-病情高危预警评分及标准化沟通模式

医院患者风险评估方法及防范措施1.改良早期预警评分（MEWS）方法及防范措施是一种简易的病情及预后评估系统，其依据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5个方面进行综合评分，将病情危重程度分值化。

MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点，MEWS评分越高，患者病区严重程度越大，预后越差，MEWS评分＞9分时，死亡的危险性明显增加。

1.1评分方法项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200<9 9-14 15-20 21-29 ≥30呼吸频率(次/min)体温（℃）<35 35-38.4 ≥38.5 意识清楚对光有反应对疼痛有反应无反应1.2防范措施：1.2.1当评分＜5分时，继续观察和持续评估，落实护理措施；1.2.2评分＞5分时，立即汇报医生查看，遵医嘱及时给予针对性治疗及护理。

2.住院患者跌倒风险评估与护理防范措施定义：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。

可伴或不伴有外伤。

所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。

若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。

2.1风险评估方法2.1.1 Morse跌倒风险评估量表--成人各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。

2.1.1.1近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。

如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。

2.1.1.2多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。

2.1.1.3使用行走辅助用具：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分。

高危患者预警评分及标准化沟通模式时间：2015年5月29日地点：四楼会议室主讲人：山东省立医院杨丽娟记录人：黄玉萍一、高危患者预警评分高危患者：1、手术后病人。

2.年龄超过65岁的病人。

3.有社会影响力的病人。

4.新生儿。

5.心肺脑肝肾功能损害的病人。

6.严重多发伤病人。

7.有医患纠纷可能的病人。

8.期望值过高的病人。

9.有自杀倾向的病人护理评估：评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。

根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。

护理评估的意义：（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。

（2）建立病人健康状况的基本资料。

（3）为护理科研积累资料。

高危预警评分：根据评分值可加强当班护士的关注点，针对评分值进行询证，从而预警风险、减轻风险。

早期预警评分：如：体温<35℃或>37.5℃，就禀告医生，自己不做什么处理，只是当了一个传话筒。

改良的早期预警评分：如：体温35℃或38.4℃为“0”分，体温<35℃或>38.4℃就赋予分值；分值：>3分提醒医生注意，>5分要住院或住ICU。

>9分要考虑死亡风险大。

护士自己做到心中有数，根据病情进行询证，如平分值危险，在汇报给医生，医生给出治疗方案。

风险评估项目：1、压疮风险评估。

2、跌到风险评估。

3、深静脉血栓风险评估。

4、昏迷风险评估。

5、疼痛评估。

6、镇静评估。

7、谵妄评估。

常用的评分测量表：1、Braden（布雷登）评分测量表。

为A级推荐，即强力推荐，适用于手术期间压疮评估。

2、Norton（诺顿）平分测量表。

用于老年患者压疮评分。

3、Waterlow（沃特洛）平分测量表。

较复杂的一个表，目前较少用。

二、标准化沟通模式（SBAR）SBAR沟通模式：以证据为基础、标准的沟通方式。

S(现状)：发生什么B（背景）：什么情况A（评估）：什么问题R（建议）：如何解决SBAR的作用：1、是一种规范报告方式的沟通工具。

危重病人的评估标准在医疗护理领域中，对危重病人进行准确评估是至关重要的。

危重病人的评估标准不仅可以匡助医护人员及时发现病情变化，还可以指导治疗方案的制定。

本文将从不同角度探讨危重病人的评估标准。

一、生命体征评估1.1 血压：危重病人的血压是评估其病情严重程度的重要指标。

持续监测血压变化可以及时发现循环系统问题。

1.2 心率：心率异常是危重病人常见的病情变化之一，过快或者过慢的心率都可能导致严重后果。

1.3 呼吸：呼吸频率、深度和节律的改变都可能提示危重病人存在呼吸系统问题，需要及时干预。

二、神经系统评估2.1 意识状态：危重病人的意识状态是评估其神经系统功能的重要指标，昏迷、意识含糊等症状需要引起警觉。

2.2 瞳孔反射：瞳孔的大小、对光反射等变化可以提示危重病人是否存在颅内压增高等问题。

2.3 运动功能：观察危重病人的肢体活动情况，可以了解其神经肌肉系统功能是否正常。

三、循环系统评估3.1 心音：听心音可以了解危重病人的心脏功能情况，是否存在心律不齐、杂音等异常。

3.2 脉搏：触摸脉搏可以评估危重病人的心率、节律是否正常，以及血流量是否充足。

3.3 氧饱和度：监测危重病人的氧饱和度可以了解其氧气供应是否充足，及时纠正缺氧情况。

四、呼吸系统评估4.1 呼吸音：听危重病人的呼吸音可以了解其呼吸道是否通畅，是否存在肺部病变。

4.2 咳嗽：观察危重病人的咳嗽情况可以判断其呼吸道是否受到刺激或者感染。

4.3 气道通畅性：确保危重病人的气道通畅是保证其呼吸功能的重要措施，及时处理气道阻塞等问题。

五、代谢及营养评估5.1 血糖：监测危重病人的血糖水平可以了解其代谢情况，及时调整血糖控制措施。

5.2 营养状况：评估危重病人的营养状况可以指导饮食调整和营养支持的实施。

5.3 电解质平衡：监测危重病人的电解质水平可以预防并处理电解质紊乱导致的并发症。

综上所述，危重病人的评估标准涉及生命体征、神经系统、循环系统、呼吸系统以及代谢及营养等多个方面，医护人员需要全面准确地评估病人的病情，及时采取相应措施，以提高治疗效果和降低并发症发生率。

高风险手术预警管理制度1. 背景和目的高风险手术是指患者在手术过程中可能面对较高风险的一类手术，包含但不限于心脏、脑部、肝脏等紧要器官的手术。

为了确保高风险手术的安全和质量，减少手术风险，提高手术成功率和患者满意度，本医院订立了《高风险手术预警管理制度》。

2. 术前评估与决策2.1 手术前评估2.1.1 医务人员应依据患者的病情、病史和体检结果等，进行全面的手术前评估，包含但不限于：—患者的一般情形和生命体征；—患者的手术适应症和禁忌症；—患者的心肺功能、肝肾功能等相关检查结果；—患者的手术风险评估。

2.1.2 评估结果应认真记录在患者病历中，并及时与其他参加手术决策的医务人员共享。

2.2 手术决策2.2.1 在手术决策过程中，医务人员应依据患者的评估结果、病情和手术风险等因素，综合权衡利弊，共同决议是否进行高风险手术，并确保患者及其家属充分知情并签署知情同意书。

2.2.2 对于高风险手术，医务人员应与患者及其家属进行充分的沟通，解释手术的风险和可能的并发症，并供应必需的心理支持。

3. 高风险手术预警机制3.1 察看与监测3.1.1 在高风险手术过程中，相关医务人员应紧密察看患者的生命体征、手术进展和术后恢复情况，及时发现异常情况。

3.1.2 在手术中，应进行定期的生命体征监测，包含但不限于血压、心率、呼吸和麻醉监测等。

3.2 预警标准3.2.1 医院订立了一套高风险手术的预警标准，包含但不限于：—术中显现严重的出血或凝血功能异常；—术中显现心律失常、心肌缺血等心脏相关异常情况；—术中显现颅压增高、脑循环障碍等脑部相关异常情况；—术中显现肝功能衰竭、肝脏出血等肝脏相关异常情况；—术后显现呼吸衰竭、休克等相关术后并发症。

3.2.2 医务人员应依照预警标准进行察看和评估，并在发现异常情况后立刻采取适当的措施，包含但不限于及时调整手术方案、加添人员配备、停止手术等。

3.2.3 医务人员应及时向患者及其家属说明情况，并与其他参加手术的医务人员进行沟通和协作，保障患者的安全和权益。

高风险病区医患沟通管理制度第一章总则第一条目的为加强医患沟通，促进医患关系的和谐，提高医疗服务质量，保障患者安全，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院高风险病区的医患沟通行为。

第三条定义1. 高风险病区指本医院设立的具有高风险疾病或手术风险较大的医疗病区。

2. 医患沟通指医务人员和患者及其家属之间的信息沟通、看法沟通和问题解决。

第四条原则医患沟通应遵从以下原则：1.敬重和理解：医务人员对患者和家属应保持敬重和理解，关注其感受和需求。

2.清楚和准确：医务人员在与患者和家属沟通时，应用简明扼要的语言，确保信息准确转达。

3.及时和有效：医务人员应保证沟通的及时性和有效性，回应患者及家属的关切和问题。

4.保密和隐私：医务人员应严守医疗信息的保密，保护患者的隐私权。

第二章医患沟通的基本要求第五条技能要求医务人员在高风险病区的医患沟通中应具备以下技能：1.听取患者叙述：医务人员应耐性倾听患者的叙述，了解患者的思想和需求。

2.语言表达本领：医务人员应能够用通俗易懂的语言向患者和家属解释医学术语和诊疗方案。

3.情绪管理本领：医务人员应具备情绪管理本领，正确处理患者和家属的情绪，保持沟通的平稳与和谐。

4.问题解决本领：医务人员应能够及时解答患者和家属的疑问和问题，乐观解决显现的困难和争议。

第六条沟通流程医患沟通应依照以下流程进行：1.患者登记：医务人员应在患者入院时认真了解患者的基本情况，并记录在案。

2.信息共享：医务人员应自动与患者和家属共享治疗计划、病情变动等紧要信息，并解答相关问题。

3.沟通记录：医务人员应在患者病历中及时记录医患沟通的内容和结果。

4.质量反馈：医务人员应在沟通后向患者和家属供应反馈，了解他们对医疗服务质量的评价和建议。

第三章医患沟通策略第七条沟通预期目标医务人员在与患者和家属沟通时应明确沟通的预期目标，包含但不限于以下几方面：1.了解患者病情、需求和期望；2.解释诊断和治疗方案；3.供应必需的知识和技能引导；4.关注患者和家属的情绪和心理需求。

市第一人民医院护理人员标准化沟通模式实施方案为减少医疗纠纷甚至医疗差错的发生，加强医护和护患沟通；提高患者满意度和同行认同度，建立和谐医护团和护患关系队，提高护士评判性思维和沟通能力，特制订如下方案：一、组织架构（一）院级领导小组组长：A副组长：B组员：小组职责：1.负责SBAR标准化沟通（S ituaion现状,B ackground背景,A ssessment评估，R ecommendation建议)、 CICARE标准化沟通（C onnect接触、I ntroduce介绍、C ommunicate沟通、A sk询问、R espond回答、E xit离开)、早期预警评分MEWS（M odifiedE arly W arning S core）的培训、指导工作。

2.督导检查各科室SBAR、CICARE、MEWS的运行情况。

3.负责SBAR、CICARE、MEWS的实施与评价。

（二）科级领导小组组长：科主任护士长副组长：科室医疗、护理专业组长组员：科室医生、护士小组职责：1.制定科室SBAR、CICARE标准化沟通模板和专科MEWS评分。

2.培训、指导科室医护相关人员。

3.确保标准化沟通取得实效。

二、活动宗旨1.提高患者满意度和医护沟通满意度。

2.提升护理人员专业能力。

三、实施科室临床科室四、实施时间自2020年4月1日开始长期执行五、计划进度（一）逐级培训1.培训（2020年3月）（1）护理部培训科室护士长、护理专业组长，培训内容包括：SBAR、CICARE沟通工具和MEWS评分标准。

培训方式包括讲课、案例分析、情景演练等。

（2）科室由护士长和护理专业组长组成培训小组，负责对科室医护人员进行SBAR、CICARE沟通工具和MEWS评分标准的培训。

让每名医护人员理解SBAR、CICARE沟通的内涵和专科MEWS（早期预警评分）标准，认识到标准化能够提高自己的沟通能力及效果，与护理安全息息相关。

(3)科室专业组长牵头组织护理人员制定专科的SBAR、CICARE 沟通工具和MEWS评分标准。

高危患者风险评估制度、流程患者皮肤压疮风险评估及报告制度1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部护理风险与安全管理组电话报告，48小时内上交书面报告。

周末及节假日报告时间顺延。

2.认真填写“患者皮肤压疮报告表”，向患者/家属告知并履行签字手续根据评估结果提起预警并制订防范措施。

3.密切观察皮肤变化,积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。

4.经评估患者属于高危、难免压疮人群，应按要求填写“Braden 压疮风险监控记录表”，护士长及片区护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。

5.患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，除外填写“患者皮肤压疮报告表”，仍需填写“Braden压疮风险监控记录表”，6.患者转科时“Braden压疮风险监控记录表”交接到新科室继续记录，并保存在病历中。

7.科室出现疑难高危压疮病例,可向护理部护理风险与安全管理组申请全院会诊,管理组24小时内组织压疮组成员及片区护士长到现场进行会诊,并做好会诊记录。

会诊单由管理组备案。

8.发生患者皮肤压疮的科室，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

9.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

10.护理风险与安全管理组及科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。

难免压疮申报制度1.科室对危重者及高危患者进行风险评估，评估达到难免压疮条件，属于难免压疮高危患者。

2.护士长及时填写难免压疮申报表，一式二份，并向护理部申请护理风险与安全管理组进行会诊认定。

3.经会诊后的难免压疮患者，应按要求填写“Braden压疮风险监控记录表”，护士长及科护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。

4.高危难免压疮患者，科室要认真落实会诊意见，向患者/家属告知并履行签字手续。

5.解除监控后将难免压疮申报表填写完整，科室、护理部备案。

附：难免压疮申报条件1.必备条件：①Braden评分：分（≤12分）②强迫体位/被动卧位，造成强迫体位/被动卧位的原因：呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾衰竭、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。