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麻醉科检查记录
标题：麻醉科检查记录
引言概述：麻醉科检查记录是医院麻醉科医生对患者进行麻醉前的全面检查和评估的重要记录，通过检查记录可以了解患者的身体状况、病史、手术风险等信息，为麻醉方案的制定提供依据，确保手术过程中患者的安全。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 联系方式、家庭住址等联系信息
1.3 医保情况、过敏史、疾病史等重要信息
二、身体状况评估
2.1 心血管系统：包括心率、血压、心电图等检查
2.2 呼吸系统：包括呼吸频率、肺功能等检查
2.3 神经系统：包括神经系统检查、意识状态评估等
三、手术风险评估
3.1 术前检查结果：包括血常规、生化检查、心电图等结果
3.2 麻醉风险评估：根据患者的身体状况和手术类型评估麻醉风险
3.3 术中风险预测：根据手术过程中可能出现的并发症进行风险预测
四、麻醉方案制定
4.1 麻醉药物选择：根据患者的身体状况和手术类型选择适当的麻醉药物
4.2 麻醉深度控制：确定麻醉的深度和方式，保证手术过程中患者的麻醉效果
4.3 麻醉过程监测：监测患者的生命体征、麻醉深度等情况，及时调整麻醉方案
五、麻醉科医生签名确认
5.1 医生姓名、职称、联系方式等信息
5.2 确认患者的身体状况和手术风险评估
5.3 签名确认麻醉方案的制定和执行
结论：麻醉科检查记录是麻醉前的重要准备工作，通过全面的检查和评估可以为手术过程中的麻醉提供有效的指导，确保患者的安全。
医护人员应该认真填写和保存检查记录，保证手术的顺利进行。
麻醉科检查记录一、检查目的：麻醉科检查记录是为了评估患者的麻醉风险和制定个性化的麻醉方案。
通过详细记录患者的身体状况、麻醉史、药物过敏情况以及相关实验室检查结果，为麻醉医生提供必要的信息，确保麻醉过程的安全和有效。
二、检查内容：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：X- 住院号/门诊号：XXX- 病历号：XXX2. 既往病史：- 高血压：有/无- 心脏病史：有/无- 糖尿病：有/无- 肾功能不全：有/无- 肝功能不全：有/无- 呼吸系统疾病：有/无- 神经系统疾病：有/无- 药物过敏史：有/无（如果有，请注明过敏物质）3. 体格检查：- 血压：XXX mmHg- 心率：XXX 次/分钟- 呼吸频率：XXX 次/分钟- 体温：XXX ℃- 身高：XXX cm- 体重：XXX kg- 麻醉评估：根据ASA麻醉分级，将患者的麻醉风险分为I级（正常健康）至V级（病情危重）。
4. 实验室检查：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，白细胞计数XXX × 10^9/L，血小板计数XXX × 10^9/L。
- 凝血功能：凝血酶原时间XXX s，活化部份凝血活酶时间XXX s，血小板计数XXX × 10^9/L。
- 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XXX U/L，谷草转氨酶（AST）XXX U/L，总胆红素XXX μmol/L。
- 肾功能：血尿素氮（BUN）XXX mmol/L，肌酐XXX μmol/L。
- 血气分析：动脉血氧分压（PaO2）XXX mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）XXX mmHg。
5. 麻醉史：- 曾经接受过麻醉：有/无- 麻醉方式：全身麻醉/局部麻醉/腰麻等- 麻醉药物过敏史：有/无（如果有，请注明过敏物质）- 麻醉并发症：有/无（如果有，请注明并发症）6. 其他重要信息：- 患者目前服用的药物：列出患者目前正在使用的药物及剂量。
- 麻醉医生的评估和建议：麻醉医生根据患者的检查结果和病史，对麻醉方案进行评估和建议。
职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表20. 是否及时非计划再次手术是否上报21. 是否合理用药整改1、严格按照《病历书写规范》规范书写病历，提高病历质量 措施和内涵，并及时打卬；2、 加强医患沟通、术前病人主刀医师须亲自查看病人并与患 方沟通、完善书写医患沟通记录；3、 规范知情告知文书书写，如手术同意书、告知耗材使用同督存在 査问题 反馈本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表1. 是否严格手术适应症2. 是否完善术前准备3. 是否查手术前全套（输血前九项检查）4. 术前主刀者是否亲自查看病人5. 术前麻醉医师是否亲自查看病人6. 是否及时填写手术知情同意书（新版）及术前医患沟通记 录7. 是否及时书写术前小结8. 中等（二级）及以上手术是否及时书写术前讨论记录 9. 是否执行手术分级管理制度10. 术前是否认真核对病人信息11. 是否及时书写麻醉术前访视记录麻醉后12. 是否及时施行手术13. 是否及时书写麻醉记录,是否及时填写麻醉术后访视记录 14. 手术中如需更改原订手术方案是否向上级医师请示和患 者家属沟通15. 是否及时填写手术风险评估表16. 是否及时填写手术安全核查记录17. 是否及时书写手术记录18. 术者是否在术后及时查看病人19. 是否及时书写术后首次及术后连续三天病程记录病程记职能部门: 督导科室:督查内容本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表督査内容本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表督査人员签字: 科室负责人签字:督查时间：年月日科室整改措施:本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。
护理文书书写规范（2018年2月26日第三次修订）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。
将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
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职能部门监管记录表
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麻醉科检查记录一、背景介绍麻醉科检查记录是在进行麻醉前对患者进行全面的身体检查和评估的过程。
该记录旨在确保患者在麻醉过程中的安全，并提供给麻醉医生参考和决策依据。
本文将详细介绍麻醉科检查记录的标准格式和内容要求。
二、标准格式麻醉科检查记录应包含以下信息，并按照以下顺序进行记录：1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等。
2. 主诉：患者主诉的症状和问题。
3. 现病史：详细描述患者目前的病情和病史，包括病程、症状、治疗情况等。
4. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括普通情况、生命体征、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查。
6. 实验室检查：列举患者最近进行的实验室检查结果，如血常规、生化指标、凝血功能等。
7. 麻醉评估：对患者进行麻醉前的评估，包括ASA分级、麻醉风险评估、麻醉计划等。
8. 麻醉医师签名：麻醉医师对患者的评估和计划进行签名确认。
三、内容要求1. 患者基本信息应准确无误地填写，以确保患者身份的正确性。
2. 主诉应简明扼要地描述患者的主要症状和问题。
3. 现病史应详细描述患者目前的病情和病史，包括病程、症状、治疗情况等，以便麻醉医生了解患者的整体情况。
4. 既往史应包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以便麻醉医生了解患者的过往病史和可能存在的风险。
5. 体格检查应进行全面、系统的检查，包括普通情况、生命体征、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查，并详细记录检查结果。
6. 实验室检查应列举患者最近进行的实验室检查结果，如血常规、生化指标、凝血功能等，以提供给麻醉医生参考。
7. 麻醉评估应包括ASA分级、麻醉风险评估、麻醉计划等，以评估患者在麻醉过程中的风险和制定相应的麻醉方案。
8. 麻醉医师应对患者的评估和计划进行签名确认，确保麻醉过程的责任和安全性。
四、示例内容以下为一例麻醉科检查记录的示例内容：患者基本信息：姓名：张三年龄：45岁性别：男住院号：123456主诉：患者主诉右侧胸痛，伴呼吸难点。
麻醉科检查记录一、背景介绍麻醉科检查记录是麻醉科医生在患者接受麻醉前进行的一项重要检查工作。
该记录主要用于评估患者的麻醉风险，并为麻醉操作提供依据，确保患者在手术过程中的安全。
二、检查内容麻醉科检查记录包括以下内容：1. 个人信息- 患者姓名- 年龄- 性别- 身高- 体重- 联系方式2. 病史- 过敏史：询问患者是否对药物、食物或其他物质有过敏反应，记录过敏原及反应情况。
- 疾病史：了解患者的既往病史，包括心脏病、肺病、肝病、肾病、高血压、糖尿病等，以及手术史和麻醉史。
3. 体格检查- 血压：测量患者的血压，包括收缩压和舒张压。
- 心率：检测患者的心率，记录每分钟心跳次数。
- 呼吸：观察患者的呼吸频率和呼吸深度。
- 体温：测量患者的体温，记录体温值。
- 心肺听诊：通过听诊器检查患者的心脏和肺部情况，包括心脏杂音、呼吸音等。
4. 实验室检查- 血常规：检查患者的血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标。
- 凝血功能：测定患者的凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等指标。
- 肝功能：检测患者的肝功能指标，如血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶等。
- 肾功能：评估患者的肾功能，包括血尿素氮、肌酐等指标。
- 血气分析：分析患者的动脉血气体组成，包括血氧饱和度、二氧化碳分压等。
5. 麻醉评估- ASA分级：根据患者的身体状态和手术风险，将患者分为不同的ASA分级，分别为I级到V级。
- 麻醉风险评估：综合患者的病史、体格检查和实验室检查结果，评估患者接受麻醉的风险。
6. 其他- 麻醉方法：根据患者的情况，选择合适的麻醉方法，包括全身麻醉、局部麻醉等。
- 麻醉药物选择：根据患者的病情和手术类型，选择合适的麻醉药物。
- 麻醉操作计划：根据患者的情况，制定详细的麻醉操作计划，包括麻醉诱导、维持和恢复等。
三、数据来源与编写麻醉科检查记录的数据来源主要包括以下渠道：1. 患者自述：患者提供个人信息、过敏史、疾病史等。
2. 体格检查：医生通过观察、测量和听诊等方式获取相关数据。
--职能部门监管记录表督导科室：职能部门：1. 督查内容一般信息、离室信息填写是否完整2.术前情况填写是否规范3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确4.标记及备注是否规范5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录存在督 1. 麻醉文书书写字迹潦草。
问题 2. 查术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有时与病历不相符。
反3 麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人，馈特殊病例未反应出来。
4. 安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位5. 麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、护理记录不相符6. 麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去术后访视。
1. 麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。
整改2. 麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一措施天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通----过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。
3.麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。
4.麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。
5.安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。
术后访视单：术后24 小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单科室负责人签字：督查人员签字：督查时间：年月日科室整改措施：----整改日期：年月日科主任签名：整大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞跃，从开始的反感不改落实及追踪效果评价愿意到现在每天自觉地去自查，出手术间查，请其他同事查，术后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好几个档次，问题愈来愈少。
追踪人：追踪日期：月日年科室签收：医务科：年月日年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档----职能部门监管记录表督导科室：职能部门：督查内容 1. 一般信息、离室信息填写是否完整2. 术前情况填写是否规范3. 术中情况、术中用药、术中监测是否准确4. 标记及备注是否规范5. 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督存在问题查反整改麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天馈入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实措施验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。
麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。
麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写----照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。
安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。
术后访视单：术后24 小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单。
就这样每例麻醉及记录按此程序认真执行，出手术间检查一遍，有时还请另外的同事再检查一遍，第二天术后访视又检查一遍，经过层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个档次。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月日整改落实及追踪效果评价追踪人：年月日追踪日期：----科室签收：医务科：年月日年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档-- --职能部门监管记录表督导科室：职能部门：督查内容1.一般信息、离室信息填写是否完整 2.术前情况填写是否规范 3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确 4.标记及备注是否规范 5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录1.缺项。
有些医师为了省事情，责任心不强。
在记录过程中偷工减料，把一存在督些必要的信息情况漏写，如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录；对患者的病例情况如体重、药物过敏情况等没有做到详尽记录；问题查记录不详尽、不全面，经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等。
护理人员必须在手术过程中对记录数据做到准确、客观、认真、全面的记反录。
只有这样，才能使手术护理记录具有完整性和科学性。
2.记录内容的不一致。
如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致：譬如对患者手馈术记录中，麻醉记录部位与手术记录部位的不一致；如LG 患者的记录，麻醉记录为09 11 出室，而护理记录为09 21 出室。
3.书写质量认识不够。
常发现有些记录单字体潦草，辨别不清，错别字和涂改严重，书写很随意。
护理人员法律意识和风险意识缺失，对手术护理记录缺陷和记录单的使用不当，以此，对会引起的医疗纠纷认识性不够，对可能会造成的法律后果缺乏认识。
4.缺乏监督制约机制。
监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章制度能否在工作中得到有效落实的重要关键。
如果在手术护理中缺乏一套行之有效的监督制约机制，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自身岗位意识也会大打折扣。
原因护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。
手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录，具有一定法律效果。
在手术护分析理记录单中出现缺陷，对医疗双方可能会产生不利的影响。
特别是病历书写的规范、客观、真实、准确、及时、完整与否，与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分密切的关联。
因此，医护人员必须提高自身的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理记录单的重要性有足够的认识。
护理人员与手术医师的沟通不到位。
手术护理工作的整体性和协调性都非常强，必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。
由于护理人员与手术医师的沟通不到位，造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致。
虽然护理人员与手术医师的专业不同，但是护理人员也要在学好本科室业务技能的同时，深入了解到临床医学，特别是手术病例的一些医学常识，才能在工作过程做好相互协作。
护理人员的责任心和执行力不够。
责任心不强，执行力不够，记录不够认真，对手术护理记录单所需要的填写内容和规定要求认识不到位，势必会造成----记录单所记录内容不完整，书写不及时，记录不真实。
由于手术护理记录是对病因、相关病史、身----体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面的记录，所以应当在手术结束后及时完成，并跟随患者的病例情况和治疗情况返回医院科室及时保存。
许多护理人员的记录单在进入医院病案室进行归档时，在护理人员自查以后，通过检查仍发现存在大量问题，这对于护理人员自身所担当的职责风险是非常不利的。
（一）严格要求医护人员职责整改1.手术室护士长的职责。
要在护理部主任的领导下，负责好手术室的行政、业务、教学、制定手术室护理工作条例，并且做好对手术护理工作的组织实施、检查和措施总结。
根据手术室任务和护理人员的情况，合理排班、科学分工完成手术。
督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，查对制度和交接班制度，确保护理安全，手术记录的客观和真实记录。
负责手术所需的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领工作，并随时检查急诊手术用物的准备情况，检查毒、麻、限、剧药和贵重器械的管理和记录情况。
组织护理人员进行手术护理记录工作的业务学习，并对医护人员的手术护理记录工作进行考试、考核，提高业务水平。
2.手术室护理技术人员职责。
在护士长的领导和主任（副主任）护师的指导下进行工作，严格执行手术室护理工作计划，参与护理管理，高度重视手术护理记录工作。
严格执行各项规章制度及技术操作规程，做好手术护理工作的各项记录。
熟悉各专科的手术配合和各种仪器、设备的使用，密切配合医生完成手术，做好手术过程中所需物品和所用器械的记录，并和医生做好有效沟通。
参加手术护理记录单的记录失误所造成的不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。
协助护长对护理人员记录单的使用进行业务技术培训，记录单的记录情况进行考核。
做好进修护士、实习护士的带教工作。
（二）认真做好手术护理客观、真实和全面的记录手术护理记录单是在手术护理实践中不断得以改革、创新，才得以发展完善的。
虽然各国家和地区之间因国情制度的不同而有所差别，但在形成手术护理单内容方面大体相同，主要包括：病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面。
因此。
认真做好手术护理客观、真实和全面的记录，对医师有效开展手术，避免医疗事故纠纷具有重要意义。
而如何在手术过程中有效记录，对手术护理单高效使用。
笔者认为对于手术护理记录单的书写至少要做到以下要求：记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用黑色碳素笔书写；书写时使用中文，医学术语等要用规范用语；体温单、护理记录、手术护理记录随病案长期保存；应书写工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写错误时及时使用正确处理方法来进行处理；即便是不能及时书写时，也应及时据实补记；此外，更是要做好手术护理的签字工作，做到责任到人。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：----整改日期：科主任签名：年月日整改落实及追踪效果评价追踪人：追踪日期：年月日医务科：科室签收：年月日年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档----职能部门监管记录表职能部门：督导科室：1. 一般信息、离室信息填写是否完整督查内容2.术前情况填写是否规范3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确4.标记及备注是否规范5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录存在 1. 记录不及时。
