脑血管病诊断

急性脑血管疾病的诊断与治疗急性脑血管病又称脑血管意外或中风。

为脑部或颈部血管病引起的脑局灶性血液供应障碍，包括有短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等急性血液循环障碍的疾病。

可导致偏瘫、失语、昏迷等急性或亚急性脑损害症状。

发病年龄多在中年以上，尤以高血压患者为多见。

1 诊断根据急骤发病，迅速出现偏瘫，有或没有意识障碍，即可诊断为急性脑血管疾病。

如果患者有高血压病史或动脉粥样硬化症而年龄又在40岁以上，或患者有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、心房纤维颤动，或有亚急性细菌性心内膜炎，或体检发现有明显的腹膜刺激征等，对诊断更有帮助。

2 治疗2.1 出血性脑血管疾病的治疗2.1.1 内科治疗2.1.1.1 卧床休息避免刺激因素及不必要的搬动，密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温，在发病6小时以内，更应严密观察其变化。

2.1.1.2 控制血压平均血压[（收缩压+舒张压）÷2]超过140mmHg时可适当使用降压药，如利血平1mg，肌肉注射，每日1～2次。

血压不下降或仍继续上升时可用氯丙嗪12.5～25mg，肌肉注射。

但不宜使血压下降过低，以避免脑、心、肾的供血不足。

2.1.1.3 降低颅内压力根据病情轻重，可适当降低颅内压力。

如用50%葡萄糖40～60ml，静脉注射，每日2～3次；20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日1～4次，利尿酸钠25～50mg或速尿20～40mg，加入10%葡萄糖液50ml，缓慢静脉注射。

亦可用地塞米松5～10mg 静脉滴注。

如有脑疝征兆时如呼吸节律变化、瞳孔变化者，要用强力脱水治疗。

2.1.2 外科治疗出血性急性脑血管疾病的外科治疗可根据病情分级考虑。

Ⅰ级：患者神志清楚至昏迷，不完全偏瘫。

可做好家属工作，说明病情和外科治疗的意义，做好造影及手术准备。

Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫。

应及时造影及手术治疗。

Ⅲ级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大。

中国脑血管病防治指南
脑血管病是指由于脑部血管疾病造成的脑功能障碍。

其主要表现为中风，典型症状包括突然出现的面瘫、肢体偏瘫等症状。

脑血管病在全世界都比较普遍，而在中国，尤其是60岁
以上的老年人群体中更为常见。

为了有效预防和治疗脑血管病，中国卫生部于2010年发布了《中国脑血管病防治指南》。

该指南是基于国际上公认的脑血管病防治临床实践和研究的标准和指南，并结合中国自身的国情、文化和医疗资源等情况制定的。

指南主要包括以下方面的内容：
1.脑血管病的诊断标准该指南提出了明确的脑血管病的诊
断标准，包括对患者的病史、体格检查、实验室检查、神经影像学检查等方面的综合评估。

在这一方面，该指南与国际上的脑血管病诊断标准接轨，使医生能够准确地诊断和治疗脑血管病。

2.脑血管病的预防和管理该指南提出了一系列预防和管理
脑血管病的措施，包括饮食调节、控制高血压、戒烟戒酒等方面。

通过这些措施的实施，大大降低了脑血管病的发病率和死亡率。

同时，在患者已经确诊为脑血管病后，该指南也提供了有效的药物治疗方案，通过药物的治疗和管理，能够改善患者的症状、减轻病情、预防并发症。

3.脑血管病的康复与护理该指南还提出了脑血管病患者的
康复和护理措施。

这方面主要包括针对患者不同阶段的康复治
疗方案、行为和认知治疗、社交和职业康复等。

通过这些康复和护理措施，患者的身体和心理状况能够得到良好的恢复。

总体来说，中国脑血管病防治指南提供了全面而有效的脑血管病防治措施和方案。

在指南的指导下，中国的医护人员能够更好地诊断、治疗和管理脑血管病，降低患者的病死率和残疾率，提高社会健康水平。

课前问答：脑血管狭窄有明显的种族差异吗？A. 有B. 没有脑血管病的发病有三个基础，包括血管壁、血液状态和血流动力学，血管壁的异常是导致脑血管病的重要因素，病变产生了脑动脉狭窄。

因此，脑供血动脉狭窄是脑血管病发病的基础和危险因素，临床医生应该及早识别和治疗脑血管狭窄。

脑血管狭窄有明显的种族差异，早在1986年Caplan就发现种族对卒中患者颅内、外动脉病变分布有影响，黑人与日本人颅内动脉易患动脉粥样硬化，而白人的动脉粥样硬化易发生在颅外血管，特别是椎动脉。

我们对急性脑梗死患者研究发现，国人颅内血管狭窄的几率明显高于颅外血管[1]。

因此，我们更应该重视颅内血管狭窄的诊断和治疗。

一、诊断概述：临床医生应该有更强的意识和技术识别颅内血管狭窄的存在。

首先，对所有缺血性脑血管病患者都应该怀疑有脑血管狭窄。

其次，更好的识别出血流动力学异常所导致的缺血性脑血管病[2]，因为这组疾病与脑血管狭窄有直接的关系。

第三，熟练掌握脑血管狭窄临床检查技术，包括双侧桡动脉触诊、双上肢血压测量、血管听诊(主要是颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉和眼动脉的听诊)。

第四，正确选择辅助检查和诊断流程，识别脑动脉狭窄的辅助检查包括超声波检查(TCD和Duplex)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影脑血管造影(DSA)。

第五，更好的寻找脑血管狭窄的病因和危险因素。

最后，熟悉脑血管狭窄的分型方法。

要点提示：TCD可探测到的血管主要有：ICA：颈内动脉颅内段、CS：颈内动脉虹吸部、MCA：大脑中动脉、ACA：大脑前动脉、PCA：大脑后动脉、ACOA：前交通动脉PCOA：后交通动脉、OA：眼动脉、V A：椎动脉、BA：基底动脉、PICA：小脑后下动脉。

颅内脑动脉狭窄的合理分型是治疗决策的基础。

从治疗上，所谓的颅内动脉主要是指颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉[3、4]。

目前的分型方法有Mori分型、LMA分型和临床分型，当然临床分型适合临床医生使用，而Mori分型和LMA分型更适合介入医生使用。

脑血管病分类分型及诊断要点本文原载于《中华神经科杂志》2017年第3期脑血管病(cerebrovascular disease)是指各种原因所致一个或多个脑血管的病变引起的短暂或永久性脑功能障碍。

脑卒中(stroke)属于急性脑血管病，是急性发生的局灶性血管源性神经功能缺损综合征，症状持续24 h以上或死亡，排除其他非血管病因。

脑血管病的分类和分型对于临床上准确诊断疾病、有针对性地精确选择治疗和预防措施具有重要实用价值，是脑血管疾病诊断和鉴别诊断及个体化治疗的基础，也是进行脑血管病流行病学研究和临床研究的基本需要。

分类分型的规范和统一有利于各研究间结果的比较和学术交流，对临床诊治具有重要意义。

长期以来国内外分类分型方法较多，但尚无临床实用的统一标准，尤其缺乏适合我国临床实际并操作性好的分类标准。

因此，国内中华医学会神经病学分会从约40年前(1978年)开始制定和发表脑血管病分类，迄今共有4个版本(表1)。

本期发表的《中国脑血管疾病分类2015》经过中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组两届委员的努力，多次讨论达成共识。

本版分类尽可能结合国际标准、我国国情，考虑既往使用经验和可操作性制定，暂未包括相应诊断要点或定义，但将在近期制定共识并发表。

为更好理解和使用中国2015版脑血管病分类，我们就相关进展解读如下。

表1中国脑血管疾病分类框架各版本比较一、脑血管病常用分类分型方法为理清脑血管病分类分型思路，便于临床医生和研究人员根据不同需要选择使用，我们将国内外脑血管病的主要分类分型方法介绍如下。

指对所有脑血管病(包括急性和非急性、动脉和静脉系统疾病)进行的系统全面的分类，如国际疾病分类(ICD)－10、美国国立卒中与神经疾病研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)分类和中国脑血管病分类等。

这类全面系统的脑血管病分类常被用于医院疾病编码、教科书编写提纲和研究论文中。

TCD对诊断脑血管病多普勒的探头主要是放在能穿越的颅骨较薄处和自然孔道，以了解颅内血管的血流情况。

由于探头所放的位臵不同，可探到不同的血管血流信号。

如将探头放在颞部太阳穴处(颞窗)，可得到大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉的血流信号；探头放于枕后叶中线位臵(枕窗) ，可得到椎动脉和基底动脉的血流信号；探头放在闭合的眼睑上(眼窗)，可得到眼动脉和颈内动脉颅内段的血流信号。

1脑梗死患者的ＴＣＤ患者仰卧位,用2ＭＨＺ探头经颞窗探测大脑中动脉(ＭＣＡ)、大脑前动脉(ＡＣＡ)及大脑后动脉(ＰＣＡ)、前交通动脉(ＡＣＯＡ)、后交通动脉(ＰＣＯＡ);枕窗探测左右椎基底动脉(ＶＢＡ);经眼窗探测颈内动脉虹吸部、眼动脉及对侧大脑前、中动脉;用4ＭＨＺ探头探测颈部动脉,包括颈总、颈内、颈外动脉(ＣＣＡ、ＩＣＡ、ＥＣＡ)。

分别测得收缩期血流速度(Ｓ),舒张期血流速度(Ｄ)和平均速度(Ｍ)、搏动指数(ＰＩ)、阻力指数(ＲＩ)、收缩峰与舒张峰流速比值(Ｓ/Ｄ)。

TCD异常标准:脑动脉血流速度低于正常值下限、信号消失及逆流为异常。

当脑血管狭窄或闭塞后,其供血区即可建立侧支循环,以改善缺血区供血。

梗死面积越大异常率越高，其主要表现以狭窄和血流减慢为主,闭塞主要见于大面积梗死,原因(1)脑梗死起病初期出现病灶血管血流减慢或信号消失,可为诊断脑梗死的可靠依据(2)脑梗死后局部脑水肿,血管舒缩功能障碍也能致使血流减慢(3)脑梗死的发病一般是在血管壁病变基础上,加上血液成分和(或)血流动力学改变所致,最常见的病因是脑动脉硬化由于脑动脉硬化的病理基础就是引起脑血管狭窄及小血管闭塞,使供应脑实质的血流减少,造成神经细胞变性而产生一系列的神经与精神症状。

2脑底动脉型偏头痛的TCD分析特点：双测同名动脉的平均血流速度Vm不对称，一侧接近于正常值的上限，另一侧同名动脉的Vm接近于正常值的下限。

与其他类型偏头痛的区别：本病的TCD特点是大脑中动脉或椎动脉的平均血流速度两侧不对称，高流速侧的平均血流速度接近正常值的上限，低流速侧的平均血流速度接近正常值的下限，但两侧均在正常范围内。

脑血管大血管标准脑血管疾病是我国中老年人群中的常见病和多发病，具有较高的致残率和死亡率。

早期发现、早期诊断和早期治疗对于改善患者预后具有重要意义。

脑血管大血管标准是为了规范脑血管疾病的诊断和治疗，提高医疗质量，降低病死率、致残率和社会负担。

本文将对脑血管大血管标准进行详细阐述，以期为临床实践提供有益参考。

一、脑血管大血管疾病的分类脑血管大血管疾病主要包括以下几种：1.动脉狭窄：包括颅内外动脉狭窄、颈动脉狭窄等。

2.动脉瘤：如颅内动脉瘤、夹层动脉瘤等。

3.动静脉畸形：如脑动静脉畸形、海绵状血管瘤等。

4.动静脉瘘：如脑动静脉瘘、颈动静脉瘘等。

5.静脉病变：如颅内静脉窦狭窄、布氏综合症等。

二、脑血管大血管诊断标准1.病史：详细询问患者有无高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，以及吸烟、饮酒等不良生活习惯。

2.临床表现：根据患者的症状和体征，判断是否符合脑血管疾病的表现，如突发性头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等。

3.影像学检查：影像学检查是诊断脑血管大血管疾病的关键。

常见的检查方法包括数字减影血管造影（DSA）、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等。

4.实验室检查：包括血液学、凝血功能、血糖、血脂等检查，评估患者的一般状况和疾病严重程度。

三、脑血管大血管治疗标准1.药物治疗：主要包括抗血小板药物、抗凝药物、降血压药物、降血糖药物等，根据患者的病情和病因选择合适的药物。

2.介入治疗：如支架植入、球囊扩张、动脉瘤栓塞等，适用于部分脑血管疾病患者。

3.外科手术：如血管重建术、动脉瘤切除术等，适用于部分脑血管疾病患者。

4.康复治疗：对于病情稳定的患者，康复治疗有助于改善生活质量，减少并发症。

四、脑血管大血管疾病的预防1.控制危险因素：积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，戒烟限酒，改善生活习惯。

2.定期体检：定期进行脑血管相关检查，如DSA、CT、MRI等，早期发现、早期诊断、早期治疗。

3.健康教育：提高公众对脑血管疾病的认识，加强健康教育，提高自我管理水平。

脑血管疾病的诊断篇诊断蛛网膜下腔出血与脑出血的鉴别蛛网膜下腔出血脑出血发病年龄动脉瘤好发于30～60岁，血管畸形青少年多见多见于50～65岁常见病因多为动脉瘤、血管畸形高血压及脑动脉粥样硬化起病状态活动、情绪激动活动、情绪激动起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分钟至数小时达到高峰血压多正常或可增高多明显增高头痛极常见，剧烈常见昏迷见于重症患者，为短暂性见于重症患者，为持续性神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征，神经定位体征少见偏瘫偏身感觉障碍及失语等神经功能缺失头颅CT 脑池及蛛网膜下腔高密度影脑实质内高密度灶脑脊液血性（均匀一致）血性（洗肉水样）辅助检查短暂性脑缺血发作检查1.CT/MRI检查大多正常。

2.MRI弥散加权成像和灌注加权成像：发病早期显示脑局部缺血性改变。

3.心电图及超声心动图：有助于判断是否有心源性栓子的可能。

4.CTA/MRA血管造影：无创性血管成像技术，初步了解脑血管狭窄程度。

DSA（数字减影血管造影）检查：评估颅内外血管病变最为准确的诊断方法。

脑栓塞的辅助检查1.脑CT检查：头颅CT在发病后24小时内一般无影像学改变。

24小时后梗死区出现低密度病灶。

脑CT检查对于排除出血有很大帮助。

2.MRI：为早期诊断的重要方法。

发病后数小时即可显示T1低信号、T2高信号的病变区域。

MRI弥散加权成像和灌注加权成像发病后的数分钟内检测到缺血性改变。

脑出血辅助检查CT检查：是临床诊断脑出血的首选检查。

为均匀一致的高密度影。

MRI检查比CT更容易发现脑血管畸形、肿瘤和血管瘤等可引起脑出血的病变。

蛛网膜下腔出血检查（1）头部CT：诊断急性蛛网膜下腔出血准确率较高。

显示脑沟与脑池密度增高。

（2）数字减影血管造影（DSA）：确定动脉瘤位置，病因诊断可靠的证据；确定手术方案有重要价值。

（3）腰椎穿刺：诊断SAH的重要依据，但有诱发重症病例脑疝形成的危险。

TIA的临床特点不包括A.起病突然B.反复发作，每次发作症状大致相似C.每历经一次发作均遗留相应局灶症状D.大多无意识障碍及颅内高压征E.症状持续时间不超过24小时『正确答案』C短暂性脑缺血发作的临床特征中不应出现A.发作突然B.恢复较快，一般仅遗留较轻的神经功能缺损C.持续时间短暂，症状和体征在24小时内应完全消失D.常反复发作E.用小剂量阿司匹林治疗有效『正确答案』B女，32岁。