肺咯血的临床诊断与介入栓塞止血治疗陈胜利广州市第一人民医院放射科（510180）1 咯血的定义声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血” （hemoptysis）。
是一种常见的临床症状。
咯血分度标准：国内外无统一标准。
少量咯血一咯血量v 100ml/24hs .中量咯血一100-500ml /24hs。
大量咯血一〉100ml/次或〉500ml/24hs .咯血的危害：⑴心理恐惧；（2）危及生命：国外文献报告大量咯血死亡率高达50％-100％，死因主要是窒息，其次是失血性休克。
在48 小时内咯血总量在600m1 以上者病死率为25％，在16 小时内咯血总量600m1 以上者病死为75％，而急剧从口鼻喷射大量鲜血，出血量在2000ml 以上者多为急性死亡性大咯血。
大咯血预后判断：有下列情况出现则预后不良。
①肺部病变广泛，心肺功能不全，年老体弱者；②咯血量大，3小时超过300ml, 18-24小时超过600ml者；③咯血量大且呈鲜红色；④伴有慢性阻塞性肺病及肺心病者。
咯血量与临床的关系：咯血量并不一定与疾病的严重程度一致，由于咯血常骤然发生而吐在地面，病人又容易将血液吞入胃，加上唾液和漱口水混杂，使咯出血液不易收集和正确估量。
一些文献报道，咯血量多少和危险性又不能很好吻合，因此，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否紫绀等，进行综合判断。
不论咯血量多少均可发生窒息，对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则，进行救治。
2 咯血的病因分析目前已知可引起咯血的疾病有近100种。
按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：①气管、支气管疾患；②肺部疾患；③心血管疾患；④全身性疾患。
表1为国外大咯血患者病因分析表，表 2 为一组535 例国人咯血病因分布分析表。
根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：①支气管扩张（约占30%）;②肺癌（约占20%弱③肺结核（约占15% —20%）。
按年龄考虑，则儿童一19岁主要为支气管扩张、风湿性心脏病、肺结核；20 岁—40 岁为肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病；40 岁以上为肺癌、肺结核、支气管扩张。
近年文献有较多报道尘肺、肺曲球菌病和肺囊性纤维化引起肺咯血。
表1 咯血的常见病因2. 肺结核3. 2 再生障碍性贫血3. 原发性或转移性肺癌4. 血友病4. 肺脓疡5. 弥漫性血管内凝血 5. 肺吸虫病6. 抗凝剂治疗 6. 肺血吸虫病7. 流行性出血热 7. 肺隔离症 & 肺出血型钩端螺旋体病8. 肺曲菌病9. 肺出血一肾炎综合征9, 尘肺10 .Wegener 肉芽肿 10 .特发性含铁血黄素沉着症 11.白塞病 11 .肺挫伤12.遗传性毛细血管扩张表2国内资料报道 的 咯血病因分析原发病例数%原发病例数原发病例数%原发病例数肺结核 342 52.9 气管瘤1高血压病 8 1.2 DIC1 支气管扩张 147 22.7 肺白色念珠菌病 1 尘肺 7 1.3 白血病 1 支气管肺癌 43 6.6 肺曲菌病1 钩体病5 0.8 韦氏肉芽肿 1 肺炎 20 3.1 肺阿米巴病1支气管内膜结核 3 0.5 肺肾岀血综合症 1 风心病 18 2.8 先心病1 流行性岀血热 3 0.5 替代月经 1 慢支炎 11 1.7 肺动静脉痿1肺动脉高压 3 0.5 肺转移瘤 1 肺脓肿 91.4冠心病1肺吸虫20.3咯血原因不明13肺咯血的病理解剖学基础和机理肺脏血液供应分别来自肺动脉及支气管动脉。
前者系肺循环，压力较低，仅为主动脉 压力的1/6左右，但血管床丰富、血流量大，全身血液约92%流经肺动脉进行气体交换，因而肺动脉出血的机会较多。
支气管动脉则来自体循环， 它供应呼吸性小支气管以上呼吸道 的组织进行新陈代谢，血流量虽较少，但压力较高，破裂后出血量多。
支气管动脉管壁弹性好，收缩力强，有时出血可骤然停止。
弓I 起咯血的原因繁多，在众多不同原因的咯血中， 支气管动脉增生和扭曲十分常见。
在许多急性或慢性的肺部病变中，由于缺氧性血管收缩、 血栓形成或脉管炎， 肺循环在肺动脉小分支水平出现数目减 少或阻塞，导致支气管供血，支气管动脉增生和扩张取代肺循环分支。
由于原发病变刺激新 生的血管大多为不成熟的血管，缺乏完整的血管壁结构，管壁的通透性高，在炎性刺激作用下，血管破裂而出血，或通过炎性介质所诱导的异常血管活性物质的异常释放，使血管的通（一） 气管、支气管疾患 1. 气管 支气管的良、恶性肿瘤 2. 急、慢性支气管炎 3. 支气管扩张 4. 支气管囊肿 5. 支气管结石 6. 支气管内膜结核 7. 支气管腺瘤 （二） 肺部疾患 1 .肺部炎症（尤其是克雷伯菌肺炎 ）（三）心血管疾患2. 原发性肺动脉高压3. 肺动静脉瘘4. 急性左心衰竭5. 二尖瓣狭窄6. 心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 （四）全身性疾患1 .血小板减少白血病透性明显增高，血液自血管内皮细胞间隙渗出，从而引起略血。
肺循环是一低压循环，正常情况下收缩压为15-20mmHg，舒张压为5-IOmmHg。
肺动脉分支沿支气管树分支行走，于终末细支气管水平与气道产生交互作用一形成肺毛细血管床包绕肺泡，以便有效的气体交换。
肺动脉管腔大而管壁薄，弹力纤维细、短而稀疏，其末梢动脉无正常的肌层结构。
一些少见病变，如肺血管畸形，肺动脉瘤或各种病变侵蚀肺动脉分支时，肺动脉可成为出血的来源。
支气管循环和肺循环间存在大量不同水平的交通。
两者的侧枝循环途径除了肺动脉一支气管动脉吻合枝外，还有支气管动脉系毛细血管网与肺动脉毛细血管网相交通，支气管动脉系的毛细血管前支或其毛细血管网与肺静脉也有吻合。
由于肺一支气管循环吻合枝开放和肺动脉及毛细血管的解剖特点，在两者之间的血压差作用下，两套循环间容易形成的异常短路，分流血一管在高压下破裂出血，这也是咯血的另一主要原因。
主要机制可大致归纳如下：（1）血管壁通透性增加，红细胞从扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造成小量咳血；(2) 肺部的感染、肿瘤、结核等病变可使肺组织坏死、溶解，支气管粘膜糜烂，侵蚀小血管使其管壁溃破而引起不同程度的咯血；(3)肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤，在剧烈咳嗽时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息而致突然死亡。
此种血管瘤多见于结核性空洞，亦称Rasmussen 血管瘤；(4)二尖瓣狭窄、肺动脉高压及高血压性心脏病等情况下，肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血；(5) 血液性疾病使凝血功能障碍，在全身性出血倾向的基础上也可出现咯血；(6)胸部的外伤如刺伤、肋骨骨折或医疗操作等所引起的机械性损伤，可使血管破裂而出血。
钙化的结核病灶或支气管结石损伤小血管而引起咳血；(7) 此外，一些疾病的咯血原因还不太清楚，如肺出血肾炎综合征与替代性月经。
约有10％—20％咯血患者，经多种影像学检查及痰液检查等均未能发现引起咯血的原发疾病，称为特发性咯血。
4肺咯血的影像学诊断( 1) X 线检查：约半数咯血病人胸部x 线平片检查可无异常发现，这类病人常为支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管腺瘤或特发性咯血等。
仔细分析平片所见，可以为咯血的病因与部位作出一个提示性的诊断，但是其诊断价值是有限的。
对咯血病人，除个别紧急情况下不宜搬动者外，均应进行胸部x 线检查。
胸部CT 平扫对发现肺部病变，寻找可能的出血原因很有价值，如果仅从对介入治疗的指导作用而言，窃以为可以不需要作增强。
有些医师担心患者CT 检查有发生意外的危险，其实介入需时远超过胸部CT 平扫，只要有临床医师在场作好抢救准备，胸部cr 对介入指导作用效益与可能的风险之比是明显可以接受的。
(2)纤支镜检查：纤支镜检查可以直接观察病变的活检取材进行细胞学或组织学检查，对一些气管内的肿瘤、肉芽肿、溃疡等出血病灶可以确诊。
但是在咯血患者纤支镜检常常可能呈阴性结果，有时对出血部位都容易发生判断错误。
纤支镜下还可作一些止血治疗，但是事实上很多咯血患者难以承受纤支镜检并且在咯血期间纤支镜捡有较大的危险性。
( 3) 血管造影：血管造影必须是在认真仔细分析胸平片与胸部Cr 的基础上进行的，这样在明确了肺部可能引起出血的基本病变和部位后，有经验的介入医师就有可能分析出哪些血管可能会参与肺出血，有利于有针对性选择所要进行造影的血管，而不必盲目作全胸部血管造影，既不遗漏可能的出血血管，又能在尽可能短的时间里作出正确的介入诊断和治疗。
血管造影征象包括直接与间接征象：肺出血血管造影直接征象：造影剂从动脉壁外溢，进入病灶内呈不规则片状肺染色，进入支气管则直接显影支气管。
肺出血血管造影间接征象：供血支气管动脉增粗、扭曲变形，病变区增粗之动脉血管被血栓闭塞呈中断状，病变区血管增多扩张呈团状网状丛5支气管动脉解剖5． 1 支气管动脉的起源和类型支气管动脉两侧共1—7条，以3—4支者为多，开口直径1 —2mm，其解剖起源与分型相当复杂，不同的学者因所取资料不同而大有差异。
可遵循的规律是：(1)除约17％异位起源于升主动脉、主动脉弓、胸廓内动脉、心包膈动脉、膈下动脉、甲状颈干和左锁骨下动脉或无名动脉、腹主动脉外，支气管动脉开口位置一般在T4—9 之间，50％在T5-T6 上缘范围内，直径1mm-2mm。
(2)90%以上的支气管动脉起源可归为4型：I型，左侧2支支气管动脉，右侧1支；II型，左侧1支，右侧1支；III型，左侧2支，右侧2支；IV型，左侧 1 支，右侧 2 支。
(3)约2／3 的人右侧为 1 支，且通常与右侧肋间动脉共干，称为肋间一支气管动脉干，最常见的是和右第三肋间动脉共干，另外1／3 的人除上述肋间一支气管动脉干外，还有 1 支右支气管动脉或左右共干。
(4)右肋间一支管动脉干一般从主动脉的右侧壁或侧后壁发出。
右支气管动脉从主动脉的右前壁发出。
左支气管动脉多开口于主动脉的前壁，也可开口于左前侧壁或右前侧壁，甚至右后侧壁。
左、右共于一般起源于主动脉的前壁和右前壁。
5． 2 支气管动脉的走行和分布纵隔段：支气管动脉一般沿支气管壁走行，各条支气管动脉分别于肺门后侧入肺。
在肺外发出分支分布于食管、气管、支气管、心包、纵隔胸膜、肺门淋巴结、肺动脉和主动脉弓壁、迷走神经、部分脏层胸膜和心周穹隆部等，并常有降支与食管固有动脉的分支吻合。
有时支气管动脉和冠状动脉吻合。
肺内段：(1) 支气管动脉在肺内分布于支气管壁、肺动脉与肺静脉壁、小叶间结缔组织织、淋巴结以及肺胸膜等。
(2)在肺内每 1 条支气管都有 1 条支气管动脉，如果一侧支气管有 2 条支气管动脉时，它们也形成侧支。
