经中颅窝迷路段面神经减压术技术操作规范

经面隐窝入路面神经减压术手术配合体会(一)【关键词】面瘫面神经减压术精密仪器显微手术手术室专科护理目前，手术室护理逐渐向专科护理方向扩展。

我院自2005年面神经研究室成立以来，共做经面隐窝入路面神经减压术480例，2008年实施手术130例。

由于手术专业性较强，现将手术中护理体会总结如下。

1面神经局部解剖与病生面神经自延髓脑桥沟外侧部出脑，经内耳门入内耳道。

穿行于面神经管，在管内有膨大的膝神经节。

面神经出茎乳孔后进入腮腺实质，于腮腺内交织成丛，自该腺的前缘呈放射状发出五组分支，在面神经管内还发出鼓索、镫骨肌神经等分支。

临床上常见的周围性面神经损伤，多由于面神经行经一段较长的骨性管道，炎症、创伤等引起面神经肿胀，管内无扩张的余地，使面神经受压所致。

经面隐窝入路面神经减压术就是手术开放面神经骨管，释放压力，改善神经传导，恢复面神经供血，对急性重症面瘫有非常好的治疗效果，最适合中西医、针灸保守治疗1个月以上仍无明显恢复的患者。

2材料与方法2.1适应证贝尔麻痹、外伤性面瘫、病毒感染性面瘫等周围性面瘫。

2.2手术物品准备耳科无菌辅料包，面神经专用基本器械及显微器械，双极及单极电烧，一次性无菌显微镜套及电钻套，神经监测电极及探针等。

2.3手术仪器准备进口显微镜（ZEISSNC4），进口电钻主机（STORZ207115-20），进口神经监测仪（MEDTRONICNIM-RESPONSE2.0），电脑编辑录制系统。

2.4麻醉方法全麻。

2.5手术简要过程取患侧耳后弧形切口，分离骨膜，乳突牵开器牵开。

显微镜下用切割电钻去除乳突小房，沿面神经骨管走行进行轮廓化，以金刚磨钻将骨管前、后、外三面磨薄，显微钩针或显微刮匙剥除骨片。

暴露面神经，并以无菌神经监测探针确认。

如有渗血可用细小的盐酸肾上腺素棉条止血。

用显微动脉刀纵向切开神经鞘膜，使之充分减压。

冲洗切口，必要时填充钻下的骨粉。

将止血海绵及地塞米松酸钠5mg覆盖于神经干上。

面神经改道吻合术技术操作规范【适应证】1具有经中颅窝和（或）经乳突面神经减压术适应证者，按术中发现面神经毁损，或需局部切除造成缺损者。

2经过面神经残存部解剖移位，两断端尚能对合而无明显张力者。

【禁忌证】1患者全身状况欠佳，不宜手术者。

2术创局部感染严重未能得到有效控制者。

3面神经受恶性肿瘤侵蚀缺损而局部病变未能清除者，宜缓行面神经修复术。

【操作方法及程序】1麻醉与体位同“经中颅窝面神经减压术”。

2切口及面神经管开放。

根据术前检查分析，判断面神经缺损部位选定：(1)经中颅窝面神经减压术操作程序，充分暴露面神经迷路段，自内听道底的面神经孔至膝状神经及面神经水平段，探查其缺损位置与长度。

(2)经乳突面神经减压术操作程度，充分显露面神经垂直段、水平段直至膝状神经节及迷路段，判断面神经缺损的部位和范围。

3颞骨内吻合术。

面神经缺损部位在水平部或垂直段上部，缺损区长度<3 mm，可采用此法。

（1）将面神经管完全开放，上起膝状神经节下至茎乳孔亦完全磨开，使面神经充分显露。

（2）将缺损断端内、外的面神经连完整的鞘膜一起游离出面神经管，使其断端在中鼓室内侧按膝状神经节与茎乳孔之间的直线距离对位。

（3）在移位后的面神经沿线做一浅骨沟，为神经新植床，将面神经移入，并做断端对位缝合（鞘膜缝合3~4针）后，用筋膜覆盖保护之。

（4）切口缝合与填塞包扎与减压术相同。

4颞骨内与颞骨外吻合术。

面神经缺损在水平段和（或）垂直段，缺损区长度4~20mm之间，可考虑选用此法。

（1）自膝状神经节至乳突孔的面神经管充分开放，并将茎乳孔开放。

（2）将面神经两端充分游离，外周端沿茎乳孔向外分离其干段及至腮腺后缘，必要时可将面神经从腮腺后缘分离上移，直至断端无张力对位。

（3）移位后的面神经处理同颞骨内法。

5颅内颅外吻合术。

岩部胆脂瘤、听神经瘤等所致面神经迷路段及内听道段缺损，在桥小脑角内尚可保留面神经中枢端，却无法经颞骨内吻合时，可考虑选用此法。

来宾市中医医院脑病科专科技术及操作规程（2014年）目录一、拔罐疗法 (2)二、艾灸疗法 (5)三、穴位贴敷 (6)四、耳穴压豆疗法 (9)五、毫针刺法 (11)六、电针疗法 (14)七、中药熏洗 (15)八、烫熨疗法 (17)一、拔罐疗法拔罐疗法（俗称火罐）是以罐为工具，利用燃烧、挤压等方法排除罐内空气，造成负压，使罐吸附于体表特定部位（患处、穴位），产生广泛刺激，形成局部充血或瘀血现象，而达到防病治病为目的的一种治疗方法。

（一）适应症颈椎病、后循环障碍、偏头痛、腰椎间盘突出症、落枕、腰肌劳损、肩关节周围炎、类风湿性骨关节炎等疾病。

（二）禁忌症1、部位禁忌：皮肤溃疡处，大血管分布部位，孕妇腹部、腰骶部位，不宜拔罐。

2、人群禁忌：皮肤过敏者，有出血倾向者（如血友病患者），不宜拔罐。

抽搐、痉挛者不宜拔罐，高热不退慎用拔罐。

3、时间禁忌：饱腹、空腹时，女性月经期，不宜拔罐。

4、病情禁忌：抽搐、痉挛、高热不退、身体极度虚弱及有严重心脏病者，不宜拔罐。

（三）操作方法1、术前准备根据病症、操作部位的不同科选择不同的罐具，罐体应完整无碎裂，罐口内外应光滑无毛糙，罐的内壁应擦拭干净。

根据病情选取适当的施术部位，选择患者舒适、医者便于操作的施术体位，应注意环境清洁卫生，避免污染。

2、消毒罐具：对不同材质、用途的罐具可用不同的消毒方法。

竹制罐具可用煮沸消毒。

部位：一般拔罐的部位不需要消毒。

医者：医者双手可用肥皂水清洗干净。

3、施术方法吸拔方法：用止血钳或镊子等夹住95%乙醇棉球，一手握罐体，罐口朝下，将棉球点燃后立即伸入罐内摇晃数圈即退出，速将罐扣于应拔部位。

4、应用方法闪罐：用闪火法将罐吸拔于应拔部位，随即取下，再吸拔、再取下，反复吸拔至局部皮肤潮红，或罐体底部发热为度。

动作迅速而准确。

必要时也可在闪罐后留罐。

留罐：将吸拔在皮肤上的罐具留置一定时间，使局部皮肤潮红，甚或皮下淤血呈紫黑色后再将罐具取下。

走罐：先将施罐部位涂上润滑剂（常用凡士林、医用甘油、液体石蜡或润肤霜等），也可用温水或药液，同时还可将罐口涂上油脂。

神经内科技术操作规范一、腰椎穿刺术二、脑脊液动力学检查三、侧脑室持续引流术四、经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术五、神经系统检查一、腰椎穿刺【适应证】中枢神经系统炎性病变（包括各种原因引起的脑膜炎或脑炎）、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断及鉴别诊断；对脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断也有帮助；还适用于脊髓造影和鞘内注射药物治疗等。

【禁忌证】穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核，有出血倾向，血小板<50000/mm3，以及临床上有脑疝倾向时。

颅内压升高并有明显的视乳头水肿、怀疑后颅窝占位性病变时，应慎重操作。

【操作方法】患者侧卧位，屈颈抱膝，取腰4~5椎间隙或腰5~骶1椎间隙为穿刺点（沿双侧髂嵴最高点之间的连线与脊椎中线相交处为腰4棘突，其下为腰4~5椎间隙），常规消毒，术者带无菌手套，用3%碘酒消毒，75%酒精脱碘，用2%普鲁卡因在穿刺点做皮内、皮下麻醉。

术者用左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针自穿刺点缓慢刺入，刺入韧带时可感受到一定阻力，之后有落空感时提示已刺入蛛网膜下腔，可抽出针芯让脑脊液流出。

如没有脑脊液流出可转动穿刺针或将穿刺针退出少许，直到脑脊液流出为止。

测定初压，留取脑脊液送检，测定终压，插入针芯，拔出穿刺针，局部敷无菌纱布固定，嘱去枕平卧6小时。

【临床意义】1、压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、感染、急性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高，以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。

2、压力低主要见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、脑脊液漏等。

【并发症】最常见为腰穿后低颅压头痛，可持续2~8天，头痛以额、枕部为著，可伴有颈部和后背痛，咳嗽、打喷嚏或站立时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣。

平卧位可使头痛减轻，应大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。

二、脑脊液动力学检查【常规压力测定】侧卧位的正常压力为80～180mmH20,>200mmH20提示颅内压增高。

经中颅窝迷路段面神经减压术技术操作规范【适应证】1头部外伤、颞骨骨折，立即或数日内出现完全性周围面瘫，经1个月保守治疗无改善，病人情况可以经受手术且无禁忌证者。

2. Bell麻痹呈为完全性面瘫，损伤部位在膝状神经节以上者，经保守治疗2~3周无效。

3. Hunt综合征功能损害Ⅳ级以上，经1个月治疗无改善或立即出现全瘫并面部疼痛者，可尽早手术。

4颞骨岩部有骨质破坏，疑有岩部胆脂瘤或面神经肿瘤所致面神经不同程度损伤者。

【禁忌证】1耳颞部有化脓性感染或伴发颅内损伤者，应在适当治疗后才酌情择期手术。

2面瘫日久，表情肌已萎缩、纤维变者，效果欠佳，宜慎重选择。

3有其他外科手术禁忌证者。

【操作方法及程序】1麻醉局部麻醉或全身麻醉，但以全身麻醉为好。

2体位仰卧侧头位或健侧卧位，患侧头部向上。

3切口常规消毒铺巾后，在耳屏前1cm上方做向颞鳞部的垂直或“∫”形皮肤切口，避开或结扎颞浅动脉，切开并分离颞肌，显露颞鳞部骨面，以自动掀开器牵引固定。

4开骨窗做长方形骨窗，底线平颞线，以外耳道口为中点，前后长3~4cm，上下长25~3cm。

用骨蜡封闭创缘的骨髓腔。

5分离中颅窝颞岩部的硬脑膜由骨窗下边缘开始，沿颞骨岩部表面，由外向中线平行推进，依次显露岩骨表面解剖标志：鼓室与鼓窦开盖，弓状隆起，面神经管裂，大、小岩浅神经，前方接近硬脑膜中动脉的棘孔，后方至岩上窦一线，不要突破。

6面神经减压①按岩大浅神经与面神经管裂孔定位膝状神经节位置；②用大密纹钻或金刚钻磨削其表面岩骨质，一般在＜1mm时即可显露膝状神经节；③顺其膝状部向后内侧（即向内听道）磨削，即可渐次显示显露面神经迷路段直至内听道底，可将最窄狭处的骨质磨除，尽可能不损伤该处的硬脑膜，以免脑脊液溢出；④沿膝状神经节向外后方，在匙突内侧面，可开放面神经水平部的上、外侧骨管；⑤用锋利的镰状刀（角膜刀或保险刀片）沿神经走行方向剖开鞘膜，即可实现“面神经减压”，此时可直接观察到神经的完整性及损毁程度，决定是否要作进一步处理（理顺复位/短路吻合/移植）；⑥取颞区筋膜片覆被显露的面神经各部，将硬脑膜复位，必要时可缝合固定数针；⑦将颞鳞骨板放回，在骨面放引流片，分层缝合颞骨衣、颞肌、筋膜与皮肤，并加压包扎。

颅中窝-乳突联合径路行面神经全程减压术一例的护理雷英;李艮平;张民【摘要】@@ 颞骨骨折引起的面神经损伤,涉及面神经多个部位并不罕见,如同时累及膝状神经节平面以上和鼓室段、垂直段者则常需要行颅中窝-乳突联合径路面神经减压术.我科于2009年8月13日收治1例外伤性面瘫患者,进行颅中窝-乳突联合径路面神经全程减压术治疗,现将护理体会报告如下.【期刊名称】《解放军护理杂志》【年(卷),期】2010(027)015【总页数】2页(P1171-1172)【关键词】颅中窝-乳突联合径路;面神经全程减压术;颞骨骨折;护理【作者】雷英;李艮平;张民【作者单位】400042,重庆,第三军医大学大坪医院耳鼻咽喉-头颈外科;400042,重庆,第三军医大学大坪医院耳鼻咽喉-头颈外科;400042,重庆,第三军医大学大坪医院耳鼻咽喉-头颈外科【正文语种】中文【中图分类】R473.76颞骨骨折引起的面神经损伤，涉及面神经多个部位并不罕见，如同时累及膝状神经节平面以上和鼓室段、垂直段者则常需要行颅中窝－乳突联合径路面神经减压术。

我科于2009年8月13日收治1例外伤性面瘫患者，进行颅中窝－乳突联合径路面神经全程减压术治疗，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍患者男，58岁，2009年8月9日因摔伤致右眼闭合不全、右侧额纹消失、口角向左偏，伴右肩背部疼痛及右耳出血不止、头昏头痛。

院外急诊行右侧外耳道填塞，外耳道出血停止；并于2009年9月13日在全麻下行右肩胛骨骨折切开复位内固定术。

上述治疗期间，患者持续存在右眼闭合不全、口角偏斜，于8月20日收入我科治疗。

入院查体：神志清楚，自动体位，伴头晕、头痛。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，眼球活动正常，右眼闭合不全，睑裂宽3mm，右侧额纹消失，口角向左偏，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

鼓腮漏气，伴眩晕、右耳听力下降，纯音测听右耳传导性耳聋，平均听力约40dB；ABR提示：左耳反应阈35dB，右耳反应阈为75dB。

经乳突面神经减压术技术操作规范【适应证】1各种原因所致的完全性或Ⅳ级以上面神经功能损害，经系统保守治疗无改善者。

2发病后立即出现面神经功能完全丧失（神经电图显示损失>90%，神经电位超健侧＞7mv），经短期观察无改善，病人全身状况许可者。

3确诊为中耳胆脂瘤，面神经肿瘤等肿物损伤所致面瘫者。

4因Bell麻痹，Hunt综合征，乳突术后遗留的面肌痉挛病例，有强烈要求者，可行探查减压及疏理术。

【禁忌证】同“经中颅窝迷路段减压术”。

【操作方法及程序】1麻醉、体位同“经中颅窝迷路段减压术”。

2切口沿耳后沟后方约1cm做弧形切口，至深筋膜表面或骨面。

前者，耳后皮肤与骨衣两层分离，后者做一层分离，显露乳突皮质，前至耳道后壁边缘。

此时，注意保护颞线以上的颞肌组织，可减少出血。

3开放乳突气房经筛状区入路，向内及深面切除乳突皮质，显露乳突气房，找到鼓窦。

以鼓窦为标志，上及天盖，前上至上鼓室鼓窦入口，显露砧骨窝和水平半规管骨隆起，前下磨薄耳道骨壁，向下开放乳突尖气房，露出二腹肌嵴，作为标定面神经垂直段行径的标志。

此术并不要求实现乳突轮廓化，健康的气房黏膜应保留。

4开放面神经管垂直段以半规管隆起前下方与二腹肌嵴前方连线，用密纹或金钢钻依层次切除骨质，即可逐渐显露出面神经管，上起锥部下至茎乳孔，切除其管壁的2/5~1/2，面神经即可充分暴露。

5开放面神经骨水平段要将上鼓室充分开放，上及天盖，显露砧骨体及锤骨头，同时开放面神经隐窝，必要时可切除鼓窦口的后巩柱，暂时移除砧骨，即可充分显露面神经的水平段，将骨管表面骨质掀除（或磨除）由锥部至匙突内侧，即可露出面神经的水平部，直至膝状神经节的“腘窝部”。

6开放面神经管迷路段在显露水平段及膝状神经节后，即可顺神经走行，转向内后方磨除岩部骨质，渐次接近内听道底的面神经管开口。

此时要特别意见避免前庭池与半规管损伤。

7切开面神经鞘膜及局部修复方法如“经中颅窝迷路段减压术”中的5、6、7项。