绿色通道申请表
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绿色通道申请表站名:编号:
填表说明
1.表头:站名应写明出口收费站站名,编号规则:XX-XXX 00 000000 000(营运分中心大写字母-收费站大写字母出口车道编号年月日序号,如:贵阳中心贵阳北站出口3道2017年9月1日放行的第5辆绿通车辆编号为:GY-GYB0317*******)。
2.申请人填写部分:按照空缺处分别填写申请绿通的车牌、货物、车货总重、申请人姓名、日期。
3.收费站收费员填写部分:填写收费员姓名、工号,依据车道软件信息填写入口站名、出口站车道、车型、车轴、车货总重及减免金额。
4.收费站绿通检查员(透视检测设备检查员)填写部分:以“√”项方式记录检查方式(照相、录像、透视),照相的需填写相片张数,录像的需填写录像时长,透视的需填写透视结果(例:是否正常),稽查人签字(两名)、落日期。
5.高速公路经营单位稽核员填写部分:根据核实情况“√”项选择范本内容,稽核员签字、落日期(职责:后台审核)。
6.备注:无特殊情况可不填写,未在稽核软件上填报绿通车辆信息的写明原因,如经检查员核查出非绿通补费的需填写补费情况,经稽核员核查出不符合“绿通政策”的需填写具体检查员补费情况,经核查存在假冒绿通情况的需填写移交高速公路管理机构情况,其他特殊情况如实填写。
申请使用“绿色通道”登记表
申请人性别出生日期
事由
□新生儿姓名父亲姓名
出生日期母亲姓名
*新生儿指1岁以内、第一次办理护照的小孩。
凭出生证明办理。
出生证明上需注明父母双方姓名。
□就医*需提交医院诊断书、住院证明或其他证明性材料。
□探病亲人姓名与申请人关系
*需提交生病亲人诊断书、住院证明或其他证明性材料,以及申请人与该亲人的亲属关系证明。
□奔丧过世亲人姓名与申请人关系
*需提交过世亲人死亡证明,以及申请人与该亲人的亲属关系证明。
□其他
取证单号:
前台接案人员签字领导审批签字
申请人签字:年月日。
多发伤急诊绿色通道登记表
患者姓名性别年龄(岁)到达分诊台时间
到达急诊科时间首诊医师
主诉
就诊时情况
5分钟内以下护理工作是否完成
体位摆放上氧上心电监护仪建立静脉通道抽血
首诊医师工作完成情况
完成病史采集及体格检查时间
ECG完成时间
血常规及生化标本送检时间(含输血前四项、)
血常规报告发送时间
E4A、CTnI、心肌酶、BS、肾功能等报告发送时间
凝血功能等报告发送时间
申请X线时间
申请超声检查时间
申请头部CT时间
头部CT报告发送时间
X线检查报告发送时间
超声检查报告发送时间
报告上级医师时间
上级医师到达时间(含上级医师姓名职称)
腹部穿刺完成时间
提请各专科医师会诊时间
初步诊断
骨科会诊医师到达时间(含上级医师姓名职称)
普外科会诊医师到达时间(含上级医师姓名职称)
神经外科科会诊医师到达时间(含上级医师姓名职称)
泌尿外科会诊医师到达时间(含上级医师姓名职称)
其他相关科室会诊医师到达时间(含上级医师姓名职称)
患者进入手术室时间手术开始时间治疗效果追踪
1。
绿色通道是为保证贫困家庭学生能顺利入学,教育部规定各公办普通高等学校都必须建立“绿色通道”制度,即对被录取入学、经济困难的新生,一律先办理入学手续,然后再根据核实后的情况,分别采取不同办法予以资助。
绿色通道流程
上海工程技术大学绿色通道审批表
注:入学报到时请将此表原件交至绿色通道办理处办理相关手续
上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校:____________ 院(系):____________ 专业:_________ 学号:______
注:家庭经济困难的学生请填写此表,交至各学院学生工作办公室。