演示文档癫痫大病历.docx

医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：女住址：年龄：87岁入院日期：2013年1月24日14时30分职业：退休病历采集日期：2013年1月24日15时00分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：意识丧失、双上肢抽搐1次。

现病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力，无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。

经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。

患者自起病以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。

既往史：2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。

否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长期居住于XXX XXX，无吸烟饮酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史：14（7）/（30）天，50岁停经，有痛经史，无异常阴道流血史。

婚姻生育史：26岁结婚，丈夫体健，育有1子1女，儿子患有心脏病（具体不详），患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。

医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX家族史：父母已逝，现有1兄弟，体健。

否认家族遗传病史。

病史供诉者：体格检查T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，无病容，平车入院。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

癫痫大病历病历编号: XXXXXX患者信息:姓名: xx性别: 男年龄: 35岁职业: 教师主诉:患者在过去一年中出现多次癫痫发作，每次发作持续约2分钟左右，伴有意识丧失，全身抽搐，发作后疲惫不堪。

发作频率逐渐增加，目前已经影响到工作和日常生活。

现病史:患者在一年前首次出现癫痫发作，最初间隔时间较长，大约每2-3个月发作一次。

但近几个月来，发作频率明显增加，平均每周发作2-3次。

患者平时精神状况较好，无明显头痛、头晕、失眠或记忆力下降等不适。

由于癫痫病情的严重影响，患者前往我院寻求进一步治疗。

既往史:患者无明显过敏史、手术史或外伤史。

患者无高血压、糖尿病、心脏病或其他严重慢性疾病。

家族史:患者家族中无癫痫病例。

体格检查:一般情况良好，精神状态正常。

神经系统检查中未发现明显异常，生理反射良好。

辅助检查:1. 脑电图(EEG): EEG检查显示典型的癫痫放电波形，并排除其他神经系统异常。

2. 头颅MRI: 未见明显异常。

诊断:1. 癫痫，部分性发作伴失神状态。

2. 癫痫持续状态。

治疗方案:1. 抗癫痫药物治疗: 开始使用氯硝西泮片口服，每日三次。

根据疗效及耐受性，逐渐调整剂量。

2. 生活方式调整: 建议患者保持充足睡眠，规律饮食，避免过度疲劳。

3. 对于癫痫持续状态，在必要时考虑进行紧急治疗，如静脉给药。

随访计划:患者将每月复诊一次，观察病情变化，调整药物剂量和治疗方案。

定期进行相关检查如脑电图和头颅MRI以评估病情发展。

患者需遵循医嘱定时服药，并详细记录癫痫发作情况，如发作时刻、持续时间和症状。

以上为患者的病历记录，详细描述了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案。

希望通过合理的治疗和随访计划，能够控制患者的癫痫症状，提高生活质量。

癜痫病例范文癫痫病例范文。

患者基本信息，患者姓名，小明，性别，男，年龄，25岁，职业，学生，婚姻状况，未婚。

主要症状，小明患有癫痫病已有3年时间，主要症状为突然失去意识，全身抽搐，口吐白沫，持续约1-2分钟，发作后出现短暂混乱，不记得发作前的事情。

既往病史，小明在3年前第一次发作癫痫，当时在家中突然晕倒，全身抽搐，被家人送往医院抢救，确诊为癫痫病。

之后，小明在医生的指导下进行了长期的抗癫痫药物治疗，症状得到了一定程度的控制，但仍然偶尔发作。

家族史，小明的家族中无人患有癫痫病史。

体格检查，小明的身高175cm，体重65kg，一般情况良好，神志清楚，生命体征稳定，无明显异常体征。

辅助检查，小明进行了头部CT和脑电图检查，结果显示脑部结构正常，但脑电图显示有癫痫样放电。

诊断，小明被确诊为癫痫病。

治疗方案：针对小明的病情，医生给出了以下治疗方案：1. 药物治疗，继续使用抗癫痫药物进行治疗，根据病情调整药物剂量和种类。

2. 生活方式调整，避免过度疲劳，保持规律的作息时间，避免过度饮酒和饮食刺激。

3. 定期复查，定期进行脑电图和头部CT检查，及时调整治疗方案。

4. 康复训练，进行康复训练，提高自我保护能力，减少发作时的伤害。

预后，小明的癫痫病症状得到了一定程度的控制，但需要长期规律的药物治疗和定期复查。

在医生和家人的关心和帮助下，小明的生活质量得到了一定的改善，他也学会了如何应对发作时的情况，预后良好。

结语，癫痫病是一种常见的神经系统疾病，对患者的生活和工作造成了一定程度的影响。

但通过规律的药物治疗和生活方式调整，患者的症状可以得到一定程度的控制，预后良好。

希望患者能够积极配合医生的治疗，保持乐观的心态，早日康复。

癫痫抢救记录癫痫抢救记录一、患者信息患者姓名：***性别：男年龄：35岁病史：癫痫病史5年，长期服用抗癫痫药物治疗二、发作情况1. 发作时间：XXXX年XX月XX日，上午XX:XX2. 发作地点：家中卧室3. 发作前兆：无明显前兆，突然出现意识丧失、口吐白沫、肢体抽搐等症状4. 发作持续时间：约5分钟5. 发作症状：意识丧失、口吐白沫、肢体抽搐、呼吸急促、瞳孔散大三、急救措施1. 迅速将患者平卧，头偏向一侧，以免呕吐物堵塞呼吸道2. 用毛巾或衣物塞住患者口腔，以免咬伤舌头或唇部3. 轻轻按住患者肢体，避免抽搐导致的意外伤害4. 密切观察患者病情变化，记录发作持续时间、症状等5. 如有需要，进行心肺复苏等急救措施四、后续治疗1. 药物治疗：继续服用抗癫痫药物，调整药物剂量和种类，以达到最佳治疗效果2. 营养支持：加强营养补充，提高患者身体免疫力3. 心理辅导：进行心理辅导，帮助患者及其家属正确认识癫痫疾病，提高自我保护意识4. 定期复查：定期进行脑电图等检查，评估病情变化，及时调整治疗方案五、预防措施1. 规律作息：保证充足的睡眠和休息时间，避免过度劳累和精神紧张2. 健康饮食：保持均衡的饮食结构，多吃蔬菜水果，避免刺激性食物和饮料3. 适当运动：进行适当的体育锻炼，增强体质和提高免疫力4. 避免诱发因素：避免过度兴奋、激动、愤怒等情绪刺激，避免过度劳累和长时间使用电子产品等5. 定期复查：定期进行脑电图等检查，评估病情变化，及时调整治疗方案六、记录时间XXXX年XX月XX日，上午XX:XX七、记录人*****（患者家属）。

癫痫首次病程记录患者男性，57岁，工人，因突然发生抽搐、面瘫和不能言语于2024年3月1日上午8点被家属紧急送至本院急诊科就诊。

患者家属表示患者此前无类似病史，也无明显诱因。

检查显示患者入院时神志模糊，面部右侧麻木，出现面瘫，言语模糊。

体温37.5℃，血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸18次/分。

神经系统检查发现患者双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈项柔软，无抵抗。

患者左侧上肢肌力5级，右侧上肢和下肢肌力4级。

双上肢和下肢肌张力正常，双侧肱二头肌和股四头肌腱反射亢进，双侧足跟反射减弱。

躯干疱疹病灶无，腹部膨胀，无压痛。

根据患者的症状和体征，初步考虑患者可能患有癫痫。

为进一步明确病因，患者进行了头颅CT检查和脑电图检查。

头颅CT检查显示脑结构无明显异常，无颅内出血及占位性病变。

脑电图检查显示患者存在左侧颞叶、额叶的周期性高波幅慢波和阵发性尖锐慢波。

根据上述检查结果，患者被确诊为癫痫。

并给予患者抗癫痫药物治疗，包括碳酸二氢钠、苯妥英钠等，并进行其他辅助治疗如抗病毒治疗等。

患者入院后，经过积极治疗，患者的神经系统症状逐渐改善。

在住院期间，患者进行了多次脑电图检查，结果显示异常脑电图波形逐渐减少。

患者精神状态恢复正常，面部瘫痪和言语障碍明显减轻。

肌力和肌张力逐渐恢复正常。

患者家属对患者的康复情况非常满意，对医护人员的热情服务表示衷心的感谢。

患者在住院期间未出现癫痫发作，癫痫发作的风险逐渐降低。

经过一段时间的观察和治疗，患者病情稳定，且没有出现新的症状。

出院时，对患者进行了详细的医嘱，包括继续使用抗癫痫药物，定期复查脑电图，注意控制发作诱因等。

患者家属对医嘱进行了详细的了解，并表示会按医嘱进行治疗和护理。

综上所述，患者首次癫痫病程经过积极治疗后病情明显好转。

在抗癫痫药物治疗的基础上，患者脑电图异常逐渐减少，神经系统症状逐渐改善。

出院时患者病情稳定，对医嘱有很好的理解和配合。

建议患者定期复查，注意控制发作诱因，维持良好的生活习惯，以预防复发。

首次病程记录患者xxx,女，62岁，以“反复抽搐20余年，发作2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。

病例特点：1.病史：患者20余年前无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁，经他人抢救（掐人中）能缓解，醒后疲乏无力，20年来抽搐反复发作，发作间隔时间不等，未经任何检查及系统治疗，近3年来发作较频繁，在药店药师指导下服用卡马西平控制症状，每次1-2片，每日1-2次，患者曾以头晕，抽搐发作在我院就诊，以“癫痫，脑梗塞”多次于住院治疗（用药不详），每次均病情好转出院，出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作，2天前无明显诱因又突然出现头晕，耳鸣，双眼黑朦后发生意识不清一次，肌肉阵挛抽搐，持续时间大约5分钟（他人述说），发作时面色青紫，牙关紧闭，无呕吐，口吐白沫，无大小便失禁，醒后倦怠，精神差，无语言不利，无肢体障碍，被他人发现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科，病发以来精神欠佳，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。

{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：原发性癫痫诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作，病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重，在发病期间神志清楚，发作时有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白及血压下降等症状，数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、控制发作4、个体化及坚持药物治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。

住院病历姓名：XX 性别：男年龄：33 婚姻：未婚主诉：发作性意识障碍伴肢体抽搐25年现病史：患者自1993年起无明显诱因出现发作性意识丧失，四肢抽搐，伴摔伤、口吐白沫，无二便失禁、舌咬伤等，持续数分钟后自行缓解。

发作前有恐惧感、被追逐感。

发作后表现为精神恍惚、嗜睡，持续约半小时可恢复正常。

有时发作表现为愣神、呼之不应，持续数秒后自行恢复，无肢体抽搐。

上述两种发作频率均为一日4-5次至数日一次。

未接受规律治疗。

2017年11月患者查VEEG：不正常，右颞尖波。

头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

予曲莱0.45g bid，左乙拉西坦250mg qd（使用10天后停药）。

用药后癫痫发作频率下降至每月3-4次。

2018年5月9日复诊，改药物为曲莱0.6g bid，妥泰逐渐加量至75mg bid。

此后癫痫发作频率维持在2-3次/月。

现为完善术前评估收住入院。

起病以来精神一般，十几岁起出现反应变慢。

饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

起病以来否认皮疹、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、关节痛等。

既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：小学3年级辍学。

出生至发病前智力、运动功能正常。

生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

无吸烟饮酒等不良嗜好。

婚育史：未婚未育。

家族史：母亲可疑癫痫病史，已离世，具体不详。

否认肿瘤病、家族性精神病病史。

体格检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

辅助检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

入院诊断：发作性症状拟诊讨论1.患者33岁男性，8岁起病，总病程25年。

2.主要临床表现：反复发作的短暂愣神、呼之不应，可自行好转；反复发作的意识丧失，肢体抽搐，数分钟缓解。

1病史介绍主诉患者男性，32岁，2019.2.22入院反复肢体抽搐26年，加重4天26年前（6岁）开始出现肢体抽搐，以左上肢为主，无神志不清，无双眼上翻，每次持续1-2分钟，基本于夜间现病史发作，每晚数次不等，有时伴有四肢抽搐、神志不清。

长期服用“德巴金片，卡马西平片”，肢体抽搐控制不佳。

4天前因“生活琐事烦恼”，出现抽搐加重，发作频繁，隔几分钟发作一次，伴神志不清，有双眼上翻，遂于当地医院就诊，考虑“癫痫持续状态”，给予抗癫痫治疗，症状无缓解，遂转至我院，查头颅CT示右顶大脑镰旁脑回局部密度偏高，予力月西针、丙戊酸钠针、苯巴比妥针等治疗后患者肢体抽搐仍反复发作，故收住ICU。

发作前无征兆，表现屏住呼吸，双眼球向左凝视，或头部左转，左上肢强直外展，左下肢无动或强直，持续一分钟以内，发作时问话无应答，发作后立即清醒，对发作无回忆。

病史介绍既往史否认外伤史，否认脑炎、高热惊厥史。

个人史足月顺产，无产伤、窒息、缺氧病史。

家族史无类似病史。

体格检查☐神志清，淡漠，对答基本切题，双侧瞳孔等圆等大，d=2mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，两侧Babinski征阴性。

☐头部无外伤、无血肿。

皮肤、粘膜无黄染，心率87次/分，心律齐，双肺呼吸音稍粗，未闻及罗音。

辅助检查☐2019-02-21头颅+胸部CT:右顶大脑镰旁脑回局部密度偏高；两肺散在炎性灶；两下肺胸膜下少许肺膨胀不全。

☐2019-02-23B超:脂肪肝。

☐2019-02-23B超:两侧下肢大动脉无明显异常发现；两侧下肢深静脉无明显异常发现。

☐血常规、肾功能、电解质、肌酶、血糖均未见异常。

☐自身免疫抗体、肿瘤系列未见异常。

☐甲状腺功能，铜蓝蛋白未见异常。

CCT示右顶大脑镰旁脑回局部密度偏高诊疗过程☐开始给予咪达唑仑针(力月西)、丙戊酸钠针、苯巴比妥针(粉针)☐逐渐改用：德巴金0.75 bid，开浦兰0.5g bid，卡马西平片0.3 tid，氯硝安定1mg qn✓发作类型或综合征类型；✓可能的病因；✓下一步应做什么检查；讨论发作形式：●定睛或斜视，左上肢强直，每次持续1-2分钟，主要夜间发作●神志不清伴四肢抽搐，偶发发作类型：●部分发作●全面强直阵挛发作额叶癫痫？补充辅助检查辅助检查☐2019-02-26头颅MR平扫+增强:右侧顶叶白质区异常信号，考虑缺血性或脱髓鞘改变，增强后未见明显强化。

穆吉芝12-09-25-18-30首次病程录一．病史特点：1.患者，老年女性，77岁。

2.因“突发抽搐伴短暂意识不清5小时”入院。

3.xx：，意识清楚，言语正常，精神萎靡，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏迟钝消失，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，HR:100bpm，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

左侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射对称，双侧Babinski征阴性，颈无抵抗，克布氏征阴性。

4.辅助检查：2012-09-25我院头颅CT：右侧颞顶叶软化灶。

二．诊断与鉴别诊断：1.初步诊断：症状性癫痫脑梗死后遗症高血压病2.诊断依据：①定位诊断：患者既往有脑梗死病史，5月前发生抽搐，5小时前症状再发，现左侧肢体麻木无力，故定位于大脑半球，有待于进一步行头颅CT /MRI检查明确②定性诊断：患者老年女性，既往高血压史，本次急性发病，考虑为“脑血管病”引起癫痫发作。

3.鉴别诊断：①阿斯综合症：由于严重心律失常引起脑组织供血中断，出现意识丧失，肢体抽搐，持续时间较短，严重时可出现心源性猝死，发作时心电图有助于鉴别，必要时行Holter检查。

②原发性癫痫：青少年多见，以癫痫发作作为表现，需排除其他继发性原因，EEG可见尖波，棘波，尖棘波和棘慢波。

视频EEG协助诊断，抗癫痫治疗有效。

③中枢神经系统感染：以发热，头痛，呕吐，癫痫发作，智能障碍为表现，查体可有脑膜刺激征，腰椎穿刺和病原学检查科明确诊断。

三．诊疗计划：1.病情告知，完善相关检查2.控制血压，抗栓，控制癫痫发作，改善微循环，改善脑代谢3.对症支持患者目前病情不稳定，不排除脑梗死引起癫痫发作，可能癫痫反复发作，脑心综合症，中枢性高热，肾功能衰竭，电解质紊乱，脑疝等导致死亡，家属理解。

建议上级医院进一步诊治，患者家属坚持要求在我科治疗，愿意承担上述风险，签字为证。

穆吉芝870631穆吉芝870631。

首次病程记录患者xxx,女，62岁，以“反复抽搐20余年，发作2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。

病例特点：1.病史：患者20余年前无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁，经他人抢救（掐人中）能缓解，醒后疲乏无力，20年来抽搐反复发作，发作间隔时间不等，未经任何检查及系统治疗，近3年来发作较频繁，在药店药师指导下服用卡马西平控制症状，每次1-2片，每日1-2次，患者曾以头晕，抽搐发作在我院就诊，以“癫痫，脑梗塞”多次于住院治疗（用药不详），每次均病情好转出院，出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作，2天前无明显诱因又突然出现头晕，耳鸣，双眼黑朦后发生意识不清一次，肌肉阵挛抽搐，持续时间大约5分钟（他人述说），发作时面色青紫，牙关紧闭，无呕吐，口吐白沫，无大小便失禁，醒后倦怠，精神差，无语言不利，无肢体障碍，被他人发现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科，病发以来精神欠佳，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。

{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：原发性癫痫诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作，病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重，在发病期间神志清楚，发作时有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白及血压下降等症状，数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、控制发作4、个体化及坚持药物治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】精品文档交流 2。