2型糖尿病胰岛素治疗焦点.ppt72页PPT

2020/12/27
11
吡格列酮
• 胰岛素增敏剂，通常15~30mg ，1次/d，最大剂 量45mg，1次/d。
• 膀胱癌或有膀胱癌病史的患者应避免使用。 • 单独使用不引发低血糖，但可增加体重及水肿，
与胰岛素联用时更明显，也可增加骨折和心力衰 竭风险。 • 我国和美国禁止用于缺血性心脏病和心衰患者。
欣）、米格列醇（奥恬苹）。 • 二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）：西格列汀、维格列汀、
沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、吉格列汀、特利列汀。 • 钠糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）:达格列净、恩格列净、卡格
列净。
2020/12/27
6
双胍类
• 主要品种：苯乙双胍、二甲双胍、丁二胍，代表 药物二甲双胍。
2型糖尿病的药物治疗
郑友祥 阜宁县中医院
2020/12/27
1
糖尿病药物治疗的原则
• 制定个性化的血糖和HbAlc控制目标 • 首选二甲双胍 • 联合治疗 • 避免低血糖 • 医患都要充分了解降糖药的副作用
2020/12/27
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 降血糖的前提是机体保存相当数量（30%以上） 有功能的胰岛β细胞。
2020/12/27
14Βιβλιοθήκη 磺酰脲类胰岛素促泌剂• 格列齐特：初始剂量40~80mg可加至 80~240mg，1日量分2~3次服用，
• 格列齐特缓释片30~120 mg，1次/d • 格列本脲，2.5~15mg，分1~2次/d • 格列吡嗪，2.5~30mg，分1~2次/d • 格列吡嗪控释片，5~20mg，1次/d • 格列喹酮，30~180mg，分1~2次/d • 格列美脲，1~8mg，1次/d

以上两种药物之间 的联合
2型糖尿病的治疗程序（续）
口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ α-糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 胰岛素补充治疗 口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合 血糖控制不满意 胰岛素替代治疗 多次胰岛素*** 磺脲类或格列奈类+ α-糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*
Breakfast
Lunch
Dinner
50
25
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Time
胰岛素替代治疗的注意点（1）
•替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 •多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素联合 • • • •
给药 基础胰岛素设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14 －16小时。 NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖
普通短效胰岛素治疗的不足
继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)
睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病 住院期间24小时血糖情况
胰岛素治疗前
400 300 200 100
血糖的曲线下面 积降低50%
替代治疗方案（2）
三次注射 早餐前 R 接近生理状态 注意点： NPH晚餐前Ⓗ 午餐前 R 量大时 量小时 晚餐前 R + NPH 12Am-3Am低血糖 FBG控制不好

N (%) 82 (50.9%)
N (%) 72 (45.0%)
男性
88 (55.0%)
均值 (SD)
79 (49.1%)
均值 (SD) 55.3 (8.79)
年龄（岁）
54.4 (9.13)
体重指数（kg/m2）
病程（年） 基线HbA1c （%）
急 性 胰 岛 素 反 应
治疗前
治疗后
一年后
Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 1753–60
小结
对新诊断2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗， 可以 恢复并维持胰岛β细胞的功能 患者达到长期血糖缓解 与口服降糖药治疗相比，早期胰岛素强化 治疗可以显出明显优势
Rury R Holman et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med2008;359:1-13
ACCORD、ADVANCE与VADT研究目的及设计
研究目的

三者均为观察接近正常的血糖控制是否能够降低心血 管事件的风险

循证医学是指认真、明确和明智地应用 现有的最好证据，同时结合医生的个人 专业技能和临床经验，考虑患者的愿望， 对患者作出医疗决策
糖尿病领域大型循证医学研究
1型糖尿病
1、DPT-1研究 2、DCCT-EDIC研究 1、DPP研究 2、大庆研究 3、Finnish DPS研究 4、Stop-NNDIM研究 5、UKPDS研究 6、Kumamoto研究 7、ADOPT研究
2007中国2型糖尿病防治指南指出
主要内容

2型糖尿病药物联合治疗
原发性失效： 严格控制饮食，药量已达最大， 联合疗法提出的基础 单一治疗糖尿病药物的继发性失效率： 持续2周,但血糖仍未达良好控制 或未能降低30%以上

磺脲类(SU)
每年约10 %

二甲双胍(MET)
每年约10 %
继发性失效： 定义：在最初成功控制血糖后药 物失去疗效；
注意：失效并非无效

发展至胰岛素分泌出现衰竭 胰岛素抵抗难以克服

伴随慢性并发症的逐渐进展
口服降糖药物
1。磺酰脲类(SU)
作用机制：
刺激胰岛素释放，不刺激合成 增强β细胞对刺激物的敏感性 外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄 取，降低血糖
磺酰脲类(SU)
Î Ô ¸ à Ç Ò Ì ì É ú
+ K ¨µ Í À × ± ¹ Õ
胰 岛 素
胰
岛
素
几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段
直接降低血糖
通过降低高血糖而改善β细胞功能和胰岛素抵抗
抗炎症和抗动脉粥样硬化
不刺激内源性胰岛素释放
胰岛素
应用指征
1型糖尿病
2型糖尿病
糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 其他因素引起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等
胰岛素在2型糖尿病中的应用指征
糖尿病的自然病程
IGT 显性糖尿病 胰岛素抵抗 肝糖生成
内源性胰岛素
餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素
微血管
4 —7 年 “诊断糖尿病”
Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000
2型糖尿病病程演变
波动性进展

胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重

19
.
19
20
.
磺脲类—不良反应
21
.
21
磺脲类药物的选择
1. 有轻度肾功能不全的糖尿病患者，宜选用主要经胆道排泄的药物—格列 喹酮 2. 老年人宜选用作用温和的降糖药如糖适平、达美康 3. 依从性差的患者，建议选用每天服用一次的磺脲类
4. 对一般磺脲类药物失效的糖尿病患者，可换用最新第三代磺脲类的格列
6
.
6
口服降糖药的分类
• 磺脲类
促胰岛素分泌剂
• 格列奈类 • DPP-4抑制剂
• 双胍类
非促胰岛素分泌剂
• 噻唑烷二酮类 • α -糖苷酶抑制剂
7
.
7
口服降糖药体内主要的作用靶点
DPP-4抑制剂 肠促胰岛素 GLP-1 胰腺 肌肉，肝脏
胰岛素分泌 葡萄糖摄取 胰高糖素 葡萄糖生成
磺脲类
二甲双胍 肝脏
二甲双胍不增加体重，是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物 二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（1型或2型）患者的胰岛素用量 防止IGT发展为糖尿病 二甲双胍不适用于线粒体糖尿病

中国2型糖尿病防治指南.中华医学会.2013. 11
11
.
11
胰岛素增敏剂-- 双胍类
常用药物
①降低糖尿病患者空腹和餐后血糖，但对正常人的 空腹血糖无影响 ②适于肥胖者、无明显肝肾功能损害、无急性并发 症患者
GLP-1受体
胰岛素颗粒
胰岛β细胞
18 Gromada J, et al. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442. .

运动治疗：规律性的运动有益于血糖的控制，可降低心血管疾病发生的相关危 险因素。并利于体重的控制。同时对高危人群，规律性的运动可预防2型糖尿 病的发生。对于那些没有慢性并发症且血糖控制良好的糖尿病患者，各种程度 的运动均可进行。需知运动可增加低血糖发生的危险性，尤其是采用胰岛素治 疗的患者，经长时间、剧烈的运动后，更易发生低血糖。应当注意，运动治疗 可增加糖尿病足部损伤的危险性，另外，运动治疗前要排除患者排除患者有无 缺血性心脏病的可能
相互作用
与抗凝药并用，需调整抗凝药的剂量。 琼脂类可减少本品的吸收，服用甲氰咪胍能减少本品的肾脏排出，应
注意。有恶心、呕吐、厌食、腹泻等胃肠道反应。肝、肾功能不全者、 糖尿病昏迷、急性发热者等忌用。大剂量时可阻断三羧酸循环，导 致丙酮酸在细胞内堆积，丙酮酸又部分转化为乳酸，可造成乳酸性 酸中毒。由于糖利用不足，机体动用脂肪，故出现酮尿，肝、肾功能 障碍者更易发生。低氧血症、孕妇（通过胎盘影响胎儿发育）、糖尿 病酮症酸中毒、充血性心衰病人忌用。
脂肪细胞在进食后将脂酸以合成甘油三酯的形式储存，在进食时将 甘油三酯水解。
进食高热量，脂肪细胞体积增大，早起只是在细胞内关于合成甘油 三酯的酶表达增加，血脂酸浓度基本不变，对胰岛素敏感程度不变， 表现为超重，当继续保持高热量饮食，脂肪因子分泌发生变化，单核 细胞化学吸引蛋白（MCP-1），使单核细胞数目增多，呈现炎症早期状 态，单核细胞跟米促炎症因子，造成慢性炎症状态。使骨骼肌肝脏胰 岛素出现抵抗，胰岛素分泌功能缺陷。
注意事项
（1）既往有乳酸酸中毒史者及老年患者慎用，由于本品累积可能发 生乳酸酸中毒，一旦发生，会导致生命危险，因此应监测肾功能和 给予最低有效量，降低乳酸酸中毒的发生风险。
（2）发热、昏迷、感染等应激状态，外科手术和使用含碘造影剂做 检查时，应暂时停止服用本品，因可能导致急性肾功能恶化。

胰岛素强化治疗
A1c>9.0%
A1c 8.5%
血糖良好控制
强化降糖的疑虑
依从性 疗效的
不佳
争议
低血糖
体重增 加
胰岛素及其类似物的药代动力学
选用合适的胰岛素制剂
常规人胰岛素
起效时间（min） 达峰时间（h）
短效胰岛素
30-60
2-4
速效胰岛素类似物 15-30
NPH 长效类似物
LI Y, et al. Diabetes Care, 2004; 27(11): 2597–2602. 翁建平等.中国糖尿病杂志,2003; 11(1): 10-15. 祝方等. 中国糖尿病杂志,2003; 11(1): 5-9.
短程CSII对新诊断2型糖尿病患者的作用
—改善ß细胞功能和胰岛素抵抗,改善糖尿病的自然病程
胰岛素(pmol/L)
短程CSII对新诊断T2DM短期效果
——控制代谢，改善β细胞功能
CSII之前 CSII之后
t/分
李延兵 翁建平等.中山大学学报（医学科学版）,2004;25:359-363
短程CSII对新诊断T2DM短期效果
——诱导血糖长期缓解
（%） the Remission Rate after CSII
N Engl J Med,2008;359:1577-89
终点事件：对强化血糖控制的“记忆”
After median 8.5 years post-trial follow-up
主要终点
1997
2007
任何糖尿病相关终点
RRR: P:
12% 0.029
9% 0.040
微血管病变
RRR: P:
25% 0.0099

66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
2型糖尿病和胰岛素
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律பைடு நூலகம்社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
夜间低血糖
低血糖
来得时组
随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受 饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用 甘精胰岛素组或继续调整OAD组
严重低血糖
LAPTOP研究：一项24周，多国、多中心、开放、平行对照研究，纳入 371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，随机接受甘精胰岛素+格列美脲+ 二甲双胍或预混胰岛素一日两次，比较两组的疗效及安全性
Riddle MC, et al. ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No: 0409-PP
基础-追加方案的低血糖发生率显著低于预混胰岛素
低血糖事件发生率 (甘精起始组vs.预混)
基础-追加组 vs.PreMx-2
基础-餐时组 vs.PreMx-2
57%
54%
Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42 吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621 Hans U. Janka et al. Diabetes Care. 2005;28:254-9
OAD控制不佳加用来得时®，显著改善患者满意度
n=67
n=63
FPG
甘精胰岛素+OAD 预混胰岛素
9.5mmol/L 9.2mmol/L
n=67
n=63
1.9%
1.4%
3.2
mmol/L
2.2
mmol/L
7.45%
7.2mmol/L
6.94%
6.1mmol/L
与预混胰岛素相比，接受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59.3%，