哮喘病的中西医结合诊断和治疗标准（草案）
266002 青岛第五人民医院过敏免疫科李明华
哮喘病是一种以淋巴细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞反应为主的慢性气道变应性炎症疾病。
中医认为哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以呼吸急促、喉间哮鸣为特征。
西医认为引起哮喘的主因是与遗传有关的过敏性体质，诱因为过敏原、刺激性气体、冷空气、运动和药物等，中医则认为主因为伏痰（有寒痰与热痰之分），而诱因主要是外邪、饮食、情志、劳倦和气候变化等.
1 中西医结合诊断：
哮喘病中医辨证是中西医结合治疗的重要步骤，通常首先根据哮喘病的西医诊断标准明确诊断，包括对哮喘病的确诊、对急性期还是缓解期的确认、根据哮喘病严重程度给予分级以及查清过敏原(上述过程为辨病)，这个过程通常结合现代诊断技术如气道反应性测定、变应原激发试验、PEF测定和免疫学检测。
在辨病的基础上可进一步中医辨证，根据急性期和缓解期患者不同的证型特点辨别虚实寒热。
1.1 西医诊断要点：
1.2.1 反复发作地喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动、化学气体或某些刺激物有关。
1.2.2 发作时双肺可闻及散在或弥散性、以呼气期为主的哮鸣音。
1.2.3 上述症状可经治疗缓解或可自行缓解。
1.2.4 排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。
1.2.5 对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性:①吸入速效β2-激动剂后FEV1(或PEF)增加15%以上。
②PEF变异率(用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各一次)>20%。
③气道反应性增高或变应原支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。
1.2 严重程度分级
轻度间歇性哮喘：症状间歇出现，且为<1次/周的短期发作，夜间哮喘症状≤2次/月，在发作间期患者无症状，肺功能正常。
PEF或FEV1≥80%预计值，变异率<20%。
轻度持续性哮喘：发作时症状≥1次/周，但<1次/天，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状<2次/月。
肺功能检查示PEF或FEV1≥80%预计值，变异率20%-30% 。
中度持续性哮喘：表现为每日有症状，且症状的发作影响活动和睡眠，夜间症状>1次/周。
肺功能检查示PEF或FEV1>60%，<80%预计值，变异率>30%。
严重持续性哮喘：临床上表现为症状发作频繁，天天夜间发作而严重地影响睡眠，其体力活动和日常生活明显受限。
肺功能检查可见PEF或FEV1<60%预计值，变异率>30%。
1.3 辨证分型
1.3.1 辨证要点
急性期:
(1) 冷哮:初发咳嗽、呼吸紧迫感、喉痒、鼻痒或眼痒、喷嚏和鼻流清涕等,继则哮促加剧，喉中痰鸣，痰稀白，胸膈满闷如窒，面色苍白或青灰，背冷，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。
(2) 热哮：发热、头痛、有汗、气促胸闷、喉中哮鸣、痰色黄而胶粘浓稠、呛咳不利、烦燥不安、面赤口渴、大便秘结，舌质红，苔黄腻、脉滑数。
缓解期:
(1) 肺虚型：喷嚏、鼻流清涕，时咳，自汗，怕冷畏风，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
(2) 脾虚型：咳嗽短气，痰液清稀，面色苍白，自汗畏风，食少，纳呆，便溏，浮肿，舌淡，有齿痕，苔白，脉濡弱。
(3) 肾虚型：咳嗽短气，自汗畏风，动则气促，腰膝酸软，脑转耳鸣，盗汗，遗精，舌淡，尺脉弱。
2 中西医结合治疗
2.1 缓解期治疗
缓解期是发挥中医治疗哮喘优势的关键时期，是哮喘病中西医结合治疗的重点，将现代医学缓解期预防用药(主要指吸入糖皮质激素等)和中医的治本措施有机结合，可取得比单用西药或单用中药更好的疗效。
缓解期治疗主要目的是通过抗炎治疗、免疫治疗、中医中药和预防措施来控制或消除气道炎症，从而预防或减少哮喘急性发作，避免病情逐年加重，同时通过提高肺通气功能来增强患者的运动水平和生命质量。
西医治疗:
（1）轻度间歇性哮喘：可仅仅吸入速效β2-激动剂，根据症状必要时吸入，当吸入速效β2-激动剂需要每周两次或两次以上时，应加用抗炎药物。
（2）轻度持续性哮喘：低剂量吸入糖皮质激素如氟替卡松（商品名辅舒酮）在250微克左右、二丙酸倍氯米松（商品名必可酮等）和丁地去炎松在500微克左右等；或吸入色苷酸钠、尼多酸钠；或口服顺尔宁或安可来等抗白三烯药物；或口服西替利嗪、索非那丁抗变态反应药物；或口服低剂量茶碱缓释剂。
必要时吸入速效β2-激动剂，当病情仍然不能控制时可按中度持续性哮喘进行治疗。
（3）中度持续性哮喘：增加吸入糖皮质激素的剂量，氟替卡松每日应在500微克左右，二丙酸倍氯米松和丁地去炎松每日在750-1000微克，可配合口服抗白三烯药物和吸入速效β2-激动剂，当病情仍然不能有效控制时（根据 PEF值和吸入速效β2-激动剂的次数来判断），应按重度持续性哮喘治疗。
（4）重度持续性哮喘：应联合用药，可吸入舒利迭粉雾剂（氟替卡松和萨美特罗联合制剂），或继续增加吸入糖皮质激素的剂量，氟替卡松每日应在500-1000微克、二丙酸倍氯米松和丁地去炎松在1000-2000微克之间，同时配合定时吸入或口服长效β2-激动剂如萨美特罗或福莫特罗，也可服用缓释茶碱制剂，每日0.4-0.8g。
当病情仍然不能控制时，同时口服强地松，并根据病情决定口服剂量和疗程。
在以上治疗的同时,无论任何类型哮喘都可同时应用金纳康等银杏叶制剂、变应原疫苗（脱敏治疗）以及免疫调节剂等。
中医治疗:
（1）肺虚型：治宜补肺益气，一般用于哮喘病史不长，发作症状较轻，周期较短，平时抵抗力较差的患者，方以参芪汤或玉屏风散为代表。
（2）脾虚型：治宜健脾益气，用于哮喘病史较长，缓解期常伴有咳痰不适，并常伴面色萎黄、胃纳不佳、皮瘦肢软等症，方以六君子汤为代表。
（3）肾虚型：此类患者常合并慢性阻塞性肺病。
临床上应辨明肾阴虚或肾阳虚，肾阴虚宜滋阴补肾，方以都气丸或左归丸加减，也可用六味地黄丸。
肾阳虚宜补肾助阳，方以金匮肾气丸或右归丸为代表。
也可使用固本咳喘片、补肾防喘片等。
2.2 急性期治疗
治疗原则:
(1)由于吸入速效β2-激动剂见效快、疗效可靠，故急性期应发作应以西医为主、中医为辅的治疗方案。
(2)中-重度以上急性发作时宜在持续雾化吸入或每小时重复吸入速效β2-激动剂的同时,可配合吸入抗胆碱药物和使用全身糖皮质激素治疗(包括口服和静脉);
(3)若能找出致敏原因，应采取避免和预防措施；
(4)发作控制后继续抗炎治疗，包括吸入糖皮质激素（以氟替卡松为首选）；吸入或口服银杏苦内酯；吸入色甘酸钠；口服抗白三烯等抗变态反应药物等。
2.2.1 轻度发作的治疗
轻度喘息发作时应及时吸入沙丁胺醇气雾剂，如果有条件应雾化吸入沙丁胺醇等速效
β2-激动剂，在无吸入药物时也可服用速效β2-激动剂，或口服氨茶碱0.1-0.2g/次，每日三次。
在以上治疗的基础上也可配合中医中药治疗，热喘方以麻杏石甘汤或定喘汤为主，寒喘方以麻杏石甘汤或小青龙汤为主。
2.2.2 中度发作的治疗
吸入沙丁胺醇等速效β2-激动剂,发作1小时内可20分钟吸入1次，以后每1-2小时
吸入1次；也可口服β2-激动剂，如沙丁胺醇2-2.5mg，每日三次。
在病情控制后应及吸入糖皮质激素、色甘酸钠或银杏苦内酯。
在上述基础上加用中药可以减少西药的用量，其中辨证为热喘的中药方仍以麻杏石甘汤或定喘汤为主，但麻杏石甘汤中之麻黄剂量2g需增加至10g，二方中均可加入广地龙12g，以增强抗喘作用。
发作较重(FEV1或PEFR变化>30%)时可吸入舒利迭粉雾剂，或配合吸入长效β2-激动剂。
2.2.3 重度发作的治疗
联合持续雾化吸入速效β2-激动剂和抗胆碱能药物如异丙托品，同时应及时静脉应用糖皮
质激素，应本着早期、足量、快速的原则给药；也可静脉应用茶碱类药物或考虑皮下、肌肉或静脉给予β2-激动剂，必要时给予气管插管和机械通气。
在病情控制后改用口服强地松，每日40mg单次或分次口服，同时加用舒利迭气雾剂或口服缓释茶碱制剂，每日0.4-0.8g。
连续口服强地松一周后开始逐步减量直至停药。
在以上基础上可加用中药以减少西药的用量，辨证为热喘的仍以麻杏石甘汤或定喘汤为主，但应增加麻黄、黄芩等的用量，加入广地龙等药，以增强抗喘作用。
辨证为冷喘的中药方以射干麻黄汤或小青龙汤为主，可加入银杏、黄芩、广地龙等。
需要反复口服强地松或口服较大剂量的强地松而致阴虚火旺者，可加用生地、知母、甘草等中药，肾阴虚可加用熟地、鳖甲、黄精、龟板、枸杞子、女贞子等；肾阳虚可加用仙灵脾、补骨脂、菟丝子、杜仲、狗脊、附子、八戟天、肉苁蓉、紫河车、鹿角等药。
李明华教授给博士生答辩评审的照片（前排正中为李明华）。
