容，并如实填写。

1.基本情况姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：2.健康状况2.1.过去10年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）高血压（2）心脏病、心绞痛、心肌梗死、心律失常（3）脑卒中、脑血管疾病（4）癌症、肝炎、结核病、艾滋病（5）糖尿病（6）哮喘、慢性阻塞性肺病（7）肾脏疾病（8）精神疾病、抑郁症、焦虑症（9）手术或住院治疗（10）饮酒、吸烟、药物或毒品成瘾等2.2.是否有家族遗传病史（父母、兄弟姐妹或子女）？如有，请注明疾病名称和患病年龄。

2.3.是否有任何医学证明需要说明的疾病或情况？如有，请注明疾病名称、发作频率、治疗方式和效果等。

3.个人风险因素3.1.是否从事过以下危险职业或活动？（1）高空作业、深水潜水、宇航员等极端职业或运动；（2）煤矿、石油、天然气、辐射、化工等危险职业；（3）赛车、滑雪、跳伞、攀岩等高风险运动。

3.2.是否有任何因素增加患某些疾病的风险？（1）家族史中有某种疾病的遗传基因；（2）工作压力大、生活方式不规律等不良习惯；（3）患某种疾病的既往史或家族史。

尊敬的客户，您填写的所有内容只用于本机构的保险投保，在保证您隐私的前提下，我们会保护您的个人信息安全。

如有任何疑问请与我们联系，谢谢！健康告知书（二）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。

为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。

请认真阅读以下内容，并如实填写。

1.健康状况1.1.过去5年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）消化道溃疡、胃炎、结肠炎等消化系统疾病（2）泌尿系统疾病、前列腺疾病等（3）甲状腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾病（4）过敏、湿疹等皮肤疾病（5）近视、白内障等眼科疾病（6）听力下降、耳聋、鼻炎等耳鼻喉科疾病（7）气管炎、肺炎、肺结核等呼吸系统疾病1.2.是否有任何需长期或定期服药的疾病或情况？如有，请注明药物名称、用药时间和用药效果等。

体检报告健康告知书模板各位尊敬的体检人员：您好！为了更好地关心您的身体健康，我们提供了健康告知书以便您及时了解体检结果。

本报告内容涉及您的身体各项指标，希望您认真阅读并按照医生建议进行相应的治疗和防护。

健康告知1.身体总体状况：根据您的体检结果，总体来看您的身体健康状况良好。

请继续保持健康的生活方式，定期进行体检以及加强运动锻炼等，以保证身体健康。

2.生化检查指标：生化检查主要针对人体内的代谢、内分泌和营养等情况进行了检测，其中生化检查包括：血钾、血钙、总胆固醇、甘油三酯、血糖、尿酸等指标。

3.血常规检查指标：血常规检查指标主要包括白细胞、完整血细胞比例、血小板数量等几个方面。

这些都是证实身体各个器官和系统功能是否正常的指标。

4.心电图检查结果：心电图检查结果显示您的心脏功能正常，没有出现任何心电图异常的情况，这说明您的心脏很健康。

5.胸部X线片检查结果：根据您的X线检查结果，您的肺部、胸腔和心脏都没有明显的结构变化或病变，肺部和胸腔正常。

6.其他检查结果：根据您的实验检查和全面身体检查项目，目前没有发现任何其他重要问题或风险。

正常参加计划体检和小心照顾自己的健康将有助于预防和治疗可能的健康问题。

建议和结论1.生活建议：饮食方面建议控制饮食中脂肪的摄入，多食用蔬菜水果和全谷类食品，适当增加运动和建立健康的生活方式。

2.健康倡议：我们鼓励您定期检查身体，保持健康的饮食习惯和生活方式，并在疾病出现时立即咨询专业医务人员以进行正确的治疗。

感谢您对我们体检服务的选择! 如果您有关于此报告，或者体检服务中任何感到困惑的问题，请联系我们的服务人员，他们将非常乐意为您提供帮助。

正如我们一直说的那样，健康仅在您的掌握之中。

我们希望您继续享受健康生活!。

学校学生身心健康状况告知书
尊敬的家长：
您好！
经了解，您的孩子年班同学，近期在校存在心理异常行为。

学校已启动心理危机干预系统（学生关心、教师疏导与关注、学校通知监护人），我们会密切关注您孩子的身心健康。

在您的孩子未确诊前，如果坚持在校继续学习，其风险程度可能会升高。

学校本着对学生身心安全负责的态度，建议您：
一、及时就医。

尽快陪同孩子前往综合医院心理科做心理健康状况的诊断评估，若有必要请尊医嘱接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知班主任。

二、加强看护，关注其校外及家中的行动，防止发生自伤或伤及他人生命安全等危险行为。

三、多多关爱，关心孩子身心健康，多陪伴孩子，在其存在情绪困扰时主动关怀，及时给予积极的回应和帮助。

让我们一起努力，愿孩子在我们共同关照下尽快康复、健康成长!
XX市xx学校
年月日
回执单
南安市xx学校：
贵校《南安市xx学校学生身心健康状况告知书》已收悉，我愿积极配合学校做好相关工作，关注孩子的行为，关心孩子的身心健康，切实担负起监护职责。

年班家长签名：。

平安保险个人健康状况告知书被保人姓名：职业：投保人姓名：职业性别：工种：性别：工种：以下告知事项请据实回答下列问题。

若答“是”，请在备注栏详细说明。

1、过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治疗（也可提供该检查报告以供参考）是□否□2、最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药是□否□3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗七日以上是□否□4、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治用药(1)高血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速性心律不整(2)脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、精神病(3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核(4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常(5)肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿(6)视网膜出血或剥离、视神经病变(7)癌症（恶性肿瘤）或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉(8)血友病、白血病、贫血、紫斑症(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺功能亢进或低下(10)红斑性狼疮、胶原症(11)艾滋病或艾滋病携带者(12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹(13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎(14)肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大(15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞(16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障(17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血（女性被保险人回答）是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□5、目前身体状况是否失明，聋哑，言语、咀嚼、四肢机能障碍是□否□6、是否己确知怀孕如是，己经几月（女性被保险人回答）是□否□7、投保前过去一年内是否仍患有下列疾病肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃炎、尿道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外伤、骨折、脑性麻痹、弱视、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲张、血管瘤、蛋白尿、血尿是□否□若是请填填写符合的项目8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺损或畸形、听力障碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍是□否□。

体检结果与健康指导告知书姓名：姓名性别：性别年龄：年龄岁住址：住址体检日期：体检日期本次体检结论：正常。

异常：异常。

针对您的生活方式、体质指数、本次体检结果及既往疾病史等情况，为了您的身体健康，对您提出如下健康指导：一、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、定期体检。

二、高血压患者要做到：合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压；高血压病迄今为止，尚无彻底治愈的良方妙药，众多降压药只能控制血压，一旦停药，血压就会再次升高，故高血压患者要坚持长期服药，将血压控制在收缩压130 mmHg～140 mmHg，舒张压80 mmHg～90 mmHg，且无不适症状为宜；注意饮食控制与调节，低盐(每人每日不超过6克盐)、低脂（每人每日不超过5钱油）饮食，忌烟、忌酒，要多吃蔬菜和易消化食物，多食含钾高的食物水果，保持大便通畅，适当参与运动，维持心理平衡。

三、糖尿病患者要做到：合理膳食。

多吃菜，少吃粮，不吃油炸食品和含糖量高的饮食；适量运动。

运动可提高机体免疫力，增加胰岛素的敏感性；戒烟限酒。

吸烟有害，它会刺激肾上腺素的分泌，造成血糖和血压的升高；坚持服药。

吃什么药要听正规医院内分泌科医生的，不要轻信广告和偏方；定期监测。

要定期检测血糖、尿糖、血压等指标，空腹血糖值控制在<L，了解病情发展变化趋势和重要器官功能。

四、高血脂患者要做到：低脂肪饮食，补充优质的大豆蛋白质、维生素、矿物质和纤维素，少盐、少糖、戒烟、限酒、适量运动。

五、体重超重者要做到：食动平衡。

限制总热能摄入量，采用高蛋白、低脂、低糖、低盐、高维生素饮食。

增加运动量，运动应遵循循序渐进、持之以恒的原则。

步行是最好的健身运动，最好每天步行三公里或三十分钟以上，一个星期最少运动五次，运动后最适心率（次/分）=170-年龄。

六、65岁及以上老年人每年接种1剂流感疫苗和肺炎疫苗。

七、其他：。

垫江县新民镇（乡）中心卫生院健康咨询电话二○一七年九月十二日体检结果与健康指导告知书（存根）姓名：姓名性别：性别年龄：年龄住址：住址体检日期：体检日期被告知人签字：时间：联系电话：联系电话体检号：编号。

身体健康检查结果告知书模板
尊敬的先生/女士：
经过对您的身体健康进行全面检查，以下是我们对您的检查结果做出的评估和告知：
一、总体评估
您的身体健康状况总体良好，未发现严重的健康问题。

然而，我们在检查过程中注意到一些值得关注的细节，下面将逐一进行介绍。

二、检查结果详细说明
1. 身高体重指数（BMI）：根据您的身高和体重计算，您的BMI指数为X，属于正常范围。

（BMI计算公式为：体重（kg）/身高（米）的平方）
2. 血压：您的血压正常，收缩压为X mmHg，舒张压为X mmHg。

3. 心脏功能：您的心脏功能正常，心电图检查结果显示无异常。

4. 血液检查：您的血液检查结果显示各项指标均在正常范围内。

5. 尿液检查：您的尿液检查结果显示无异常。

6. X光检查：您所做的X光检查未发现异常情况。

三、建议和注意事项
虽然您的身体健康状况整体良好，但我们还是希望您能注意以
下方面：
1. 饮食均衡：保持合理的饮食结构，适量摄入蔬菜、水果和蛋
白质，并减少高糖和高脂食物的摄入。

2. 运动锻炼：每周定期进行适量的有氧运动，如散步、跑步或
游泳等，有助于提高心肺功能并保持健康。

3. 定期体检：建议每年进行一次全面的身体健康检查，以及定
期药物复查、疫苗接种等。

请按照以上建议和注意事项，关注个人健康，并定期进行体检，以确保身体的健康和平衡。

如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

祝您身体健康！
此致
XXX医院
日期。

个人健康情况承诺书您好！按照XX县疫情防控指挥部要求，全体社区居民要严格按照突发卫生事件Ⅰ级响应要求，有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，全力做好疫情防控工作，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的个人健康状况。

如果瞒报、乱报导致疫情扩散、蔓延或造成其他不利后果的，将根据《突发事件应对法》、《传染病防治法》、《XX市卫生健康委员会、XX市中级人民法院、XX市人民检察院、XX市公安局关于依法严厉打击危害新型冠状肺炎疫情防控违法犯罪行为的通告》追究行政直至刑事责任。

姓名：年龄：身份证号：电话：在XX居住地址（具体门牌号）：本人户籍地（具体门牌号）：1.疫情发生到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状□无上述症状2.是否是湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）返回XX人员？□是□否3.疫情发生以来是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？□是□否4.疫情发生以来是否有过湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？□是□否若选择“是”，返回XX时间：月日5.疫情发生以来是否与湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）地区人员有接触史？□是□否若选择“是”，最后接触时间：月日6.疫情发生以来家人是否与湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）地区人员有接触史？□是□否若选择“是”，最后接触时间：月日离邑去向：我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

承诺人：日期：。

尊敬的甲方（用人单位）：为确保劳务合同的有效履行，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，乙方（劳动者）在此向甲方如实告知自己的身体健康状况。

以下为乙方身体健康告知书，请甲方予以核实。

一、乙方基本情况1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 出生日期：__________________4. 身份证号码：_________________5. 联系电话：__________________二、乙方身体健康状况告知1. 乙方在签订本合同前，已进行全面体检，现将体检结果告知如下：（1）心肺功能正常，无呼吸系统疾病；（2）消化系统功能正常，无消化系统疾病；（3）血液系统功能正常，无血液系统疾病；（4）内分泌系统功能正常，无内分泌系统疾病；（5）神经系统功能正常，无神经系统疾病；（6）运动系统功能正常，无运动系统疾病；（7）泌尿系统功能正常，无泌尿系统疾病；（8）生殖系统功能正常，无生殖系统疾病；（9）五官科检查正常，无五官科疾病；（10）无传染性疾病。

2. 乙方在签订本合同前，曾患以下疾病，现已治愈，目前无复发迹象：（1）____________________（2）____________________（3）____________________3. 乙方在签订本合同前，曾因以下原因请假：（1）____________________（2）____________________（3）____________________4. 乙方在签订本合同前，如有以下情况，已告知甲方：（1）____________________（2）____________________（3）____________________三、乙方承诺1. 乙方承诺所提供的一切信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 乙方在合同履行期间，如因自身原因导致身体健康状况恶化，愿意承担相应责任，并积极配合甲方采取必要措施。

个人健康状况（及超龄人员工作）告知书尊敬的__________性别_____年龄_____身份证号码_________ ___1、您好，按有关规定，您已属于超龄人员（45周岁），不适合再参加本公司工作，但是鉴于您的再三要求，您自愿到我公司从事的工作。

该工作存在一定的人身危险性，我们已将该工作可能出现的熬夜、滑到、跌落、眩晕、灰尘侵袭、下雨、雷电、暑热、积雪、上下班路上等以及因为注意力迟滞而导致的损害等危险因素全部告知您。

2、本人自愿应聘参加公司工作，因本人年龄已超过本公司用工年龄（45周岁）规定，特向公司作出以下承诺：为构建和谐统一的雇主与雇工之间的关系，明确双方权益，针对雇工所从事的工作性质（即保洁员），雇工须承诺没有以下个人健康问题：（1、脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其它症状。

2、心血管疾病。

例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。

3、呼吸系统疾病。

例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。

4、消化系统疾病。

例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。

5、内分泌、血液系统疾病。

例如：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其它。

6、五官科疾病。

例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其它。

7、其它各种癌症疾病。

）如果有以上情况请用工前告知公司，并附带三甲以上医院治疗诊断证明，及主治医师痊愈证明及意见！3、对于本人工作的内容及注意事项，公司工作人员已向我详尽地告知。

本人了解自己的身体情况，本人完全理解并能够遵守执行完成。

因本人原因产生的全部责任以及发生的全部费用由本人承担。

并承担给公司的损失赔偿责任。

4、在工作过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成工作，本人应主动提出离职申请；同时公司有权立即终止用工协议。

5、在工作中若因本人原因导致突发疾病发生意外情况，或因本人身体不佳，坚持参加工作所产生的全部后果均由本人承担。

个人健康状况告知书
第一篇：个人健康状况告知书的概述及重要性
个人健康状况告知书是许多保险公司和医疗机构必备的
一份文件，它对于我们购买保险以及就医时有着非常重要的作用。

那么，个人健康状况告知书具体是什么呢？
简单地说，个人健康状况告知书就是我们在申请保险或
就医前，需要填写的一份详细的健康状况表。

这份表格要求我们详细地陈述自己的健康情况，包括已知的疾病、曾经患过的疾病、药物过敏史、手术病史等等。

同时，我们还需要提供一些与健康相关的资料，比如个人身高、体重、血压、血糖等等。

这份个人健康状况告知书看起来似乎并不起眼，但它的
作用却是不可忽视的。

首先，填写该表格可以让保险公司更全面地了解我们的健康状况，从而评估我们是否符合保险公司的承保标准以及保费的收取标准。

此外，在就医时，我们填写个人健康状况告知书也有助于医生更全面、更准确地了解我们的身体情况，从而为我们制定更合适的治疗方案。

因此，个人健康状况告知书是我们购买保险以及就医时必备的重要文件。

但是，对于一些人来说，填写个人健康状况告知书可能
会有一些困难，特别是对于那些患有一些慢性疾病或曾经患有严重疾病的人。

这时，我们应该诚实填写这份表格，不要隐藏事实，因为这可能会导致保险公司或医生的误判，进而影响到我们的权益。

同时，我们可以和保险公司或医生沟通，详细说明自己的疾病情况，以获取更好的帮助和保障。

总之，个人健康状况告知书虽然看似简单，但却是我们
购买保险和就医不可或缺的一份文件。

在填写该表格时，我们应该诚实、细心地填写，并与保险公司或医生充分沟通，以获得更好的保障和治疗。

个人健康状况（及超龄人员工作）告知书尊敬的__________性别_____年龄_____身份证号码_________ ___1、您好，按有关规定，您已属于超龄人员（45周岁），不适合再参加本公司工作，但是鉴于您的再三要求，您自愿到我公司从事的工作。

该工作存在一定的人身危险性，我们已将该工作可能出现的熬夜、滑到、跌落、眩晕、灰尘侵袭、下雨、雷电、暑热、积雪、上下班路上等以及因为注意力迟滞而导致的损害等危险因素全部告知您。

2、本人自愿应聘参加公司工作，因本人年龄已超过本公司用工年龄（45周岁）规定，特向公司作出以下承诺：为构建和谐统一的雇主与雇工之间的关系，明确双方权益，针对雇工所从事的工作性质（即保洁员），雇工须承诺没有以下个人健康问题：（1、脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其它症状。

2、心血管疾病。

例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。

3、呼吸系统疾病。

例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。

4、消化系统疾病。

例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。

5、内分泌、血液系统疾病。

例如：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其它。

6、五官科疾病。

例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其它。

7、其它各种癌症疾病。

）如果有以上情况请用工前告知公司，并附带三甲以上医院治疗诊断证明，及主治医师痊愈证明及意见！3、对于本人工作的内容及注意事项，公司工作人员已向我详尽地告知。

本人了解自己的身体情况，本人完全理解并能够遵守执行完成。

因本人原因产生的全部责任以及发生的全部费用由本人承担。

并承担给公司的损失赔偿责任。

4、在工作过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成工作，本人应主动提出离职申请；同时公司有权立即终止用工协议。

5、在工作中若因本人原因导致突发疾病发生意外情况，或因本人身体不佳，坚持参加工作所产生的全部后果均由本人承担。

平安保险个人健康状况告知书疾病住院医疗免除责任确认书因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：先天性疾病、并发症、后遗症、慢性病及遗传性疾病；被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病；3、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；4、被保险人的视力矫正手术或变性手术；5、被保险人的整容或矫形手术；6、被保险人遭受意外伤害；7、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的常见疾病；疾病住院责任免除的常见疾病种类如下：先天性疾病，并发症，后遗症，慢性病及遗传性疾病；具体常见病种有：高血压、高血脂、心脏病、冠心病、糖尿病、脑梗、脑出血、脑供血不足、椎基底供血不足、恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎、妇科类疾病（包括流产及生育过程中产生的医疗费用）、子宫肌瘤、子宫息肉、乳房囊肿（肿块）、男性病、性功能障碍、不孕、肝硬化、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、贫血、消化性溃疡、慢性支气管炎、鼻炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰椎病、先天性肌强直、软骨营养不良、白化病、哮喘、中耳炎、过敏症、肥胖症、皮肤癌、痔疮、肛瘘、婴幼儿先天性疾病等可选择治疗时间治疗的疾病。

被保险人声明本人已仔细阅读上述所列疾病住院医疗责任免除并对该免责条款无任何异议。

本人确保投保时身体健康、既往无病史、无先天性疾病。

如有带病投保情况，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定，不承担任何保险责任。

本人授权相关保险公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。

卡号：姓名：身份证号：被保险人签字：年月日关于慢性病根据近因原则及各保险公司条款：既往症、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，以及慢性疾病发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。

其中“慢性病”是指拥有以下两个或两个以上特点的疾病或伤害：（1）没有已知的公认的有效治疗方法；（2）永久的持续存在；（3）复发或可能复发；（4）需要缓解治疗；（5）需要长期的监护、会诊、检查或治疗；（6）需要康复治疗或特别训练。