普外科主治医师考试基础知识讲义

普通外科学主治医师专业知识章节复习重点腹部损伤第一节概论腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类，开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤。

其中投射物有人口、出口者为贯穿伤，有入口无出口者为盲管伤。

闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。

腹部损伤的严峻程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等状况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。

临床表现：一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位痛苦，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下淤斑。

肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严峻时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。

胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器裂开的主要临床表现是充满性腹膜炎。

除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后消失的全身性感染的`表现外，最为突出的是腹膜刺激征。

诊断：关键是确定是否有内脏的损伤，1.腹部有无损伤2.有无内脏损伤3.何种脏器损伤4.哪个脏器损伤5.有无剖腹探查指证。

一、开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。

透伤诊断还应留意:①穿透伤的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴;②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排解内脏损伤的可能;③穿透伤的人、出口与伤道不肯定呈直线，④伤口大小与伤情严峻程度不肯定成正比。

二、闭合性损伤诊断：1.有无内脏损伤(1)具体了解受伤史(2)全身系统检查和腹部重点检查(3)必要的化验和帮助检查(4)剖腹探查术。

2.什么脏器受到损伤，先确定是哪一类脏器受损，然后考虑详细脏器。

①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤;③有隔面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾裂开的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胧、尿道损伤的可能。

3.是否有多发性损伤①腹内某一脏器有多处裂开;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外损伤累及腹内脏器。

小肠结肠疾病1.肠梗阻2.肠系膜血管疾病3.炎性肠病4.肠憩室病5.结肠癌6.肠息肉和肠息肉病7.小肠肿瘤8.肠扭转调整后的讲课顺序1.肠梗阻2.肠扭转3.肠系膜血管疾病4.结肠癌5.小肠肿瘤6.炎性肠病7.肠息肉和肠息肉病8.肠憩室病肠梗阻【大纲】（1）病因与分类（2）病理生理变化（3）临床表现和诊断（4）单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别（5）机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别（6）高位与低位肠梗阻的鉴别（7）治疗（一）病因与分类（5）机械性肠梗阻——（1）肠壁病变：最常见如肿瘤、炎性狭窄。

（2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、肠套叠。

肠套叠（3）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、异物。

（二）病理和病理生理变化1.肠管（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：梗阻部位以下：肠管空虚。

梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀。

梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁发生血运障碍，有血性渗出物。

梗阻部位：可发生绞窄、穿孔——急性腹膜炎。

（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。

（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。

2.全身（1）体液丢失：生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。

肠梗阻后：①不能进食、呕吐——胃肠道液体大量丢失；②低位梗阻——肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；③肠管过度膨胀，肠壁水肿——血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出。

④肠绞窄——丢失大量血液。

结果——血容量减少及酸碱平衡失调——缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。

重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收,引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。

（3）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。

（4）休克：早期：体液丢失——低血容量性休克；后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染,大量毒素被吸收,引起全身中毒反应——感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征——死亡。

普外科主治医师基础知识-32(总分：100分，做题时间：90分钟)一、(总题数：9，score:46分)患者，男性，60岁，嗜烟，平时经常轻微咳嗽，胃癌术后痰多而稀，但无力咳出。

术后1天逐渐出现烦躁不安，呼吸急促。

检查：体温37.8℃，脉搏每分钟95次，呼吸每分钟31次，血压正常，无发绀，心脏无特殊，右肺下部呈实音，呼吸音消失，血白细胞11×10 9 /L，中性粒细胞0.78。

【score:4分】(1).应首先考虑的诊断是【score:2分】【A】切口感染【B】肺不张(早期) 【此项为本题正确答案】【C】切口裂开【D】胸腔积液【E】肺不张(晚期)本题思路：[解析] 病人大手术后疼痛剧烈，不敢咳嗽，术后痰多不易咳出，容易导致肺不张。

且病人有呼吸急促，右肺下部呈实音，呼吸音消失，应该首先考虑到肺不张的可能。

(2).即时重要的治疗措施是【score:2分】【A】抗感染治疗【B】雾化吸入【C】胸腔穿刺放液【D】缝合裂开的切口【E】橡皮导管吸痰【此项为本题正确答案】本题思路：[解析] 因为肺不张是由于痰多阻塞引起，吸痰最重要。

患者，女性，52岁。

发现右乳外上象限肿块3个月，直径约2.5cm，同侧腋窝触及肿大淋巴结，全身情况尚可。

【score:4分】(1).为明诊肿块性质，最好的办法是【score:2分】【A】检查AFP【B】CT【C】穿刺活检【D】切除活检【此项为本题正确答案】【E】切取活检本题思路：[解析] 诊断肿瘤性质以细胞学检查最为可靠，但穿刺活检和切取活检肿瘤切除不完全，有使肿瘤转移及播散的可能。

(2).如病理结果为乳癌，较理想的治疗方案为【score:2分】【A】乳癌根治术加化疗【B】乳癌根治术加放疗【此项为本题正确答案】【C】乳癌根治术加中医中药治疗【D】乳癌根治术加基因疗法【E】乳癌根治术加内分泌治疗本题思路：[解析] 因为已经有淋巴结转移，乳癌根治术也有切除不干净的可能，乳癌对放疗较敏感，根治术后加放疗比较合适。

脊柱及骨盆骨折【大纲】一、脊柱骨折（一）病因与分类以胸腰段多见。

重要的是合并症——脊髓或马尾损伤，能严重致残甚至危及生命。

暴力——主要原因。

1.胸腰段脊柱骨折分类（1）单纯性楔形压缩性（2）稳定性爆破型（3）不稳定性爆破型（4）Chance骨折——椎体水平撕裂（5）屈曲－牵拉型损伤（6）脊柱骨折－脱位（移动性损伤）（1）单纯性楔型压缩性骨折（2）稳定性爆破型骨折（3）不稳定性爆破型骨折（4）Chance骨折（5）屈曲-牵拉型损伤（6）骨折-脱位胸腰段脊柱骨折的分类【关节突交锁】见于第6型，当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡，形成。

2.颈椎骨折的分类（总体分为3类：屈曲——垂直——过伸）Jefferson骨折【Jefferson骨折】X线——很难发现骨折线；CT——可清晰显示；MRI——脊髓受损情况。

枢椎椎弓骨折（缢死者骨折）颈椎过度仰伸，在枢椎后半部形成强大剪切力量，使枢椎的椎弓发生垂直状骨折关于脊柱骨折的稳定性稳定——椎体压缩不超过原高度1／3的单纯压缩骨折、和L4～5以上的单纯附件骨折。

不稳定——椎体压缩1／3以上的单纯压缩骨折、粉碎压缩型骨折、骨折脱位、C1前脱位或半脱位，以及L4～5的椎板、关节突骨折。

（二）急救处理——急救搬运方法——至关重要！常用木板或门板。

1.胸腰椎损伤：（1）平托法：三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上。

（2）滚动法：两至三人使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架或木板上。

【再次强调】禁用：搂抱或一人抬头、一人抬足的方法。

会增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。

2.颈椎损伤：专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同移动。

脊髓损伤（一）临床表现脊髓损伤（小结，TANG）弛缓性瘫痪——运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。

痉挛性瘫痪——肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。

【3个综合征】1.脊髓半切综合征——Brown-Sequard征。

外科休克大纲要求一、休克的定义、分类、病理生理、临表、诊治二、低血容量性休克：失血性休克、损伤性休克三、感染性休克休克概论1.定义休克是一个由多种病因引起、最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合症。

组织灌注不足------ 休克--------- 多器官功能障碍综合症2.分类①低血容量性休克：失血性休克、创伤性休克②分布性休克：感染性休克，细菌内毒素一炎性介质一一微循环障碍神经性休克：交感神经抑制一一血管扩张，如麻醉③心源性休克：泵衰竭，如心梗、心衰④梗阻性休克：大量心包积液、左房粘液瘤、夹层动脉瘤、肺栓塞等3.病理生理血容量减少：出血、血浆渗出或其他体液的额外丢失，静脉回流减少，心排降低，组织灌注不足。

心功能障碍：如心肌梗死、心衰等，心排血量减少。

血液分布失常：如感染、过敏反应、神经因素等，使血管功能失常，血液大量滞留于周围血管床，甚至有血浆成分渗出，静脉回心血量减少。

微循环障碍3.病理生理------ 微循环障碍①微循环收缩期（休克代偿期）：减压反射（血管中枢）-------- 儿茶酚胺、肾素血管紧张素释放循环血量重分布，保证心脑灌注毛细血管前括约肌收缩、动静脉短路开放微循环只出不进，组织低灌注纠正休克最佳时机②微循环扩张期（休克抑制期）：代谢产物堆积、舒血管物质释放-------- 前括约肌舒张后括约肌仍收缩只进不出------- 内压增高-------- 血浆外渗容量更不足-------- 心排降------- 重要脏器低灌注血压降、意识差、发绢、酸中毒③微循环衰竭期（休克失偿期）：不可逆性阶段微循环SJ凝状态------ D IC零灌注------- 细胞坏死------- 组织器官功能障碍4.代谢改变①代谢性酸中毒：无氧酵解-------- 乳酸，严重酸中毒时(PHV7.2)机体对儿茶酚胺反应低下，心率慢、血管扩、血压低，氧解离曲线右移②能量代谢紊乱应激状态，交-肾轴及下-垂-肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增高，糖异生、蛋白分解，升血糖；功能蛋白分解--------- 功能障碍脂肪分解增加能量产生不足③炎性介质释放、细胞损伤离子泵障碍------ 离子体液分布异常、细胞肿胀、死亡细胞膜、线粒体、溶酶体破坏炎性介质、毒性因子释放细胞受损、组织器官功能障碍5.内脏器官的继发损害继发的脏器损害是患者死亡的重要原因可在休克纠正后出现严重程度与休克原因及持续时间相关心、肺、肾功能衰竭是重要死因①肺肺毛细血管内皮受损一一通透性增加一一肺水肿肺泡上皮受损一一表面活性物质减少一一肺不张一一肺泡内透明膜形成一一影响气体交换急性呼吸窘迫综合症(ARDS)：常见于休克期内或稳定后2~3天内②肾脏低血压+儿茶酚胺一一肾血流减少肾血流重新分布一一皮质缺血坏死急性肾功能衰竭③心脏代偿期无明显缺血抑制期缺血--- 心肌受损、心肌坏死低氧、酸中毒、高钾和心肌抑制因子心功能障碍④脑儿茶酚胺受体少，血供主要受血压影响脑细胞肿胀、脑水肿、颅压高意识障碍、脑疝、昏迷⑤肝脏内脏血管痉挛一一缺血、微循环血栓一一肝细胞坏死胃肠道有害物质一一Kupffer细胞激活一一炎性介质释放解揖剂代谢功能障碍一一加重代谢紊乱及酸中毒⑥胃肠道内脏血管痉挛一一严重缺血、缺氧一一细胞受损、坏死黄喋吟氧化酶一一再灌注损伤一一应激性溃疡肠粘膜屏障功能障碍一一细菌、毒素移位一一感染6.临床表现①休克代偿期(休克前期)机体对有效循环血量进行代偿中枢神经系统、交仔轴兴奋精神紧张、兴奋、烦躁、皮肤苍白、四肢厥冷、呼吸心率快、脉压小、尿少及时处理可纠正休克②休克抑制期(休克期)神志淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷发绢、脉搏细速、血压进行性下降、少尿重者无脉、血压测不出、无尿DIC：皮肤黏膜瘀斑、消化道出血ARDS：呼吸困难，普通吸氧无改善7.诊断早期发现是关键病因：大量失血、重度感染、严重创伤、过敏、心脏疾患临表：兴奋躁动、心率快、脉压小、少尿者，应疑有休克抑制期：淡漠、苍白、呼吸浅快、收缩压V90mπιHg,少尿8.一般监测①精神状态：反映脑组织的灌流情况。

2021 年外科主治医师考试纲领 - 根基知识①—根基知识；②—有关专业知识；③—专业知识单元详目要科目要求一、外①娴熟掌1. 概括〔1〕体液的量、散布及构成科病握〔2〕体液的代谢人的〔3〕体液均衡的调理〔4〕水电均衡失调的防治原那么体液失调2. 水和钠的〔1〕等渗性缺水的常有原由、①娴熟掌代谢杂乱临床表现和治疗握〔2〕低渗性缺水的常有原由、临床表现和治疗〔3〕高渗性缺水的常有原由、临床表现和治疗〔4〕水过多临床表现和治疗3. 钾的异样〔1〕低钾血症的病因、临床表①娴熟掌现和治疗握〔2〕高钾血症的病因、临床表现和治疗4. 其余类型〔1〕体内钙的异样①娴熟掌的体液代谢握〔2〕体内镁的异样〔3〕体内磷的异样失调5. 酸碱均衡紊〔1〕体液酸碱均衡的保持①娴熟掌乱握〔2〕血气剖析指标〔3〕代谢性酸中毒的临床表现、诊断及治疗〔4〕代谢性碱中毒的临床表现、诊断及治疗〔5〕呼吸性酸中毒的临床表现、诊断及治疗〔6〕呼吸性碱中毒的临床表现、诊断及治疗6. 水电解质①娴熟掌〔1〕外科病人生理需要量代谢和酸碱握〔2〕均衡失调时的纠正方法均衡失调的防治原那么〔1〕输血的适应证二、外①娴熟掌科输握〔2〕输血反应、并发症及其防血治〔3〕成分输血〔4〕自己输血三、外①娴熟掌1. 概论〔1〕休克的定义科休握〔2〕休克的分类克〔3〕休克的病理生理〔4〕休克的临床表现〔5〕休克的诊断与监测〔6〕休克的治疗原那么2. 低血容量〔1〕失血性休克的临床表现和①娴熟掌性休克治疗方法握〔2〕损害性休克的临床表现和治疗方法3. 感染性休克〔1〕临床表现①娴熟掌〔2〕治疗方法握四、麻1. 概括①娴熟掌醉 2. 麻醉前准〔1〕病情评估①娴熟掌备和用药握〔2〕术前准备〔3〕术前用药3. 浑身麻醉〔1〕浑身麻醉①娴熟掌〔2〕气管内插管①娴熟掌4. 局部麻醉〔1〕局部麻醉药〔2〕局麻药的不良反应握〔3〕局部麻醉方法5. 椎管内麻醉〔1〕椎管内麻醉对机体的影响①娴熟掌〔2〕蛛网膜下腔阻滞握〔3〕硬膜外腔阻滞〔4〕骶管阻滞1. 概括〔1〕观点五、多①娴熟掌器官握〔2〕病因和发病体制功能〔3〕诊断标准障碍〔4〕预防与治疗原那么2. 急性肾功〔1〕病因①娴熟掌综合能衰竭握征〔2〕临床表现〔3〕治疗原那么3. 急性呼吸〔1〕病因①娴熟掌窘况综合征握〔2〕临床表现〔3〕治疗原那么4. 应激性溃疡〔1〕病因①娴熟掌〔2〕临床表现握〔3〕治疗原那么5. 急性肝衰竭〔1〕病因①娴熟掌〔2〕临床表现握〔3〕治疗原那么六、1. 手术前准备〔1〕一般准备①娴熟掌围手握〔2〕特别准备术期2. 手术后办理〔1〕体位、术后活动①娴熟掌办理〔2〕饮食及补液握〔3〕创口与引流物的办理〔4〕术后不适的办理3. 术后并发症常有并发症及办理原那么①娴熟掌七、外1. 禁食时机握①娴熟掌科病体代谢的改握人的变营养2. 创伤或感支持①娴熟掌染机遇体代握谢的改变3. 病人营养①娴熟掌情况的判断握4. 外科病人〔1〕胃肠道营养①娴熟掌的营养增补握〔2〕全胃肠外营养5. 全胃肠外①娴熟掌营养并发症握八、外①娴熟掌1. 概论〔1〕观点与分类科感握〔2〕致病菌染〔3〕临床表现和诊断〔4〕治疗原那么和预防2. 皮肤和软组〔1〕病因①娴熟掌〔2〕临床表现织化脓性感染握〔3〕治疗3. 手部急性〔1〕种类①娴熟掌〔2〕临床表现和诊断化脓性感染握〔3〕治疗原那么4. 浑身性感染〔1〕种类①娴熟掌〔2〕临床表现和诊断握〔3〕治疗原那么5. 特别性感染〔1〕破伤风的临床表现、诊断①娴熟掌和防治握〔2〕气性坏疽的临床表现、诊断和防治〔3〕真菌感染〔4〕艾滋病与外科6. 抗菌药的①娴熟掌外科应用原握那么九、创①娴熟掌1. 概论〔1〕创伤的分类伤与握〔2〕创伤的病理战伤〔3〕创伤的修复〔4〕创伤的诊断〔5〕创伤的治疗2. 战伤的紧①娴熟掌抢救治原那么握3. 火器伤〔1〕创伤弹道的损害特色①娴熟掌〔2〕办理原那么握十、肿1. 概论〔1〕观点与分类①娴熟掌瘤握〔2〕病因2. 癌变体制〔1〕化学致癌①娴熟掌〔2〕病毒致癌握3. 肿瘤的临〔1〕良性肿瘤①娴熟掌床病理握〔2〕恶性肿瘤〔3〕肿瘤转移方式〔4〕良恶性肿瘤临床表现特色4. 肿瘤的诊断〔1〕病史与体检①娴熟掌〔2〕肿瘤标志物、影像学、内握镜检查〔3〕恶性肿瘤的分期5. 肿瘤的治疗〔1〕治疗原那么①娴熟掌〔2〕手术、化学、放射、生物、握免疫及中医中药治疗6. 肿瘤的预防〔1〕流行病学①娴熟掌〔2〕预防对策握1. 概论①娴熟掌十一、复苏2. 呼吸功能〔1〕呼吸功能监测①娴熟掌及重监测和呼吸握〔2〕氧治疗症监治疗〔3〕机械通气的临床应用3. 血流动力〔1〕血流动力学监测测①娴熟掌〔2〕临床应用学监测握4. 心、肺、脑〔1〕早期复苏①娴熟掌复苏握〔2〕后期复苏〔3〕复苏后治疗十二、1. 概括①娴熟掌器官握2. 供者的选择〔1〕免疫学选择①娴熟掌移植〔2〕非免疫学选择握3. 器官的低①娴熟掌温灌输和保握存4. 排挤反应〔1〕超急性排挤反应①熟练掌〔2〕加快性排挤反应握〔3〕急性排挤反应〔4〕慢性排挤反应5. 免疫克制药常用药物及体制①娴熟掌6. 常有器官移〔1〕肾移植①娴熟掌植握〔2〕肝移植十三、①娴熟掌1. 色素痣常见握2. 血管瘤体表3. 皮肤囊肿肿物4. 纤维瘤、神经纤维瘤和神经纤维瘤病5. 脂肪瘤6. 淋巴管瘤7. 恶性黑色素瘤8. 皮肤癌十四、①娴熟掌1. 选择性血现代管造影握外科2. 介入治疗诊疗3. 经内窥镜技术诊断技术4. 超声诊断和介入超声学5. 核素诊断6. 电子计算机 X 线断层〔CT〕医疗机构从业人员行为标准与医学伦理学单元细目要点要求一、医疗机构从业人员行为标准1. 医疗机构从业人员基本行为标准掌握2. 医师行为标准掌握熟习二、医学伦理道德 1. 医患关系2. 医疗行为中的伦理熟习道德3. 医学伦理道德的评熟习价和监察。

外科总论及基本部分（一）外科病人的体液及酸碱平衡概述内容体液的代谢、分布、调节熟练掌握水钠紊乱各型缺水的表现和防治重点掌握钾的异常高钾、低钾重点掌握其他类型钙，磷，镁掌握酸碱平衡紊乱平衡的维持；四种酸碱失衡重点掌握防治原则生理需要量；纠正方法重点掌握外科输血适应症；并发症及防治重点掌握成分输血；自身输血重点掌握外科病人的水、电解质代谢和酸碱平衡第一节概述一、体液的基本情况1、体液是指身体内的液体，包括细胞内液和细胞外液；其中肌肉组织含水量较多（75％－80%），脂肪组织含水较少（10％－30％）；成年男性体液占体重60％，成年女性占50%；新生儿因脂肪较少约占80%。

2、细胞内液：男性占体重40％，女性35％；细胞外液：占体重20％，血浆占5％，组织间液占15％；组织间液：细胞外液中非血管内液体存留。

包括：1）、功能性组织间液：与细胞内液和血管内液有交换，参与维持水电解质平衡；2）、非功能性组织间液：与细胞内液和血管内液无交换或交换很少，如脑脊液、关节液、消化液，占体重约1％；对维持水、电解质平衡作用很小。

3、电解质：细胞外液最主要的阳离子是Na+，主要阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。

细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO4-和蛋白质。

4、渗透压：细胞内液＝细胞外液＝290－310mmol/L二、体液平衡及渗透压的调节1、成人每日摄入水量：2000－2500ml，直接摄入1700－2200ml，体内氧化200－400ml;2、水的排出：2000—2500ml。

肾：1000－1500ml/d非显性失水：①皮肤蒸发：500ml/d（随外界温度变化，温度每升高1℃，水分丧失增加100ml/d；）②肺呼出：400ml/d肠排出：消化液约8000/d，约98%回吸收，派出约100ml3、钠代谢：是维持细胞外液渗透压的主要成分。

排除主要靠肾脏，少量经过汗排出。

体钠总量3700mmol；日需要量：4.5g（生理盐水500ml）血清钠135－145mmol/L4、体液平衡的调节：两个调节系统，共同作用于肾，维持内环境稳定（1）下丘脑－垂体后叶（神经垂体）－抗利尿激素系统（维持正常渗透压）（2）肾素－醛固酮－血管紧张素系统（血容量的恢复和维持）三、防治原则：补充每日需要量；纠正病因，需要量＋丧失量第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水概念：又称急性缺水或混合性缺水，水钠等比例丧失，血清Na+正常，细胞外液渗透压正常，外科病人最易发生；1、病因（1）消化液急性丧失：如肠外漏、大量呕吐。

围手术期处理大纲要求一、术前准备1.一般准备2.特殊准备二、术后处理1.卧位、术后活动2.饮食、输液3.切口与引流：切口分类选择及处理，引流观察及处理，拆线与切口愈合判断4.术后不适的处理三、术后主要并发症1.临床表现（表现为什么样，得认识）2.预防及处理（一旦出现怎么处理）一、术前准备1.围术期：术前+术中+术后（确定手术开始到本次与手术相关治疗结束）2.外科手术种类：⑴急症手术：外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂。

⑵限期手术：各种恶性肿瘤根除术。

⑶择期手术：良胜肿瘤切除术、腹股沟疝修补术3.一般准备（心理生理准备）⑴锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）⑵配血补液、营养支持⑶胃肠道准备：胃肠道手术，术前1～2天进食流质饮食；结直肠手术，术前一天清洁灌肠，术前2～3天口服肠道抗菌药物；其他手术术前8～12h禁食，4h禁水⑷预防应用抗生素指征①涉及或接近感染区域的手术；②胃肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，清创时间较晚，或所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。

4.特殊准备（合并症的处理）⑴营养不良：组织水肿，感染，应术前纠正；⑵脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。

⑶高血压：160/100mmHg，手术当天早晨降压药⑷心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术心衰最好在心衰控制3～4周后手术手术耐受力最差的是急性心肌炎患者⑸呼吸系统疾病：哮喘和肺气肿最常见血气分析和肺功能检查肺部感染者需控制感染后方可手术戒烟2周，鼓励深呼吸、咳痰应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素、激素等减少麻醉前给药⑹肝脏疾病:常见的是肝炎和肝硬化肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何手术。

急性肝炎患者，除急症手术外，多不宜施行手术。

外科输血大纲要求一、输血的适应症二、输血反应与并发症及其防治三、成分输血四、自体输血一、输血的适应症1.急性出血：创伤、手术失血失血量＜总血量10%（500ml）时，可以不输血失血量＜总血量20%（500～800ml）时，应根据有无血容量不足的临床症状即严重程度,同时参考血红蛋白和血细胞比容的变化选择治疗方案；一般首选输注晶体液、胶体液或少量的血浆增量剂，不输全血或血浆。

失血量＞总血量20%（1000ml）时，应及时输注适量全血。

2.贫血或低蛋白血症（注意：此处老师举例说的6g和10g的单位是g/dl）慢性贫血：慢性失血、营养障碍性贫血，可输浓缩红细胞红细胞破坏：溶血、遗传性球形细胞增多症，可输浓缩红细胞低蛋白血症：白蛋白、前白蛋白降低，可输白蛋白、血浆3.重症感染全身严重感染或脓毒血症化疗后严重骨髓抑制继发难治性感染上述情况抗感染治疗不佳时，可给与浓缩粒细胞4.凝血功能能障碍补充凝血因子血友病者应输注凝血因子Ⅷ或抗血友病因子纤维蛋白原缺乏：冷沉淀血小板减少或功能障碍二、输血反应与并发症及其治疗1.发热反应最常见并发症之一病因：免疫反应、致热源、细菌污染和溶血；输血后1～2小时内，寒战、高热，伴头痛、恶心、呕吐和皮肤潮红，重者可有呼吸困难、血压可下降、昏迷。

处理：轻症者减慢速度，重症者停输，对症处理。

预防：规范操作、严格消毒，洗涤红细胞2.过敏反应病因：过敏体质、多次输血；输血数分钟后发生，皮肤瘙痒、荨麻疹，重者支气管痉挛、呼吸困难、过敏性休克、死亡；处理：轻者给予抗过敏药，重者停输，给予皮下肾上腺素（1:1000）或激素，气管插管或气切预防：输血前给予抗过敏药物，洗涤红细胞，过敏史者不献血，献血前禁食4小时。

3.溶血反应最严重的并发症病因：血型不合、药物作用、自身免疫性贫血输入十几ml后立即出现沿静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、腰背酸痛、呼吸困难、胸闷、血压下降、休克，随后出现血红蛋白尿和溶血性黄疸，少尿和无尿。

肿瘤大纲要求一、概论：概念、分类和病因、良恶性肿瘤的临床与病理特点二、癌变机制三、恶性肿瘤：诊断、分期、治疗和预防一、概论1.概念、分类和病因肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动因子与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。

分类：良---xx瘤恶---癌、肉瘤、母细胞瘤、恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病交界性--黏膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤病因：内因+外因2.肿瘤的临床与病理特点良性肿瘤：生长缓慢，外生性或膨胀生长，表面光滑，边界清楚，不转移，切除后基本不复发，细胞分化好，无异型性恶性肿瘤：生长迅速，浸润性生长，界限不清，转移，易复发，细胞分化差，异型性明显鉴别良恶性肿瘤最主要依据：细胞分化程度（异型性）二、癌变机制化学致癌1.致癌作用：突变学说和癌渐成性机制学说（1）突变学说：由致癌物引起细胞DNA碱基顺序的改变，使细胞遗传信息发生变化；（2）癌渐成性机制学说（基因表达失调说）：原有的但通常并不表达的基因，由于致癌因素的作用而获得表达的结果。

2.促癌作用：促癌剂如何使已始动的细胞演变为真正的肿瘤，迄今还没有令人信服的解释。

病毒致癌（1）致瘤性DNA病毒：感染宿主细胞后，病毒的DNA插入到宿主细胞的DNA中，使细胞的分裂和增殖失去控制所致。

（2）致瘤性RNA病毒：不能直接整合到细胞DNA中去，需先由病毒反转录酶以病毒RNA为模板形成病毒互补的DNA（前病毒DNA），再由依赖于DNA的DNA聚合酶形成DNA中间体（双链前病毒DNA），后者再聚合到细胞DNA中复制病毒致使细胞转化。

三、恶性肿瘤1.诊断年龄：癌多发生于中年以上，儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病，青少年肿瘤多为肉瘤病程：老年患者发展速度相对较慢，儿童发展迅速个人史：癌前期病变，吸烟、饮酒、饮食习惯或职业肿瘤标记物：AFP-肝癌、CEA-胃肠癌、AKP-骨肉瘤、VCA-IgA抗体-鼻咽癌病理：诊断肿瘤的金标准2.分期-TNM分期T：原发肿瘤N：淋巴结转移情况M：远处转移情况3.转移直接蔓延血行转移淋巴转移种植性转移：胃癌种植性转移至卵巢最常见4.治疗和预防提高恶性肿瘤疗效的关键环节---早期诊断和治疗（二级预防）手术是目前最有效的治疗方法化疗：单独应用化疗可治愈---绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病放疗：高度敏感---淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤4.治疗和预防—化疗⑴化疗药物分类细胞毒类：环磷酰胺抗代谢类：氟尿嘧啶抗生素类：丝裂霉素、阿霉素生物碱类：长春新碱⑵常用化疗药物副作用环磷酰胺：骨髓抑制长春新碱：外周神经炎阿霉素：心脏毒性顺铂：肾毒性四、实战练习良性与恶性肿瘤判定中，最具有诊断意义的是下列哪项A.生长速度B.生长方式C.肿瘤的异型性D.对机体影响E.出血与坏死【答案】C区别癌与肉瘤的主要依据正确的是A.浸润性生长、无包膜B.肿瘤体积巨大C.通过血道转移D.组织来源E.异型性明显，有核分裂象【答案】D用于肝细胞癌患者普查、诊断、判断疗效和预测复发的检验应首选下列哪项A.甲胎蛋白B.碱性磷酸酶C.异常凝血酶原D.CEAE. VCA-IgA 抗体【答案】A下列哪种肿瘤能单独应用化疗治愈A.霍奇金淋巴瘤B.肾母细胞瘤C.绒毛膜上皮癌D.颗粒细胞白血病E.早期直肠癌【答案】CA.卡铂B.环磷酰胺C.长春新碱D.阿霉素E.氟尿嘧啶1.上述各项属于细胞毒类抗癌药物的是【答案】B2.上述各项属于抗生素类抗癌药物的是【答案】D。

阑尾疾病【大纲】一、解剖盲管，长约6～8cm，直径0.6～0.8cm。

1.会坏疽——为什么？答：动脉由回结肠动脉终末支供应。

2.转移性右下腹痛——为什么？答：阑尾炎症早期交感受刺激，疼痛位于上腹或脐周；炎症加重，腹膜受累，脊神经受刺激，疼痛固定于右下腹麦克泊尼点（McBurney point）。

二、急性阑尾炎（一）病因1.梗阻。

2.感染细菌侵入。

3.其他胃肠道功能紊乱、饮食习惯、遗传。

（二）病理类型（三）临床表现1.症状（1）腹痛：转移性右下腹痛——典型特点，70%～80%有。

（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘——较早，但较轻；里急后重和排尿疼痛——盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱；弥漫性腹膜炎——麻痹性肠梗阻。

（3）全身症状：早期：乏力、头痛等。

炎症加重：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。

腹膜炎时：畏寒、高热。

如发生门静脉炎——黄疸。

2.体征（1）压痛：右下腹压痛——常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。

腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失——提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。

（2）Rovsing征（结肠充气试验）：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性——间接证实阑尾炎。

（3）腰大肌试验：阳性提示阑尾位置偏后，炎症波及腰大肌。

（4）闭孔内肌试验：阳性提示阑尾位置较低，炎症波及闭孔内肌。

（5）直肠指诊直肠右前壁有触痛——阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔；直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感——直肠膀胱隐窝处积脓。

小结：关于阑尾炎的几个检查（TANG）3.辅助检查血、尿、便常规、便潜血；尿妊娠反应；腹部X线：局部气液平面，穿孔导致气腹；BUS。

（四）诊断与鉴别诊断1.诊断（1）转移性右下腹痛伴发热；（2）右下腹压痛、反跳痛；（3）WBC升高；（4）BUS证实。

2.鉴别诊断——重要！——尤其对于第4场考试！（4）泌尿外科——泌尿系结石。

器官移植大纲要求一、概述二、供者的选择三、器官的低温灌注和保存四、排斥反应五、免疫抑制药物六、常见器官移植一、概述器官移植是指通过手术将一个有活力的器官移植到自身其他部位或另一个体内。

器官移植时一般需进行血管吻合，使移植器官迅速恢复血液供应。

自体移植：如自体肾移植，不存在免疫反应问题。

同种异体移植：可发生排斥反应异种移植：目前仅限于动物实验二、供者的选择同种异体器官移植时供者的选择应从免疫学和非免疫学两个方面加以考虑。

免疫学：通过各种免疫学方法，选取与受者组织相容性抗原适应的供者，使移植术后排斥反应减轻，提高移植效果。

非免疫学：根据供体来源，选取符合移植要求的器官，也是移植成功的必要条件。

1.免疫学选择：①红细胞AB0抗原系统的检测采用AB0血型相容试验。

器官移植时血型必须相配，其原则与输血相同。

②白细胞抗原系统的检测分血清学方法和细胞学方法。

a.淋巴细胞毒交叉配合试验：临床必查，肾移植需＜10%；b.抗血清检测白细胞抗原（HLA配型）：肾、骨髓移植c.淋巴细胞混合培养（MLC试验）。

2.非免疫学选择：①器官的捐献：活体器官和尸体器官，前者逐渐成为主要来源，多为亲属供给器官；尸体器官多为脑死亡捐献者，但脑死亡的概念目前仅在欧美部分国家得到法律的承认。

②器官的选择：年龄轻的供者为好，肺、胰腺不超过55岁，心60岁，肾65岁，肝70岁；供受的器官体积相匹配。

③供体禁忌：全身感染、血培养阳性，HIV感染者，恶性肿瘤，乙型丙型肝炎，吸毒，糖尿病，胰腺炎者三、器官的低温灌注和保存在正常体温下缺血称热缺血，在4℃低温下缺血称冷缺血，低温可使离体器官对缺血耐受的时间延长。

一般情况下器官离体后须先经低温灌注处理。

低温灌注目的：一是使器官温度立即降至4℃左右，结束热缺血时间；二是清除器官内的血液包括免疫活性细胞。

在临床多采用悬吊灌注法，灌注压力保持在10～15cmH2O。

方法：①单纯冷却法；②连续灌注法。

1.单纯冷却法应用新陈代谢抑制剂降低新陈代谢，不供氧和供给能源距离较近：使用4℃平衡液或乳酸林格液可在较短时间内保持器官的正常活力。

外科病人得体液失调大纲要求ﻫ1、概述:量、分布、组成、代谢、平衡调节ﻫ2、水与钠得代谢紊乱3、钾、钙、镁、磷得代谢异常ﻫ４、酸碱平衡紊乱5、水电解质代谢与酸碱平衡失调得防治原则概述ﻫ一、体液：细胞内液+细胞外液体重百分比：男性６0%,女性50%，新生儿８０％ﻫ电解质分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+、Ｍg2＋主要阴离子Cl-、HCＯ３-、蛋白质HPO4２－、蛋白质渗透压：细胞内＝细胞外=２９0~310mｍol/Ｌ二、体液代谢1、水代谢ﻫ（１）水得摄入:20００～25０0ｍl/d，其中直接摄入水1７00～２200ml、体内氧化生成水200～4００ｍl。

ﻫ（2)水得排出：2０00～２500mｌ/d1）肾排出：1000～１500ml/d。

2）皮肤得蒸发与出汗：50０ｍl/d;体温每升高1℃，水分丧失增加100ml／d。

3）肺呼出：400mｌ/d,非显性失水皮肤蒸发与肺呼出得水分.4）肠排出：消化液80００ml/d,吸收９８%,排出1０0ｍl/d。

2、钠代谢常人体钠总量3７0０mmoｌ（１）钠摄入:食物，4。

５g/d(含Na＋约７7mｍｏl）。

ﻫ（２）钠排出：主要肾排出（70～90mmol/ｄ）,少量汗排出。

（3）钠就是维持细胞外液渗透压得主要成分。

1、下丘脑—神经垂体-抗利尿激素系统渗透压升高时，三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏ﻫ通过调节使之正常。

ﻫ 2、肾素-血管紧张素—醛固酮系统血容量下降时，通过调节使之正常。

血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压,优先保证血容量。

体液失衡—脱水ﻫ1、等渗性缺水——急性缺水，水钠等失ﻫ病因：消化液得急性丧失,如肠外瘘、呕吐、腹泻ﻫ体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区ﻫ临床表现缺水:皮肤、唇舌干燥，少尿缺钠：恶心、厌食、乏力,可无明显口渴ﻫ血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降诊断:病史及临床表现实验室检查：血液浓缩、Ｎａ+、Cl—正常,尿比重升高ﻫ治疗：治疗原发病补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优补等渗盐水量（L）=(HCT上升值／正常值)×体重（kg）×0、20+日需水(2L）+日需钠（4．５g）或(４～6g）容量不足先三千，若无不足给一半,见尿以后要补钾2、低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水,更缺钠，易发生休克病因：消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压大创面得慢性渗液利尿剂临床表现：无口渴ﻫ轻度 130～13５mmol/L,食欲差、头晕、乏力、尿钠减少ﻫ中度＜13０mmｏl/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl—重度１２0mmol/L以下,神志不清、休克与昏迷ﻫ体液失衡—脱水诊断：病史与临床表现尿Na+与Cl-明显减少ﻫ血清Ｎa+低于135mmol/L。

普外科主治医师基础知识-8(总分：100.00，做题时间：90分钟)一、(总题数：9，分数：46.00)患者，男性，38岁高处坠落后3小时入院。

查体：意识清楚，血压90/60mmHg，上腹部轻度压痛，无明显反跳痛、肌紧张，左右下腹诊断性腹腔穿刺均阴性，腹部B超：少量腹水，上腹中央腹膜后积液。

（分数：6.00）(1).接诊后应如何处理（分数：2.00）A.抗休克，同时急诊剖腹探查B.抗休克，预防感染C.保守治疗，定期复查腹部B超√D.行磁共振检查E.补液，输血，应用止血药物，留观解析：[解析] 无明显反跳痛、肌紧张，左右下腹诊断性腹腔穿刺均阴性，腹部B超：少量腹水，上腹中央腹膜后积液，暂无手术指征。

(2).如患者入院后第2天，出现腹胀不适，腹痛明显，高热不退，排少量黑粪1次。

继而出现烦躁、谵妄、少尿，对症处理无好转，第3天体温40.5℃，脉搏每分钟110次，血压67/37mmHg，呼吸急促，意识模糊，无尿，4小时后死亡。

患者的直接死亡原因为（分数：2.00）A.低血容量性休克B.感染中毒性休克√C.应激性溃疡D.肝功能衰竭E.心源性休克解析：[解析] 体温40.5℃，脉搏每分钟110次，血压67/37mmHg，呼吸急促，意识模糊，无尿是感染性休克的表现。

(3).损伤原因最可能是（分数：2.00）A.肝脏左外叶损伤B.胰腺损伤C.横结肠损伤D.十二指肠损伤√E.创伤刺激解析：[解析] 腹膜后十二指肠损伤断裂，早期症状轻，后期出现黑粪，腹部症状加重。

患者，男性，68岁。

全麻下行胆囊切除术。

术后第2天，自觉憋气、痰多。

体温38.7℃，心率每分钟107次，心电图无异常发现，WBC为17×10 9 /L。

（分数：2.00）(1).为明确诊断，须先做的检查是（分数：1.00）A.上腹部X线平片B.X线胸片√C.痰液细菌培养D.心肌酶谱E.B超查腹腔解析：(2).该病人最可能的诊断是（分数：1.00）A.非ST段抬高性心肌梗死B.肺部感染√C.脓胸D.胆瘘E.充血性心力衰竭解析：患者，男性，68岁。