早产临床教学查房记录

临床教学查房承担科室(病区):产科时间:2016—03-09地点: 产科病区记录人:教学对象:规培医生史丽萍段长胜孙新荣陈虎王金磊主管住院医师:史丽萍主查医师(姓名及职称):李英副主任医师其她人员(姓名、职称、职务、科室)姓名:刘媛媛职称:主治医师职务:无科室:产科姓名:朱桂萍职称:主治医师职务:无科室: 产科姓名:郑玉洁职称:住院医师职务:无科室:产科姓名:周佳芳职称:护士职务: 无科室:产科教学查房题目:早产 pｒｅtｅrm bｉrth ｐｒeｍａｔuｒe ｂirth病例情况(主管医师汇报资料):史丽萍汇报病史姓名年龄２7岁;性别:女职业:无主诉:停经28+6周,病例特点(主要症状、体征与有关辅助检查):已婚育龄女性,孕1产0。

现孕史LMP20１4-06—１9,EＤＣ20１5—０３-26,平素月经规则,停经37天查尿ＨCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+４周在光明新区人民医院产检并建册、彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。

未行优生五项、四维彩超、甲功三项、ＯGTT等检查。

行Ｇ６PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常、孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。

于昨日０7:00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史与外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约３０W30D、门诊拟“１。

完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。

近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。

孕期体重增加约１０kg.入院情况诊断及治疗方案:查体:T３6.7℃ P９9次/分 R２0次/分 Bp117／70mｍHｇ,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。

产科检查:宫高25cm,腹围9２cm,胎方位ＲＯA,胎心音140次/分,胎儿估重１500ｇ,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块、入院诊断: １)孕1产0妊娠30+1周RＯA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈住院后病情变化(诊疗效果及重要得辅助检查结果):B超１月17日:晚孕,单活胎,ＲOA。

早产的护理教学查房范文一、查房目的。

1. 提高护理人员对早产护理的认识和技能。

2. 了解早产患儿的常见护理问题及应对措施。

3. 分享临床护理经验，促进团队协作和交流。

二、查房时间。

[具体日期和时间]三、查房地点。

[病房名称或会议室]四、参加人员。

1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[护士姓名]3. 实习护士：[若干实习护士姓名]4. 其他护士：[若干护士姓名]五、病例介绍。

# （一）基本情况。

患儿，男，胎龄32周，因母亲胎膜早破早产出生，出生体重1500g。

患儿出生后即转入新生儿重症监护病房（NICU）。

# （二）现病史。

1. 呼吸方面。

患儿出生后出现呼吸急促，呼吸频率约60 70次/分，伴有轻度发绀。

给予无创呼吸机辅助通气，目前呼吸较前平稳，但仍需密切监测呼吸频率、节律和血氧饱和度。

2. 体温调节。

由于早产儿体温调节中枢发育不完善，患儿体温不稳定。

入院时体温35.5℃，放置在暖箱中，暖箱温度设置为34℃，湿度为60%，目前体温维持在36.5 37℃之间。

3. 喂养情况。

患儿吸吮和吞咽能力较弱，开始采用鼻饲喂养。

目前给予早产儿配方奶，每次鼻饲量从开始的2ml逐渐增加到5ml，每3小时一次。

同时注意观察有无腹胀、呕吐等情况。

4. 皮肤护理。

早产儿皮肤娇嫩，容易受损。

患儿皮肤薄，红嫩，在护理过程中要特别注意保持皮肤清洁干燥，避免摩擦。

六、护理评估。

# （一）一般情况评估。

1. 生命体征。

体温：如上述，目前在正常范围，但仍需持续监测，因为暖箱温度稍有波动就可能影响患儿体温。

呼吸：呼吸频率、节律是重点关注对象。

现在呼吸频率在50 55次/分，节律较规整，血氧饱和度维持在92% 95%，这还得继续观察，就像守着个小火苗，得时刻小心别让它灭了。

心率：心率130 140次/分，处于早产儿正常范围，但也不能掉以轻心，因为早产儿的心脏就像个小引擎，还没发育完全呢。

2. 神志状态。

患儿神志清楚，反应可，刺激后有哭声，但哭声比较微弱，就像小猫叫似的。

早产儿护理查房12.8.61、病史介绍XX之子：孕28+周，12.7.18顺产娩出，出生体重1300克，APgar评分9-10，入室后即按早产儿常规处理，羊水清，脐带胎盘正常，母胎膜早破4天，母产前发热37.5℃。

拟“早产，极低体重儿，新生儿感染”收入室暖箱中保暖，生后不久即出现呻吟、气促予呼吸机应用，固尔苏气管内滴入。

按早产儿常规护理，禁食补液，抗生素预防性应用。

2、早产儿概念胎龄<37周，出生体重<2500g的婴儿统称为低体重儿。

此外，将出生体重在1000~1499g之间的早产儿称为极低出生体重儿，出生体重<1000g者称超低出生体重儿。

3、早产儿特点(1)、外观哭声弱，皮肤红、嫩，多毳毛，头发短而软，前囟宽大，耳廓软骨发育不全，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹少，男婴睾丸未降入阴囊，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。

(2)、体重早产儿出生后第一周的生理性体重减轻可下降10%~15%，超低体重儿的体重下降可增加到20%，一周后，早产儿体重开始恢复，至2~3周末恢复至出生体重，若早产儿患有感染，呼吸窘迫综合征或营养供给不足，则生后早期的体重增加缓慢甚至下降。

(3)、体温早产儿体温调节功能更不完善，棕色脂肪含量少，体表面积相对较大，皮下脂肪少，故产热少散热多，更易发生低体温。

又因汗腺功能差，故在高温环境中易引起发热。

(4)、呼吸早产儿呼吸中枢不成熟，表现为呼吸浅快，不规则或呈周期性，呼吸暂停（呼吸停止达20秒，伴心率减慢<100次/分，并出现青紫）。

因肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。

(5)、循环早产儿的动脉导管关闭常延迟，常可导致心肺负荷增加，引起充血性心衰，肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎。

(6)、消化早产儿吸吮力弱，吞咽功能差，贲门括约肌松弛，胃容量小，更易引起溢乳、呛奶而窒息。

各种消化酶不足，胆酸分泌少，消化吸收功能差。

因此早产儿更易出现喂养困难和营养缺乏。

因肝酶的活性不完善，生理性黄疸持续较久且易发生高胆红素血症。

一、查房时间：2013年11月1日二、宇文皓月三、查房地点：产三科病房四、主持人：许倩五、介入人员：六、题目：先兆早产保胎病人的护理七、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆早产的定义，掌握该病的病因，临床表示，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。

病历汇报：侯雅暧，女，27岁，因“<停经25周，发现宫颈管缩短半天”入院。

2.平素月经规律，周期30天，经期3天，末次月经：2013-03-10，预产期：2013-12-17。

停经40天自测尿HCG阳性，停经5天感恶心、厌食等早孕反应，停经2月因“先兆流产”予“黄体酮、无忧保胎片”等药物治疗1月后好转。

半天前四维B超提示“宫颈管长约1.5cm，宫颈内口扩张宽约2.1cm，呈漏斗状”。

现无腹痛，偶有下腹坠胀，无阴道流血、流液，自觉胎动好。

门诊以“孕23周，先兆流产”于9月4日15:00收入院。

入院后积极完善相关辅助检查，予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，密切监测孕妇宫缩、宫口扩张情况及胎儿宫内情况2013-09-18日孕妇宫缩弱 15-20秒/30-50分钟，予以更换安宝静点抑制宫缩，嘱注意宫缩及脉搏。

现孕31+4周，无发热，无心慌、胸闷、憋气，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，饮食睡眠可，大小便正常，自觉胎动好。

查体：T 36.8℃， P 100次/分， R20次/分， Bp 110/70mmHg，一般情况可，心肺听诊未闻及明显异常。

腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。

子宫张力不大，敏感宫缩，宫体无压痛，胎心150次/分。

双侧腓肠肌无挤压痛。

今日继续应用盐酸利托君组液体8滴/分，抑制宫缩，卧床休息，糖尿病饮食，注意胎动及宫缩情况。

八、床边进行体格检查。

九、简要发言及提问记录：许倩：各位同学大家好，感谢大家介入今天的护理查房。

今天查房的是5床侯雅暧，先兆早产。

今天我们主要学习先兆早产的定义、临床表示、病因。

重点掌握先兆早产的护理和硫酸镁使用的注意事项。

首先说说什么是先兆早产？答：我国对早产的定义为妊娠满28周且不满37周分娩者，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。

早产临床教学查房记录(模板)本次临床教学查房的主题是早产。

参与本次查房的人员包括规培医生___、___、___、___和___，以及主管住院医师___、主查医师___副主任医师，主治医师___、___，住院医师___和护士___。

___汇报了本例病史：患者为27岁女性，已婚育龄，孕1产。

患者停经28+6周，主诉为停经。

患者孕期不定期进行了5次产前检查，其中第14+4周在___进行了产检并建册。

彩超提示前置胎盘状态，但无流血。

患者未进行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查，但G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查结果均正常。

孕27周曾出现少量出血，在本院门诊予以保胎灵胶囊口服保胎治疗。

孕晚期无头晕、眼花、视物模糊、双下肢水肿等不适。

昨日07:00无诱因出现少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，___科教科编制1在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。

门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。

入院时，患者体温为36.7℃，脉率为99次/分，呼吸频率为20次/分，血压为117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。

产科检查显示宫高25cm，腹围92cm，胎方位为ROA，胎心音为140次/分，胎儿估重为1500g，偶有宫缩，未进行妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，见少量咖啡色血迹，无血块。

入院诊断为1）孕1产妊娠30+1周ROA先兆早产，2）完全性前置胎盘，3）脐带绕颈。

本例患者存在完全性前置胎盘、先兆早产和脐带绕颈等情况，需要进行综合治疗，包括严密观察、卧床休息、输液支持、药物干预等措施。

同时，也需要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以确保母婴安全。

病例报告：病人入院后进行B超检查，发现孕妇处于晚孕期，子宫内有单活胎，胎儿位置ROA，BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm。

204早产儿极低出生体重儿护理查房记录日期：XXXX年XX月XX日时间：上午（8：00-10：00）护理查房人：XXX医生查房人：XXX病房编号：XXX患者情况：1.患者姓名：XXXX，性别：XX，年龄：XX，出生体重：XX克，早产XXX周。

2. 一般状况：清醒，面容稍显苍白，无明显不适感；体温：XX摄氏度，呼吸：XX次/分钟，心率：XX次/分钟，收缩压：XXXmmHg，舒张压：XXXmmHg，尿量：XXXml/小时。

3. 头部：颅骨未闭合，无异常突出物、凹陷或水肿。

头围：XXcm。

4.眼部：无明显红肿、分泌物或异物，双眼反应正常。

5.口腔：口唇淡红，口腔粘膜湿润，无明显溃疡或肿胀，舌苔薄白。

6.呼吸系统：呼吸平稳，无明显叹息或夜间呼吸暂停，皮肤粘膜无紫绀。

7.心血管系统：心率规则，心音清晰，无杂音或奔马律。

8.消化系统：腹部平坦，无脐部红肿、渗液或稀便。

9.泌尿系统：无明显尿潴留或血尿，尿液无气味。

10.肌肉骨骼系统：四肢运动无异常，肌张力适中。

护理内容：1.呼吸支持：及时监测患者呼吸频率、表情、胸廓运动等，保持通气道通畅，调整氧气流量以维持合适的氧合状态。

2.温度调节：定时测量体温，保持恒温箱温度合适，定期更换衣物，避免过度包裹或暴露。

3.饮食喂养：按时给予母乳或人工奶，监测吸食量、进食速度，观察是否有吐奶、呕吐等情况。

4.皮肤护理：保持肌肤清洁、干燥，定期更换纸尿片，观察皮肤黏膜是否有溃疡、破损等情况。

5.慢性疾病处理：配合医生进行相关慢性疾病的治疗，如视网膜病变、心脏病等。

6.安全护理：确保患者安全，避免感染或其他意外伤害，如及时消毒洗手、定期更换床单被罩等。

7.家庭支持：与家属进行交流沟通，提供相关护理教育，帮助他们充分了解患者的病情和护理要点。

护理计划：1.继续监测患者的体温、呼吸频率、心率等生命体征的变化情况。

2.定期更换纸尿片，保持患者的皮肤清洁、干燥。

3.维持恒温箱的温度合适，定期更换被单、床单被罩，保持患者的舒适度。