医院感染监测制度

医院感染监测管理制度一、为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。

二、为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病例____小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。

三、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。

特殊情况及时汇报和反馈。

四、医院应每年对监测资料进行评估。

五、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。

六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。

七、当发现医院感染暴发趋势时按我院《医院感染暴发报告与控制制度》中的流程进行处理。

医院感染病例登记报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。

三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据(收集标本的日期)的日期认定。

四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于____小时内报告医院感染管理科。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《____传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

根据《医院感染监测规*》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

(1)各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

(2)对医院感染散发病例，临床医生24 小时内填写"医院感染病例监测表”通过医院内部网("院感”)上报到院感科。

(3)医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。

发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或者在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或者检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

(4)院感科监测人员在医院内部网常规采集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

(5)有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。

(1)临床医生发现医院感染会萃性病例(同类病例 3 例或者以上)时，应及时填写《 (疑似) 医院感染暴发报告表》 (附表) ，并即将报告院感科(：88667227，夜偶尔节假日报告总值)。

(2)检验科细菌室有关人员发现上述会萃性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并报告院感科负责人。

(3)院感科初步核实以上状况后，即将报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

A、5 例以上疑似医院感染暴发；B、3 例以上医院感染暴发。

A、临床科室短期内浮现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或者怀疑有共同感染源或者感染途径的感染现象，并于 2 小时内报告院感科负责人。

B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，即将报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》(附表 1)，于 12 小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

C、卫生局接到报告后，应在24 小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。

A、5 例以上医院感染暴发病例；B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；C、由医院感染暴发导致 3 人以上人身伤害后果。

医院感染监测报告制度1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在____小时内登记，并报告感染管理办公室。

2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在____小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。

3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。

4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，____小时内向医院领导报告。

5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在____小时内向所在地疾控中心报告。

医院感染监测报告制度（二）第一章绪论1.1 背景随着人口的增加、生活水平的提高，人们对医疗服务的需求也日益增加。

然而，与此同时，医院感染的发生率也呈上升趋势。

医院感染不仅给患者带来严重的健康问题，还会增加医疗机构的负担，导致医疗资源的浪费，甚至还会引发社会不安。

因此，加强医院感染的监测与报告显得尤为重要。

1.2 目的与意义医院感染监测报告制度的目的是通过及时收集、分析和报告医院感染的相关数据，为医疗机构提供科学决策的依据，减少医院感染的发生率，提高患者的治疗效果和生活质量，保障社会公众的健康安全。

本制度的实施对于促进医院感染的预防与控制，提高医疗质量，维护医疗机构的声誉和公信力具有重要意义。

第二章监测报告的意义与目标2.1 监测的意义医院感染监测的意义在于：（1）提供数据支持：通过收集监测数据，可以对医院感染的发生情况进行实时监测，为相关部门提供决策参考和科学依据。

（2）加强感染控制：通过监测医院感染的病例和传播路径，可以及时发现感染事件，采取有效的控制措施，遏制感染的蔓延。

（3）提高患者的安全性：监测医院感染的发生率和死亡率，可以为患者提供安全的医疗环境，降低医疗风险。

2.2 目标医院感染监测报告的目标包括：（1）提高感染监测水平：建立健全的医院感染监测系统，提高监测的覆盖范围和准确性。

医院感染监测制度全XXX感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真研究《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。

（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。

发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导实时进行有针对性的查询拜访分析和正确的处置工作。

2、暴发报告：（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应实时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。

（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并构造专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告目标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。

报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群类似、怀疑有共同熏染源的熏染病历，或怀疑有共同熏染源或熏染途径的熏染现象，并于2小时内报告院感科负责人。

B、院感科构造查询拜访并证明发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院熏染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。

（2）、二级暴发报告：报告指标：A、5例以上医院熏染暴病发例；B、由医院熏染暴发直接招致患者出生；C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

医院感染监测制度一、医院感染病例监测：（一）各临床科室必须对所有住院病人在入院24小时内填写《医院感染发病调查表》，院感办每月对住院和归档病例抽查，并纳入医疗质量考核，要求监控率100%。

（二）发现医院感染病例时，经治医师要及时填写《医院感染病例报告卡》并向科主任汇报后上报院感办，在积极医治病人的同时要找出感染途径和感染源。

（三）对重点科室、重点部门、重点人群开展目标性监测，推行有效的干预方法，院感办每月应对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、院感管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。

（四）医院感染率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0、5%。

二、消毒灭菌效果监测：（一）使用中的消毒剂：每季度进行一次生物监测，（细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物），按要求定期进行化学监测（含氯消毒剂应每日监测，戊二醛每周一次，用于内镜消毒或灭菌的必须每日或使用前监测）。

（二）使用中的灭菌剂：每月进行一次生物监测，不得检出任何微生物。

（三）消毒物品：每季度监测一次，不得检出致病性微生物。

（四）灭菌物品：每月监测一次，不得检出任何微生物。

（五）压力蒸汽灭菌器：每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行一次生物监测，压力蒸汽灭菌器每天灭菌前要进行BD试验，并有详细记录。

新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用。

对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

（六）紫外线消毒：应进行日常监测，（包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名），对新的灯管和使用中的灯管应进行照射强度监测，每半年一次，新灯管不得低于90uw/cm2，使用中的灯管不得低于70uw/cm2，生物监测必要时进行。

（七）各种消毒后的内镜（胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）：每季度进行生物监测，（细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌），凡穿破黏膜的内镜附件（活检钳、异物钳、切开刀）等灭菌物品必须每月进行生物监测。

医院感染监测制度
一、对住院病人进行全部监测。

1、医院感染现患率监测。

2、感染部位监测。

3、医院感染漏报监测。

4、无菌手术切口感染率调查。

二、每个月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液等进行细菌培养；以下关键科室：手术室、诊疗室、注射室、配药室、处理室、供给室无菌间、换药室（科室做、医院感染管理专职人员抽查）。

三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测，每个月一次生物学监测（预真空灭菌锅每日B-D试验）。

四、目标性监测：
1、每七天有专职医师参与查房、了解感染现患情况。

2、监测感染病例细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。

3、每三个月进行监测资料总分析。

五、医院感染微生物学监测
1、专员负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。

2、每三个月或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验结果）发至临床各科室。

六、使用中消毒液监测
1、临床常见2%碘酒、75%酒精做皮肤消毒剂，每七天更换两次；并同时更换消毒容器。

2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每七天更换一次。

浓度每七天监测一次。

每个月进行生物监测1次。

3、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒液，应天天对其有效浓度进行监测，每三个月进行生物监测1次。

七、紫外线灯管进行日常监测和照射强度监测。

1、新灯管用前测强度不低于100uw/c㎡。

2、使用中紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于70uw/c㎡。

3、每个紫外线灯均建立登记本，统计照射时间和监测效果。

4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，确保消毒效果。

医院感染监测制度
1、各临床科室发现医院感染病例应于24小时内填表报告（网报）院感科。

2、院感科每月进行前瞻性和回顾性病历抽查，以前瞻性调查为主，医院感染漏报率应低于10%。

3、临床科室对医院感染病例应及时采集标本送检，同时做药敏试验，及时发现本院病原学特点、感染源、感染途径、易感人群等，为合理使用抗生素提供依据。

4、环境卫生学监测：至少每季度对治疗室及其他重点区域的空气、物体表面、医务人员手及使用中的消毒剂进行监测。

灭菌剂每月监测一次。

如果科室或医院有感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应随时进行监测。

5、紫外线消毒效果监测：科室每天对紫外线灯管使用时间进行记录，院感科每半年对使用中的紫外线灯管的照射强度进行监测，并记录（新灯辐照强度≥90µw/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度＞70µw/cm2为合格）。

6、每年进行一次全院住院病人医院感染现患率调查。

7、根据医院感染危险因素及高危人群监测结果，确定目标性监测项目。

9、院感科每月对上报数据的真实性、可靠性进行复核、追踪，每季度进行分析、总结、反馈，对存在的问题立即督促整改，严格与绩效挂钩。

医院感染监测制度医院应按照《医院感染监测规范》要求对患者开展医院感染监测，在全面综合性监测的基础上，评估本院医院感染高危因素，有针对性的开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、医院感染管理科必须每季度对所有监测资料（包括全面综合性监测及目标性监测）进行汇总、分析，每季度向分管领导及全院各科室反馈，监测资料应妥善保存。

特殊情况及时汇报和反馈。

2、医院感染管理科定期开展医院感染的漏报、迟报调查，漏报率应V20%。

3、医院感染管理科每年应开展医院感染现患率调查，实查率＞96%,现患率应WI0%。

4、应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。

5、根据医院实际情况有序开展目标性监测，监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，每项目标监测开展的期限不应少于1年，定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。

6、医院应开展细菌耐药性监测，检验科（微生物实验室）定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

7、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床部门使用。

8、使用中的消毒剂的有效浓度应符合使用要求，连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测；使用中的消毒剂每季度监测一次，其菌落总数应W1OOCfU/m1,不得检出致病性微生物。

9、当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，进行目标微生物检测。

当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关，进行相应物品的无菌检查。

10、压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测应每锅进行，并详细记录。

化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B一D试验；生物监测常规每周进行，有植入性器械应每批进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；灭菌器维修后，必须进行生物监测，合格后方能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

医院感染监测制度
1.医院感染管理科应根据《医院感染监测规范》开展医院感染监测，以掌握医院感染发病率、高危因素、为医院感染控制提供科学依据。

2.制定切实可行的医院感染监测计划，并按照计划进行监测，采用前瞻性监测方法收集医院感染病例资料，特别是重点科室、感染高发部位、高危人群等前瞻性监测。

3.依据《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》等要求，结合我院实际、确定我院重点部门如下：内科监护室、外科监护室、急诊重症监护室、急诊科、血液肿瘤科、新生儿病房及NICU、口腔科、手术部、消毒供应中心、胃肠镜室、感染性疾病科。

4.每年开展1次患病率调查，患病率调查的时间应相对固定，患病率调查要有计划、有总结分析及反馈。

5.应严格执行《医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测管理制度》。

6.医院感染管理科做好日常监测，督促临床科室按照《医院感染报告制度》及时上报医院感染病例。

7.结合日常监测中发现的高危科室、感染高发部位、危险因素等开展目标性监测，每项目标性监测持续时间应连续6个月以上。

（呼吸机相关肺炎、留置导尿管相关泌尿道感染、血管导管相关血流感染、手术部位感染等）
8.医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、统计。

每季度以医院感染监控信息书面形式向医院感染管理委员会汇报监测情况，并向临床各科室反馈，特殊情况及时汇报和反馈、提出整改建议。

每年对监测资料进行汇总、分析。

医院感染监测制度1.医院感染管理科应对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

每年至少开展一次医院感染现患率调查。

2.根据本院的特点，有选择的开展手术切部位感染监测、呼吸机相关肺部感染监测、静脉导管相关血流感染监测、泌尿道插管相关感染监测、新生儿医院感染监测、血液透析相关感染监测、细菌耐药菌株监测、外科围手术期用药监测、抗菌药物合理使用监测等。

并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，监测资料妥善保存。

3.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

4.消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到1%,不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行《医院消毒技术规范》。

进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。

5.血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。

当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水、软化水出、反渗水出、透析液配液等，并及时进行监测。

当检查结果超过规定标准值时，须及时整改再复查。

6、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

7、为及时掌握医院感染发生情况，及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染病例监测，建立医院感染散发病例24小时报告制度，定期总结、分析。

8、当发现医院感染暴发趋势时，按我院《医院感染暴发报告与控制制度》中的流程进行处理。

并报告医院感染管理委员会。

医院感染监测制度一、医院感染病例监测1.临床医生严密观察分管病人有无医院感染的症状及体征，异常表现及时分析记录，及时进行感染相关检查，如血、尿、大便、分泌物或X线拍片等，及时发现医院感染病例，及时网络上报。

2.临床医生通过观察分管病人、进行病原微生物培养及传染病流行趋势等情况，认真观察本病区有无医院感染流行趋势（三例同种或同源感染）、严重感染或特殊感染病例，及时发现，及时报告。

3.各手术室及时了解手术切口感染情况，发现异常及时报告感染管理办公室。

4.细菌室对病原培养阳性结果及时电话告之临床科室。

（1）当某病区短期内同一种标本检出同一种病原菌3例以上时，应立即报告院感办。

（2）医院感染管理办公室根据医院感染发病率情况每年进行重点科室的目标性监测，危险因素监测等。

二、环境微生物监测1.制定重点科室环境微生物监测计划。

2.重点科室护士长根据环境微生物监测计划，定期进行本科工作人员手、空气、物体表面及致病菌的监测。

3.感染办定期抽查重点科室的工作人员手、空气、物体表面及致病菌的监测。

4.发现医院感染流行趋势、严重感染、特殊感染病例或连续三例以上输液反应时，及时进行环境微生物监测。

三、消毒灭菌效果监测1.重点科室护士长根据监测计划，每月进行本科室消毒灭菌效果监测，感染办抽查，确保消毒灭菌合格。

2.使用中的消毒剂、灭菌剂浓度监测及时认真按规范检测，并记录。

3.压力蒸汽灭菌效果监测：按规范要求进行工艺监测、化学监测、生物监测及灭菌物品的无菌检测。

4.紫外线消毒及时进行日常监测，并记录。

按计划要求进行空气培养每月一次。

5.紫外线灯管强度监测每半年进行一次，并保留登记监测卡。

6.各内窥镜室按规范要求对使用中的内镜进行消毒灭菌效果监测：要求灭菌内镜每月一次；消毒内镜每季监测；消毒灭菌效果应达标准要求。

7.血液净化系统：每月对入出透析器的透析液进行监测，当疑有污染时，应增加采样点。

8.加强对重点科室工作人员手及一、二类环境科室环境微生物监测，不合格项目及时分析查找原因，监测结果应达标准要求。

医院感染监测管理制度范本第一章总则第一条目的和依据医院感染监测管理制度的目的是确保医院内部对医院感染进行有效的监测和管理，保障患者和医务人员的安全。

本制度依据国家相关法律法规和卫生部门相关规定制定。

第二条适用范围本制度适用于医院各临床科室、医疗技术科室、药房、实验室等相关部门。

第三条定义（一）医院感染：指患者在接受医疗服务过程中，非自身携带的致病微生物定植或侵入机体引起的感染。

（二）感染监测：指对医院内部医院感染情况进行定期或不定期的监测和统计。

（三）感染管理：指对医院感染进行全面管理，包括感染预防、感染控制、感染处理等。

第二章医院感染监测责任第四条医院感染监测委员会的职责（一）召集和组织医院感染监测委员会会议，制定医院感染监测工作计划、流程和方法。

（二）审查和监督医院各相关部门按照医院感染监测工作计划进行监测和上报。

（三）统计、分析并报告医院感染监测结果。

（四）制定医院感染监测报告和相关资料，提交上级卫生主管部门。

（五）对医务人员进行医院感染监测培训和指导。

第五条相关部门的责任各临床科室、医疗技术科室、药房、实验室等相关部门应按照医院感染监测工作计划，负责监测和上报相关数据，并积极配合医院感染监测委员会的相关工作。

第三章医院感染监测工作流程第六条监测范围和对象医院感染监测的范围包括病房、手术室、ICU、门诊等各个操作区域。

监测对象包括患者、医务人员和医疗器械等。

第七条监测方法医院感染监测方法包括定期巡查、监测数据收集、病例调查等。

监测工作应采取定期或不定期的方式进行，确保对医院感染的监测全面有效。

第八条监测数据收集相关部门应按照医院感染监测工作计划，收集和上报感染相关数据，包括感染发生率、感染病例数、感染病例的病原学分析等。

第九条数据分析和报告医院感染监测委员会应对收集到的数据进行统计、分析和报告，及时发现问题和改进工作，确保感染情况的控制和管理。

第四章医院感染管理措施第十条医院感染管理制度医院应建立健全医院感染管理制度，明确相关部门的职责和工作流程，确保医院感染的有效管理。

医院感染发病率监测制度一、背景介绍医院感染是指在医疗活动过程中，由于院内各种因素引起的患者感染。

医院感染不仅给患者带来身体上的伤害，同时也增加了医疗费用以及医护人员的工作压力。

为了有效预防和控制医院感染，保护患者和医护人员的健康安全，建立医院感染发病率监测制度至关重要。

二、制定目的1. 监测医院感染发病率，及时发现感染风险。

2. 分析感染发病率的变化趋势，评估感染控制措施的有效性。

3. 提供有效的数据支持，为感染控制策略的制定和决策提供依据。

三、制度内容1. 确定监测指标a) 医院感染的发病率：以感染发病数与住院患者数或手术例数的比例表示。

b) 不同种类医院感染的发病率：如呼吸道感染、血流感染、泌尿系感染等。

c) 多重耐药菌感染的发病率：如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠道产超广谱β-内酰胺酶菌等。

d) 各科室的感染发病率：如重症监护室、手术室、儿科等。

2. 确定监测方法a) 定期收集医院感染发病的数据，包括感染发病数、住院患者数或手术例数等。

b) 每月对各种感染发病率进行统计分析，建立感染发病率监测报告。

3. 确定数据来源a) 医院感染监测系统：建立电子化的医院感染监测系统，方便数据的收集、统计和分析。

b) 医护人员报告：鼓励医护人员报告发现的感染病例，以及医院感染的相关信息。

4. 确定监测频率a) 每月定期对医院感染发病率进行监测、分析和报告。

b) 对于重大感染疫情或多发感染事件，要及时跟踪监测。

5. 确定报告和反馈机制a) 每月制定医院感染发病率监测报告，汇总各种感染发病率的数据。

b) 将报告提交给医务部、感染控制科，同时抄送给医疗质量管理部门和相关科室。

c) 对于感染发病率较高的科室或具有特殊问题的病房，应及时进行反馈，提出改进措施。

6. 确定数据分析和应对措施a) 对感染发病率的数据进行分析，评估感染控制策略的效果。

b) 针对感染发病率较高的科室或具体问题进行跟踪，提出相应的应对措施。

c) 对于多重耐药菌感染的发病率较高的科室，要加强相关培训和宣传工作。

一、医院感染病例监测1、开展医院感染病例监测，掌握医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染监测科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会通报，向医务人员反馈，监测资料应妥善保存。

特殊情况及时汇报和反馈。

3、开展医院感染漏报率调查，漏报率应低于20%。

二、消毒灭菌效果监测1、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床科室。

2、按照《医院感染管理办法》要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽灭菌器、紫外线灯进行监测。

三、环境卫生学监测环境卫生学监测:包括对空气、物体表面、和医护人员手的监测。

医院定期对供应室、手术室、血透室、口腔科等重点部门进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行时，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。

1、急诊科(室)、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

2、传染病科门诊、肠道门诊等应按《中华人民共和国传染病防治法》做到诊室、人员、时间、器械固定，挂号、候诊、收费、取药、病历、采血、化验、注射等与普门诊分开。

肠道门诊必须设立专用厕所。

3、建立预检分诊制度，发现传染病人或者疑似传染病者，应做到指定隔离诊室诊治，及时消毒，并在规定时间内送疫情报告。

4、建立健全日常清洁、消毒制度。

各诊室保持环境清洁、整齐，每日定时开窗通风，每日紫外线照射1 小时。

诊桌、诊椅、诊查床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时用1000/L 的含氯消毒剂消毒处理。

5、各诊室有专用流动水洗手设备，并备有手消毒设施。

工作人员上岗衣帽整齐，医护人员进行诊疗操作先后应用流动水洗手或者用快速手消毒剂进行手消毒。

6、体温计一人一用一消毒;与病人皮肤直接接触的诊垫要一人一用一清洁或者消毒;听诊器应每天由医师进行清洁或者用75%酒精擦拭消毒，血压计袖带每周由护士进行清洁或者消毒血压计袖带、听诊器保持清洁，定期清洗，如有明显污染时及时消毒处理。

医院感染监测制度一、医院感染管理专（兼）职人员是执行医院感染监测的直接责任人，必须按规定完成医院感染监测工作。

二、监测频率：医院感染管理科每年制定监测计划，按规范要求完成监测内容；重点部门每季度进行环境卫生学监测；特殊科室按要求每周、每月、每季度、每年完成监测内容。

三、监测内容：（一）医院感染发病率监测：医院感染管理科每月对全院各科室的医院感染发病率进行监测；每年进行一次现患率调查。

（二）环境卫生学监测：包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。

重点部门每季度监测一次；院感科按监测计划进行监测。

（三）预真空压力蒸气灭菌效能监测1.化学监测：每包必测，包外斑马胶带、包内化学指示卡；每天灭菌前空载进行一次B-D试验。

2.生物监测：每台每周一次；植入型器械每批次一次。

3.工艺监测：每锅必测。

记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。

（四）环氧乙烷灭菌效能监测1.化学监测：每包一次。

2.生物监测：每批次一次。

（五）等离子灭菌器效能监测1.化学监测：每包一次。

2.生物监测：每天一次。

（六）消毒药剂监测化学监测：含氯消毒剂、过氧化物等每日监测；戊二醛每周不少于一次。

监测有记录。

2.染菌量监测：使用中消毒剂每季度监测一次，细菌菌≤100cfu/ml，未检出致病性微生物为合格；灭菌剂每月监测一次，无菌生长为合格。

（七）内镜监测：消毒后内镜每季度监测一次，灭菌后内镜及活检钳每月监测一次。

四、科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报医院感染管理科，及时查明原因，采取措施，跟踪监测直至合格。

五、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。

1、新灯管用前测强度不低于90uw/c㎡。

2、使用中的紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于 70uw/c㎡3、每个紫外线灯管均建立登记本，记录照射时间和监测效果。

4、每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证消毒效果。

酒精做皮肤消毒剂，5、各种监测资料至少保存3年。

医院感染监测制度一、总则为了加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。

二、组织管理1. 医院感染管理委员会负责组织、协调和监督医院感染监测工作。

2. 感染管理科负责医院感染监测的具体实施工作。

3. 各临床科室负责人及医务人员应当积极配合感染管理科开展医院感染监测工作。

三、医院感染病例监测1. 感染管理科应当采取前瞻性监测方法对全院住院患者开展医院感染病例监测。

2. 临床主管医生根据《医院感染诊断标准》诊断医院感染病例，并通过电子信息报告系统及时报告感染管理科。

3. 感染管理科每月对监测资料进行汇总，对医院感染发病率、感染部位、高危因素等进行统计分析，并向分管院长、相关科室汇报和反馈。

4. 感染管理科每年组织进行一次医院感染现患率调查。

5. 感染管理科根据医院感染的重点和难点开展目标性监测。

四、消毒灭菌效果及环境卫生学监测1. 感染管理科定期对消毒、灭菌效果进行监测，并按照《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》等规范要求进行。

2. 感染管理科怀疑医院感染暴发时应及时采样，并进行目标微生物检测。

3. 感染管理科对空气、物体表面、医护人员手等进行定期监测。

五、医院感染报告制度1. 临床医生发现医院感染散发病例时，应当及时填写《医院感染病例监测表》，并通过医院内部网上报到感染管理科。

2. 感染管理科对上报的医院感染病例进行汇总、分析，并及时发现并向科负责人报告医院感染的流行趋势。

3. 临床医生发现医院感染聚集性病例时，应当及时填写《医院感染暴发报告表》，并立即电话报告感染管理科。

六、培训和宣传1. 感染管理科定期组织医院感染监测相关的培训和宣传活动，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。

2. 各临床科室应当积极参加感染管理科组织的培训和宣传活动。

七、考核和奖惩1. 感染管理科对医院感染监测工作的质量和效果进行定期考核。

医院感染监测制度一、医院感染病例监测(一)采取前瞻性监测方法对全院住院患者开展医院感染病例监测，医院感染管理专职人员每天对医院感染实时监控系统预警病例进行核实或排除，及时发现医院感染流行趋势，采取有效措施加以控制，避免暴发流行。

临床主管医生根据《医院感染诊断标准》诊断医院感染病例，并通过电子信息报告系统及时报告医院感染管理部。

(二)医院感染管理部每月对监测资料进行汇总，对医院感染发病率、感染部位、高危因素等进行统计分析，定期向分管院长、相关科室汇报和反馈。

(三)医院感染管理部每年组织进行一次医院感染现患率调查。

(四)根据医院感染的重点和难点开展目标性监测。

包括多重耐药菌、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、手术部位感染等重点部位、重点环节的医院感染监测。

二、消毒灭菌效果及环境卫生学监测根据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》等规范要求，定期对消毒、灭菌效果进行监测。

怀疑医院感染暴发时应及时采样，并进行目标微生物检测。

(一)空气消毒效果监测1.监测频度:(1)每季度对医院感染高风险部门如手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测。

(2)洁净手术室或其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测;合理安排，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。

(二)结果判定:(1)洁净手术室和其他洁净场所;(2)非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)(3)儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。