医院感染监测制度

医院感染监测管理制度一、为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。

二、为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病例____小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。

三、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。

特殊情况及时汇报和反馈。

四、医院应每年对监测资料进行评估。

五、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。

六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。

七、当发现医院感染暴发趋势时按我院《医院感染暴发报告与控制制度》中的流程进行处理。

医院感染病例登记报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。

三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据(收集标本的日期)的日期认定。

四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于____小时内报告医院感染管理科。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《____传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

根据《医院感染监测规*》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

(1)各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

(2)对医院感染散发病例，临床医生24 小时内填写"医院感染病例监测表”通过医院内部网("院感”)上报到院感科。

(3)医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。

发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或者在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或者检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

(4)院感科监测人员在医院内部网常规采集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

(5)有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。

(1)临床医生发现医院感染会萃性病例(同类病例 3 例或者以上)时，应及时填写《 (疑似) 医院感染暴发报告表》 (附表) ，并即将报告院感科(：88667227，夜偶尔节假日报告总值)。

(2)检验科细菌室有关人员发现上述会萃性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并报告院感科负责人。

(3)院感科初步核实以上状况后，即将报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

A、5 例以上疑似医院感染暴发；B、3 例以上医院感染暴发。

A、临床科室短期内浮现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或者怀疑有共同感染源或者感染途径的感染现象，并于 2 小时内报告院感科负责人。

B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，即将报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》(附表 1)，于 12 小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

C、卫生局接到报告后，应在24 小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。

A、5 例以上医院感染暴发病例；B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；C、由医院感染暴发导致 3 人以上人身伤害后果。

医院感染监测报告制度1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在____小时内登记，并报告感染管理办公室。

2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在____小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。

3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。

4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，____小时内向医院领导报告。

5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在____小时内向所在地疾控中心报告。

医院感染监测报告制度（二）第一章绪论1.1 背景随着人口的增加、生活水平的提高，人们对医疗服务的需求也日益增加。

然而，与此同时，医院感染的发生率也呈上升趋势。

医院感染不仅给患者带来严重的健康问题，还会增加医疗机构的负担，导致医疗资源的浪费，甚至还会引发社会不安。

因此，加强医院感染的监测与报告显得尤为重要。

1.2 目的与意义医院感染监测报告制度的目的是通过及时收集、分析和报告医院感染的相关数据，为医疗机构提供科学决策的依据，减少医院感染的发生率，提高患者的治疗效果和生活质量，保障社会公众的健康安全。

本制度的实施对于促进医院感染的预防与控制，提高医疗质量，维护医疗机构的声誉和公信力具有重要意义。

第二章监测报告的意义与目标2.1 监测的意义医院感染监测的意义在于：（1）提供数据支持：通过收集监测数据，可以对医院感染的发生情况进行实时监测，为相关部门提供决策参考和科学依据。

（2）加强感染控制：通过监测医院感染的病例和传播路径，可以及时发现感染事件，采取有效的控制措施，遏制感染的蔓延。

（3）提高患者的安全性：监测医院感染的发生率和死亡率，可以为患者提供安全的医疗环境，降低医疗风险。

2.2 目标医院感染监测报告的目标包括：（1）提高感染监测水平：建立健全的医院感染监测系统，提高监测的覆盖范围和准确性。

医院感染监测制度全XXX感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真研究《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。

（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。

发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导实时进行有针对性的查询拜访分析和正确的处置工作。

2、暴发报告：（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应实时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。

（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并构造专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告目标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。

报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群类似、怀疑有共同熏染源的熏染病历，或怀疑有共同熏染源或熏染途径的熏染现象，并于2小时内报告院感科负责人。

B、院感科构造查询拜访并证明发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院熏染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。

（2）、二级暴发报告：报告指标：A、5例以上医院熏染暴病发例；B、由医院熏染暴发直接招致患者出生；C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

医院感染监测制度一、医院感染病例监测：（一）各临床科室必须对所有住院病人在入院24小时内填写《医院感染发病调查表》，院感办每月对住院和归档病例抽查，并纳入医疗质量考核，要求监控率100%。

（二）发现医院感染病例时，经治医师要及时填写《医院感染病例报告卡》并向科主任汇报后上报院感办，在积极医治病人的同时要找出感染途径和感染源。

（三）对重点科室、重点部门、重点人群开展目标性监测，推行有效的干预方法，院感办每月应对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、院感管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。

（四）医院感染率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0、5%。

二、消毒灭菌效果监测：（一）使用中的消毒剂：每季度进行一次生物监测，（细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物），按要求定期进行化学监测（含氯消毒剂应每日监测，戊二醛每周一次，用于内镜消毒或灭菌的必须每日或使用前监测）。

（二）使用中的灭菌剂：每月进行一次生物监测，不得检出任何微生物。

（三）消毒物品：每季度监测一次，不得检出致病性微生物。

（四）灭菌物品：每月监测一次，不得检出任何微生物。

（五）压力蒸汽灭菌器：每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行一次生物监测，压力蒸汽灭菌器每天灭菌前要进行BD试验，并有详细记录。

新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用。

对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

（六）紫外线消毒：应进行日常监测，（包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名），对新的灯管和使用中的灯管应进行照射强度监测，每半年一次，新灯管不得低于90uw/cm2，使用中的灯管不得低于70uw/cm2，生物监测必要时进行。

（七）各种消毒后的内镜（胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）：每季度进行生物监测，（细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌），凡穿破黏膜的内镜附件（活检钳、异物钳、切开刀）等灭菌物品必须每月进行生物监测。

医院感染监测制度
一、对住院病人进行全部监测。

1、医院感染现患率监测。

2、感染部位监测。

3、医院感染漏报监测。

4、无菌手术切口感染率调查。

二、每个月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液等进行细菌培养；以下关键科室：手术室、诊疗室、注射室、配药室、处理室、供给室无菌间、换药室（科室做、医院感染管理专职人员抽查）。

三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测，每个月一次生物学监测（预真空灭菌锅每日B-D试验）。

四、目标性监测：
1、每七天有专职医师参与查房、了解感染现患情况。

2、监测感染病例细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。

3、每三个月进行监测资料总分析。

五、医院感染微生物学监测
1、专员负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。

2、每三个月或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验结果）发至临床各科室。

六、使用中消毒液监测
1、临床常见2%碘酒、75%酒精做皮肤消毒剂，每七天更换两次；并同时更换消毒容器。

2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每七天更换一次。

浓度每七天监测一次。

每个月进行生物监测1次。

3、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒液，应天天对其有效浓度进行监测，每三个月进行生物监测1次。

七、紫外线灯管进行日常监测和照射强度监测。

1、新灯管用前测强度不低于100uw/c㎡。

2、使用中紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于70uw/c㎡。

3、每个紫外线灯均建立登记本，统计照射时间和监测效果。

4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，确保消毒效果。

医院感染监测制度
1、各临床科室发现医院感染病例应于24小时内填表报告（网报）院感科。

2、院感科每月进行前瞻性和回顾性病历抽查，以前瞻性调查为主，医院感染漏报率应低于10%。

3、临床科室对医院感染病例应及时采集标本送检，同时做药敏试验，及时发现本院病原学特点、感染源、感染途径、易感人群等，为合理使用抗生素提供依据。

4、环境卫生学监测：至少每季度对治疗室及其他重点区域的空气、物体表面、医务人员手及使用中的消毒剂进行监测。

灭菌剂每月监测一次。

如果科室或医院有感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应随时进行监测。

5、紫外线消毒效果监测：科室每天对紫外线灯管使用时间进行记录，院感科每半年对使用中的紫外线灯管的照射强度进行监测，并记录（新灯辐照强度≥90µw/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度＞70µw/cm2为合格）。

6、每年进行一次全院住院病人医院感染现患率调查。

7、根据医院感染危险因素及高危人群监测结果，确定目标性监测项目。

9、院感科每月对上报数据的真实性、可靠性进行复核、追踪，每季度进行分析、总结、反馈，对存在的问题立即督促整改，严格与绩效挂钩。

医院感染监测制度医院应按照《医院感染监测规范》要求对患者开展医院感染监测，在全面综合性监测的基础上，评估本院医院感染高危因素，有针对性的开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、医院感染管理科必须每季度对所有监测资料（包括全面综合性监测及目标性监测）进行汇总、分析，每季度向分管领导及全院各科室反馈，监测资料应妥善保存。

特殊情况及时汇报和反馈。

2、医院感染管理科定期开展医院感染的漏报、迟报调查，漏报率应V20%。

3、医院感染管理科每年应开展医院感染现患率调查，实查率＞96%,现患率应WI0%。

4、应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。

5、根据医院实际情况有序开展目标性监测，监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，每项目标监测开展的期限不应少于1年，定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。

6、医院应开展细菌耐药性监测，检验科（微生物实验室）定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

7、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床部门使用。

8、使用中的消毒剂的有效浓度应符合使用要求，连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测；使用中的消毒剂每季度监测一次，其菌落总数应W1OOCfU/m1,不得检出致病性微生物。

9、当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，进行目标微生物检测。

当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关，进行相应物品的无菌检查。

10、压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测应每锅进行，并详细记录。

化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B一D试验；生物监测常规每周进行，有植入性器械应每批进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；灭菌器维修后，必须进行生物监测，合格后方能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

医院感染监测制度
1.医院感染管理科应根据《医院感染监测规范》开展医院感染监测，以掌握医院感染发病率、高危因素、为医院感染控制提供科学依据。

2.制定切实可行的医院感染监测计划，并按照计划进行监测，采用前瞻性监测方法收集医院感染病例资料，特别是重点科室、感染高发部位、高危人群等前瞻性监测。

3.依据《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》等要求，结合我院实际、确定我院重点部门如下：内科监护室、外科监护室、急诊重症监护室、急诊科、血液肿瘤科、新生儿病房及NICU、口腔科、手术部、消毒供应中心、胃肠镜室、感染性疾病科。

4.每年开展1次患病率调查，患病率调查的时间应相对固定，患病率调查要有计划、有总结分析及反馈。

5.应严格执行《医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测管理制度》。

6.医院感染管理科做好日常监测，督促临床科室按照《医院感染报告制度》及时上报医院感染病例。

7.结合日常监测中发现的高危科室、感染高发部位、危险因素等开展目标性监测，每项目标性监测持续时间应连续6个月以上。

（呼吸机相关肺炎、留置导尿管相关泌尿道感染、血管导管相关血流感染、手术部位感染等）
8.医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、统计。

每季度以医院感染监控信息书面形式向医院感染管理委员会汇报监测情况，并向临床各科室反馈，特殊情况及时汇报和反馈、提出整改建议。

每年对监测资料进行汇总、分析。

医院感染监测制度1.医院感染管理科应对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

每年至少开展一次医院感染现患率调查。

2.根据本院的特点，有选择的开展手术切部位感染监测、呼吸机相关肺部感染监测、静脉导管相关血流感染监测、泌尿道插管相关感染监测、新生儿医院感染监测、血液透析相关感染监测、细菌耐药菌株监测、外科围手术期用药监测、抗菌药物合理使用监测等。

并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，监测资料妥善保存。

3.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

4.消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到1%,不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行《医院消毒技术规范》。

进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。

5.血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。

当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水、软化水出、反渗水出、透析液配液等，并及时进行监测。

当检查结果超过规定标准值时，须及时整改再复查。

6、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

7、为及时掌握医院感染发生情况，及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染病例监测，建立医院感染散发病例24小时报告制度，定期总结、分析。

8、当发现医院感染暴发趋势时，按我院《医院感染暴发报告与控制制度》中的流程进行处理。

并报告医院感染管理委员会。