病历质量检查中问题病历分析PPT课件

呼吸内科PDCA项目
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
•3
活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
3月
项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
0
1
0

❖ 评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，发生任何一项， 则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）
❖ 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍 需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和 重度缺陷数及其项目序号。
2020/3/29
22
可编辑
项目
基本规则
病案首页
住院病 历
病史 体格检查
1
首页
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
2020/3/29
55
可编辑
2013版与2009版对比
项目Leabharlann 缺陷内容（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊 断
扣分 标准
5
（18）主诉与现病史不相关、不相符
5
（19）现病史中发病情况、主要症状特点 及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结 2/项 果等描述不清
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或 签名潦草不能辨认
（5）病历眉栏填写不完整
（6）表格病历填写有漏项
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打 印病历
4
扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷
1 2 重度缺陷
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺 陷
扣分标准 5
体 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别 格 诊断意义的阴性体征
3
检
查 （25）缺专科情况记录，专科检查不全
面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录
2
住
有缺陷（限需写专科情况的病历）

８３
不能按规定的时限完成，有的严重超时。 ２．２不真实上级医师未查房，病历中已提前写出上级医师查房记录。甚至有的科室主任休假未上班，也 写出了该主任的查房记录。个别病历病史、查体完全拷贝他人病历严重失真造成不良影响。 ２．３不准确 （１）文字录入错误：赋税（腹水）、老花镜（氯化钾）、冰洞血浆（冰冻）。（２）个人信息错 误：姓名、性别、年龄、民族、婚否、工作单位写错。（３）入院记录中发病日期与主诉、现病史不符。（４） 流行病学史、既往史、个人史、家族史等错误如有饮酒史，诊断为酒精性肝病，但个人史记录“无饮酒 史”。（５）查体记录不准确。如重度贫血患者无贫血阳性体征记录；病程记录前边写“脾左肋下４ｃｍ”，后 边却记录“脾左肋下未及－ｔ，ｔ。（６）病程记录不准确。记录的化验结果与实际结果不符。（７）病案首页主要 诊断选择错误及治疗结果填错。诊断选择错误的如：以治疗肝硬化为主同时患有原发性肝癌的患者，应选 择肝炎肝硬化为主要诊断，治疗结果好转，但却选择了原发性肝癌为主要诊断，治疗结果无效；治疗结果 填错情况常见：应为无效的，写成好转或其他，应为其他的，写成好转或治愈等。 ２．４不完整 （１）病史记录不全。如诊断药物性肝炎，未记录服何种药物？服用多长时间？（２）病程 记录检查结果多，记录患者自觉症状及严重程度少。如某死亡病例，住院６天，病程记录自始至终未提 及患者的饮食情况如何。又如某病历记录“患者体温３７．５℃，抽搐…。”但未记录抽搐持续时间，表现程 度以及抽搐的原因。（３）异常结果只记录，不分析，不处理。如尿常规红细胞满视野、血常规全血细胞 减少、多次血糖升高等，只记录，不分析，不诊断，不处理。（４）未记录更改治疗的理由。如用抗生素、 抗病毒药物治疗，不记录用药的理由。（５）缺知情同意书或知情同意书填写不全。常见缺病重通知书、 手术操作同意书、输血同意书。知情同意书未填写治疗操作项目名称、未在同意处划“√”、未注明签字 人与患者的关系、未签时间、输血同意书漏填九项检查结果等。（６）出院小结记录不全。遗漏重要的治 疗情况，如原发性腹膜炎的诊治、肝动脉栓塞化疗等；出院带药记录简单，未记录出院带药的名称、数 量、用法、用量等。（７）漏开医嘱。如漏开胸片、Ｂ超、心电图检查等医嘱。（８）病案首页填写不全。 漏填病理诊断、院内感染、病重天数等。（９）缺化验检查报告单。尤其有阳性结果的Ｂ超、腹ＣＴ报告 单等。 ２．５不简洁 （１）首次病程记录病例特点不简洁。（２）病程记录内容重点不突出，千篇一律地套用模板。 如：乙型慢性轻度肝炎患者，病程记录中每次都有“移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，扑翼样振颤阴性” 的记录。（３）接班记录完全拷贝交班记录，转入记录完全拷贝转出记录，大段的重复内容。 ３原因分析 ３．１科室管理不到位有的科室主任未认真履行职责，对病历质量管理不够重视，管理不到位。上级医师 对病历质量检查把关不严，签字留于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教 指导不够，特别是对进修医师书写的病历严格把关不够。 ３．２科室在岗医生少，收容病人多 医生长时间超负荷工作，不能按时完成病历书写，没有时间和精力写 好病历。 ３．３经治医生思想不重视，工作责任心不强有的医生对病历书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，没 有认识到病历是判定法律责任的重要依据。工作敷衍，不愿在书写病历上花功夫，把主要精力放在准备考 研上学上。书写病历偷懒，拷贝他人病历，执行病案管理制度不严。 ４对策 ４．１加强思想教育组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心。 ４．２入院记录由患方确认并签名。这样做可及时发现和纠正病史采集和查体记录中的错误，增强医生的责 任心，减少或避免病历记录失真情况的发生。书写格式可统一在入院记录医师签名的下方增加一栏标注： “病史情况属实”。患方签名及日期。 ４．３强化科室管理一是强化科主任负责制。科主任必须高度重视，严格管理，措施到位。把严格落实三 级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历质量密切结合起来。二是主治医师查房要 规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见。三是病案质量“三级把关”。 即住院医师的自我把关。主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历时，分别进行的病历质量把关。发 现问题，及时修改、完善，做到不合格病案不归档。 ４．４加强病历书写培训和质量监控机关职能科室应针对病历书写中的问题举办专题讲座、病历展览等加强

术前有小结。 中等以上手术有术前讨论记录。 术前一天应有病程记录。 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。 手术记录在术后24小时内完成。
围手术期相关记录
时限：
术后当天有病程记录。 术后连续三天内有上级医师查房记录。 术后三天每天至少有一次病程记录，此三天内 要有一次手术者或主治医师的查房记录。 术后须有麻醉师访视病人记录。
与患者安全有关的问题 常常被临床医师忽视的工作 术前讨论常见问题
围手术期相关记录
【监控重点】
手术中出现特殊情况时，记录的准确、全面。术中 出血、输血情况，血压变化等的处理 新开展的手术及大型手术须由科主任或授权的上级 医师签名确认。 器官切除时的描述 护理记录清点纱布、器械
围手术期相关记录
时限：
监控内容
法律法规 患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、
手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属 沟通履行告知义务的文件。
输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及 医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药 品使用及管理制度。
监控内容
诊疗过程中医疗活动规范情况： 如诊疗（手术）方案确定与实施过程 疑难危急重症病例诊治、抢救过程 检查及转诊过程中的医疗安全 围手术期管理程序 临床路径及单病种管理
病例特点简明扼要，能够概括本病例特征和要点。 诊断依据充分 鉴别诊断重点突出 诊疗计划具体并体现最优化的治疗原则。
日常病程记录
时限：
日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程经常性、连 续性记录。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟； 对病重患者，至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录 。 新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病 程。

核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内 容。
医疗核心制度
国家卫健委《医疗质量管理办法》（2016年11 月）：医疗质量安全核心制度：首诊负责制度、三 级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交 接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制 度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、 手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和 新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、 抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息 安全管理制度等。
病历书写基本规范（2010版）
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
行为是否规范？ 记录是否规范？
病历书写规范 本身就是核心制度！
二、病历书写都错在哪儿？
规范手术病人几乎没有术前讨论，没有护理参与 （5）三级医师查房记录千篇一律 （6）输血记录不完善 （7）手术安全核查：没有手术医师签字
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑 难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床 位医师和主持者发言记录
（9）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、 手术部位描述错误
1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了 治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病 人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。
2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。 3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。 4.不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对
不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于 不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。
无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分 析讨论及审签 （20）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难 病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意 见及审签

32
眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮 肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃 红，牙3枚，神经系统检查无异常。 化 验：血Hb110g/L, WBC8.6×109/L, plt250×109/L,大便常规偶见WBC。
问题：1、该患者可能患有哪些相关疾 病？
2、有何诊断依据？
3、要确诊应进一步做哪些检查？
问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？
22
总结
低蛋白血症的少见原因之一是胃肠道 蛋白丢失， 其中部分患者没有腹泻等 吸收不良的表现，诊治过程中易被忽 视。当出现不能解释的低蛋白血症 （包括白蛋白和球蛋白），特别是同 时伴有淋巴细胞减少时，要考虑到本 病。
23
内镜、核素淋巴管显像和（或）淋巴 管造影、核素显像显示核素标记－白 蛋白是否自胃肠道漏出等检查有助于 诊断。综合各项指标有以下诊断：先 天性多发淋巴管发育不良，原发性小 肠淋巴管扩张症，胸导管不全梗阻， 蛋白丢失性肠病
问题：1、该患者可能患有哪些相关疾 病？
2、有何诊断依据？
3、要确诊应进一步做哪些检查？ 5
总结：这个病人有.发热、全身不适、 乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上 腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄 疸这些症状，经查体发现皮肤、巩膜 黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击 痛，胆红素及尿胆原检验均为阳性， 诊断结论为黄疸原因待查，急性黄疸 型肝炎可能性大。
28
总结
同学们经过讨论，总结出这个病人可 能有的疾病有肺结核和糖尿病。主要 依据是5年结核病史，治疗不彻底， 近2个月 来加重伴咯血，血沉快；查 体，有低热，两肺上部有异常体征； 有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于 正常，尿糖（++）。

病历书写质量管理的目的
3. 医学伦理学目的： 重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德, 也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
17
入院记录书写要求与质控 （现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1. 按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2. 主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
11
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1. 某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语, 出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2. 使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1. 医疗安全目的： 以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程

ppt课件
9
ppt课件
10
病例分析
ppt课件
11
• 短暂性左室心尖球形综合征在临床少见， 未引起临床医生的重视。 • 此例患者具有典型的持续不缓解的心绞痛 症状，心电图提示ST段抬高，实验室检查 显示TNI升高，这种情况下诊断急性心肌梗 死应当没有问题，如无影像学方法协助诊 断，这类短暂性左室心尖球形综合征多被 误诊为急性心肌梗死 • 影像学检查在短暂性左室心尖球形综合征 诊断中起了决定性作用。
ppt课件 15
ห้องสมุดไป่ตู้
• 从此病例中可总结出，对于有心绞痛症状、 心电图改变及心肌酶升高，但冠脉造影正 常的患者，应当做左室造影，如未查左室 造影，超声心动图特别是心脏核磁共振检 查也有助于明确诊断。
ppt课件
16
心尖球形综合征
ppt课件
17
• 短暂性左室心尖球形综合征（transient left ventricular apical ballooning syndrome）是由精神刺激所诱发的左心室 功能不全、影像学与心电图呈一过性改变 的一组症候群。1990年，日本学者Satoh 首先报道了心尖球形综合征，随后在欧美 国家也有不少报道，但在我国报道尚少。
病例报告一例
ppt课件
1
• 病历概要 主诉 女性，58岁，因父亲去世，自觉胸骨后 憋闷1小时急诊入院。 病史 入院心电图示II、III、aVF导联ST略抬高， V2、V3导联ST段压低。实验室检查：肌酸 激酶同工酶（CK-MB）30.2 ng/ml、肌红蛋 白（MYO）117 ng/ml、肌钙蛋白I（TNI） 2.66 ng/ml。
ppt课件 19
• 心尖球形综合征预后良好，可自然痊愈， 与治疗相比，诊断更为重要 • 有心绞痛症状、心电图改变、心肌酶升高 但冠脉造影正常者 勿忘左室造影识别心尖 球形综合征

1.主要诊断错误 2.其他诊断漏填（感染中毒性休克、急性肾功能衰竭） 主管医师
低、中低风险死亡病 历原因分析3
低、中低风险死亡病历原因分析3
低、中低风险死亡病历原因分析3
患者姓名 性别：女 年龄：52 科室：神经内科 病案号：1310918 主要诊断：蛛网膜下腔出血 其他诊断：脑梗死,动脉狭窄,高血压Ⅲ,高脂血症,动脉粥样硬化,糖尿病,糖尿 病性视网膜增厚性视网膜病。 手术及操作：脑动脉造影,经皮颈动脉药物洗脱支架置入术,椎动脉造影,头部 核磁共振检查,头部CT检查,肾血管超声检查。 分析结果：
• “1”分表示住院死亡率在低于 负一倍标准差；
• “2”分表示住院死亡率在平均 水平与负一倍标准差之间；
• “3”分表示住院死亡率在平均 水平与正一倍标准差之间；
• “4”分表示住院死亡率高于正 的一倍标准差
说明
与临床沟通说明很重要，与传统意识中的风险概 念不同
临床科室主任、医师应提高对于低风险死亡病例 的认识，加强对低风险死亡病例的分析和经验总 结，持续改进医疗质量。
分析结果： 1.主要诊断错误 2.其他诊断漏填（肺部感染）
低、中低风险死亡病历原因分析2
低、中低风险死亡病历 原因分析2
低、中低风险死亡病历原因分析2
患者姓名 性别：女 年龄：88 科室：老年病科 病案号：964682 主要诊断：脑梗死 其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,心房颤动(心房纤颤),心功能Ⅲ级,肺 部感染。 手术及操作： 分析结果：
1.患者死亡为跳楼自杀，其他诊断未填写该项-中低风险死亡的主要原 因。
2.主要诊断错误（恶病质，或恶性肿瘤支持治疗）。 主管医师
低、中低风险死亡病历原因分析6
低、中低风险死亡病历原因分析6

【治疗原则】 治疗原则】
一般治疗 病原治疗 对症治疗
降温镇静 休克型------ 应积极抗休克治疗 休克型 脑型------ ①脱水 ②防治呼吸衰竭 脑型
病毒性肝炎 肝硬化 肝癌
1.诊断依据 诊断依据
病毒性肝炎
接触史 症状: 症状:消化道 体征:黄疸, 体征:黄疸,肝大 实验室检查: 实验室检查:肝功异常 病原学检测阳性
肝硬化
代偿期: 代偿期:同肝炎 失代偿期: 失代偿期: 肝炎症状加重 门静脉高压症: 门静脉高压症: 脾大 侧支循环建立 腹水 腹水----漏出液 腹水 漏出液 静脉曲张 活检
肝癌
2.鉴别诊断 鉴别诊断
病毒性肝炎 其他黄疸
– – – – – – – – 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸
肝硬化 肝大疾病
肝炎 肝癌
【进一步检查】 进一步检查】
【治疗原则】 治疗原则】
贫血
【诊断要点】 诊断要点】
1.确立有否贫血及贫血的程度 确立有否贫血及贫血的程度 2.明确贫血的类型及原因 明确贫血的类型及原因
大细胞性贫血:巨幼细胞性贫血 叶酸 叶酸, 缺乏) 大细胞性贫血:巨幼细胞性贫血(叶酸,Vit B12缺乏 缺乏 小细胞性贫血:缺铁性贫血,海洋性贫血, 小细胞性贫血:缺铁性贫血,海洋性贫血,铁粒幼贫血 正常细胞性贫血:再障,白血病, 正常细胞性贫血:再障,白血病,失血性贫血
1. 诊断要点
◆周期性,节律性,季节性上腹部疼痛 周期性,节律性, 餐后痛明显,空腹缓解----胃溃疡 餐后痛明显,空腹缓解 胃溃疡 空腹痛明显, 空腹痛明显,餐后缓解 ----十二脂肠溃疡 十二脂肠溃疡 ◆嗳气,胞胀,黑便 嗳气,胞胀, 饮食和起居不规律, ◆饮食和起居不规律,喜好烟酒和辛辣刺激食物 胃镜和X线钡餐表现 活检病理情况) 线钡餐表现( ◆胃镜和 线钡餐表现(活检病理情况)