病历质量检查总结分析图文稿

2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

2011年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%，无丙级病历。

我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容.电子病历管理的情况标志着医院的管理水平.据此，我院加大电子病历的质控工作,对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题,如：病历时效性得不到控制等。

根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成,首次病程记录在8小时内完成等。

但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成,这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。

故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况,进而提升电子病历质量.2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题,找出病历书写不规范的原因。

3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因,如图1—2。

图1—2 关联图分析不规范病历的根本原因如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料,它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。

部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写,特别是在患者多,工作繁忙时,容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。

甚至有张冠李戴,前后不符的现象。

（2）。

电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。

客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑",书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。

精选文档1 / 7上半年病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

1 存在的主要病历缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。

（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单精选文档2 / 72 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。

缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。

如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；2.2 相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺精选文档3 / 7或未体现。

2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。

归档病历质量分析报告归档病历质量分析报告一、前言病历作为医学工作中重要的文书资料之一，是医生和患者之间交流沟通的桥梁，也是医学研究、医院管理和质量监控的重要依据。

因此，病历的质量直接关系到医疗行为的科学性和规范性，进而影响医疗质量和医生形象。

为了进一步提升我院病历质量，规范医生写病历的行为，特制定了本报告。

本报告的目的是分析我院归档病历的质量现状，找出存在的问题，提出改进方案，促进医院病历管理和医疗质量的提高。

二、病历质量现状分析1.病历记录不完整我们对我院2019年1月1日至2020年12月31日归档的病历进行了质量分析，发现70%的病历记录不完整，即记录项目没有全部填写或不规范，导致病历不完整。

其中最常见的问题是病历没有病情摘要和处理意见，少数病历没有住院医师进入病房时间、诊断明确、详细描述病情等关键信息。

2.病历记录不规范我们还发现，近50%的病历记录存在不规范的情况，表现为医学术语使用不规范、信息标注混乱、字迹不清、无法辨认等，造成阅读困难，也容易引起误诊、误判或误会。

3.病历记录与真实情况不符另有10%的病历记录与患者实际情况不符，存在涂改、篡改、造假、重复、缺失等情况，这种情况尤其严重，不仅违反医德，也会损害患者的权益，对医生和医院的信誉产生不良影响。

三、病历质量存在的问题1.对规范病历记录缺乏重视医生在日常工作中，往往因为工作压力、经验不足、不了解规范标准等原因，对病历记录规范性和完整性的要求缺乏认识，容易造成病历质量问题。

2.缺乏病历质量监管和考核机制医院在建立病历质量管理和监管机制方面存在欠缺，对医生病历记录的质量缺乏评价和监督，导致医生病历记录规范意识不强，也无从规范自身，加重了病历质量问题的发生。

3.缺乏先进的病历管理技术手段我院虽然建立了电子病历系统，但对该系统的应用不够广泛和深入，缺乏针对性的二次开发，无法满足医生在病历记录中的真实需求，也无法对病历资料的完整性和真实性进行有效控制和保障。

我院病历档案2008-2010年质量分析摘要】目的为了提高病案质量、增强病历法律证据意识，防范医疗纠纷。

方法对我院2008-2010年住院病历首页、病历、病程记录、其它内容四大方面的病案质量进行终末质检。

结果对三年的归档病历终末质检出的结果进行综合分析比较，较全面、准确地反映出病案质量的情况。

结论实施对运行病历的质量监控，加强医务人员法律意识和书写病历的责任心，强化“三基”理论的培训和考核，执行奖罚制度是提高病案质量、防范医疗纠纷的关键。

随着医疗制度的改革，尤其是医疗纠纷“举证责任倒置”的实施及《医疗事故的处理条例》的发布，病历的利用率不断提高，而病历的质量尤为重要，病历它不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术、医疗质量和医院管理水平，为医疗保险机构处理医疗事故提供重要法律依据，保护了患者和医务人员的合法权益。

本文通过对2008-2010年我院住院病案的质控情况进行回顾性分析，对抓好病案质量和管理，提高医疗质量具有十分重要作用。

1 资料与方法1.1资料来源于我院的病案统计室1.2方法：根据卫生部颁发的《病历书写规范》和按照我院制订的《住院病历质量评定标准》对我院2008年1月至2010年1月出院的病案逐份逐项进行质检、评分。

2 结果和整体分析对2008～2010年我院归档住院病案进行首页、住院病历、病程记录、其他内容四大方面的质检，从质检的结果结合三年来的病案质量情况，证明病案质量逐年提高（见表）。

从表格看出22个参评的科室中，每年对各科室的住院病历进行首页、病程记录、其它内容四大方面进行详细的病历终末检查，可明显知道病历质量具有逐年提高的趋势。

全院各科室病历合格率均在95%以上，全院3年综合合格率达97。

8%，达到医院分级管理中病案质量的标准要求。

归档病案均属甲级病历，从合格率中可看出，病案的四大方面质检中病程记录、其它方面是最好的，合格率达99%以上。

其次是病历方面达98%，比较薄弱的是病案首页，合格率在94%，这多数是由于工作疏忽、责任心不强，不够重视所致。

住院病历质量检查结果与分析为了提高住院病历书写质量，减少、避免因病历书写不规范所引起的医疗纠纷，对我院住院病历进行了随机抽查分析，把发现的问题进行了归类、分析，并提出了建议改进措施，供临床医师参考，检查情况如下：大多数病历记录及时、记录完整、书写规范，查房制度、急诊制度、病历讨论制度、手术制度等核心制度落实情况较好。

高风险手术按要求申报和审批；联合用药比较合理。

同时，住院病历也存在一些问题，主要问题如下：1.抗菌药物预防用药过早，有些是在手术前1天就开始预防用药。

过度应用抗菌药物并不能降低手术切口部位的感染，还会破坏人体内原有菌群的平衡状态，有时反有促进耐药菌株生长和二重感染的危险，也增加了患者的经济负担，造成卫生资源的浪费。

2.少数病历中时间依赖型抗菌药物未分次使用。

这样会使血液或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌重新生长繁殖，既达不到预期疗效，又增加了药物不良反应的发生。

3.部分病历字迹比较潦草，难以看清，阅读困难。

在这种情况下，就有可能发生其他医生看不懂处方、难掌握患者既往病史的情况；而患者一旦讲不出自己到底患何病，不光得多耗费财力重新做检查，而且容易出现误诊、错诊等情况，易产生医患纠纷。

此外，许多患者因无法准确了解自己所患之病，在出现不良反应或并发症时，便认为是医生的过错，给医患双方带来不必要的麻烦。

4.部分病历中药品单位“克”（g）没有写。

综上所述，建议改进措施如下：1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》，首剂抗菌药物最佳给药时间是术前0.5~2h或麻醉开始时静脉给药，可使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；如果手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，应术中给予第2剂抗菌药物，使抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后4小时，达到最佳预防感染效果。

2.多数β-内酰胺类、林可霉素类、部分大环内酯类抗菌药物属于时间依赖型，即药物的杀菌活性与药物浓度维持在MIC以上的时间成正比，而不与最高浓度有关。