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清创缝合术手术记录模板1. 手术前准备1.1 患者介绍嘿，大家好，今天我们要聊的是一位可爱的患者，咱们就叫他小明吧。
小明因为一次“光荣的”骑自行车摔跤，导致手臂上那道伤口可真不小，伤得跟划了一道深沟似的。
他跑到医院，额头上冒着冷汗，眼神里透露着对医生的那种期待，仿佛在说：“快救我，我可不想成全这个‘伤疤’的传奇！”1.2 检查与评估在手术前，医生给小明做了个详细的检查。
先是询问了小明的病史，接着护士姐姐也开始在他身上“查水表”，量体温、血压，没过多久，整个手术室就像进入了“战斗模式”。
医生看着小明那道伤口，皱眉头说：“这得好好处理，不然以后出去晒太阳就得穿长袖了。
”小明苦笑，心里默默祈祷手术能顺利些。
2. 手术过程2.1 麻醉和清创手术开始了，医生给小明进行了局部麻醉，讲真的，那个针头看起来比小明的伤口还大。
小明一边紧张地盯着医生的动作，一边忍不住说：“医生，能不能给我来点‘勇气’啊？”哈哈，医生一边认真地消毒，一边打趣道：“放心吧，马上就能让你无忧无虑了！”然后，医生开始了清创。
这个过程可真不简单，像是在修复一幅被打坏的画作。
医生小心翼翼地清理伤口，甩掉那些脏东西，感觉就像是在给小明的手臂进行一次“深度洗脸”。
小明在旁边时不时发出“哎哟”的声音，真是有趣又心疼。
2.2 缝合接下来的缝合环节，医生拿起针线，像个艺术家开始了自己的创作。
小明的眼睛瞪得跟铜铃一样，嘴里不自觉地喃喃：“这可是‘针线活’，可千万别给我搞成刺绣啊！”医生微微一笑，开始耐心地把伤口一针一针地缝合起来，稳稳当当，像是在为小明缝制一件“战袍”。
小明不禁想，这感觉就像是在参加一场“手术真人秀”，但这次可没有旁白！3. 手术后护理3.1 术后观察手术结束后，医生让小明好好休息，等着恢复。
小明躺在病床上，心里想着这次经历，感觉就像过了一场小冒险。
他把手臂举起来，心里想：“这下我可以用这道伤疤讲故事了！”医生过来检查，认真叮嘱：“记得多休息，保持伤口干燥，别去碰水。
手术记录模板1。
腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、自L3至Ｓ１取一长约1５cm得纵行正中切口。
切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L４全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线得交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位Ｌ4向头侧倾斜约５°,Ｌ5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉,Ｌ５拧入两枚(规格45*６mm)单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。
冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。
术程顺利,术中出血约800ｍl,麻醉满意,术后清醒安返病房。
2、髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至６0ｋＰa。
于左、右膝关节取一横弧形切口,长约１０c ｍ、切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔、使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1．4mm),露出髌上缘约5mｍ,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘得克氏针头向后折弯,保留髌下缘得针尾约５mm剪断之。
1神经膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。
2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。
切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。
3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。
于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。
4、行术中EMG检查示：刺激C5、6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。
5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。
分离出上干前、后股，切断备用。
于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。
6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。
7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线端端束膜吻合——》上干前股，健侧C7——8-0prolene线20cm桡浅神经端端束膜缝合+20cm腓肠神经一股]——>肩胛上神经及上干后股，神经吻合无张力，吻合口周围包绕生物防粘连膜。
8、彻底止血，清洗伤口，逐层缝合伤口，置引流皮片一根。
包扎后头臂支架固定。
9、术顺，术后安返病房。
2神经左臂丛神经损伤膈神经-肌皮神经移位术1、全麻满意后，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾。
2、取左锁骨上二指横切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护颈横血管（结扎颈横动静脉），结扎肩胛舌骨肌，打开脂肪层，暴露此处臂丛，见臂丛神经根性撕脱，与周围组织粘连严重。
术中EMG示无SEP。
3、在前斜角肌内侧找到膈神经，刺激膈神经膈肌收缩，游离足够长度后，用利多卡因切断，备用。
手术记录模板1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。
自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。
切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L4椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L4全椎板，切除黄韧带，扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，钻孔方向与脊柱纵轴成10°，矢状位L4向头侧倾斜约5°，L5向头侧倾斜约20°，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉，L5拧入两枚(规格45*6mm)单向椎弓根钉，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L4提拉复位，固定牢靠。
冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。
术程顺利，术中出血约800ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。
2.髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。
于左、右膝关节取一横弧形切口，长约10cm。
切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露左、右髌骨，见其呈“入”型骨折，三骨折块分离，关节面不平，吸净关节腔积血，清除血肿，探查关节内无骨折碎片后，冲洗关节腔。
使骨折块复位，用巾钳暂时固定之，自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1.4mm)，露出髌上缘约5mm，用双股小钢丝“8”字环绕克氏针，拉紧后拧紧钢丝，剪除尾部多余部分，向后折弯贴于髌骨上，把露出髌上缘的克氏针头向后折弯，保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。
胆囊切除术+胆总管切开取石术一、病史▪患者张加芝，女，62岁,肝胆外科23床，住院号为311222，“系反复右上腹胀痛半年，再发伴畏寒、发热一天”入院。
❖患者近半年来不明原因下常出现右上腹胀痛不适，伴背部放射性疼痛，每次发作后于当地医院对症治疗（具体不详）可好转。
1天前上述症状再发，疼痛较前明显加重，并伴畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻，无明显眼黄、尿黄。
遂急诊来我院，门诊查腹部彩超提示胆囊疏松结石，胆总管疏松结石伴内外胆管扩张。
故拟”结石性胆囊炎、胆总管结石“”收住入院。
病程中患者一般情况较差，食欲、睡眠欠佳，大、小便基本正常。
患者既往体质可，无肝炎、结核病史，无糖尿病、高血压病史，否认失误、药物过敏史，否认手术、外伤史。
个人史及家族史无特殊。
❖检体：T 38.5℃ P90次/分 R 22次/分 Bp 90/55mmHg❖神清，精神差，发育正常，营养良好，步入病房，检体合作。
皮肤未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双眼失明，颈软，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。
心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，腹壁静脉无曲张，右上腹部压痛，无肌卫，无反跳痛，Murphy’S征（+），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音3-4次/分，未闻及血管杂音。
双下肢无可凹性水肿。
生理性反射存在，病理反射未引出。
直肠外生殖器未检。
❖初步诊断：1、结石性胆囊炎；2、胆总管结石❖诊疗计划: 1、暂予抗炎、补液等处理；2、完善检查，排除手术禁忌，择期手术二：应用解剖❖胆囊三角（Calot三角）是胆囊管，肝总管与肝下缘构成的三角，在此三角内有胆囊动脉，肝固有动脉右支、变异的肝右动脉（肝右动脉，外科书），副肝管。
❖肝外胆道：胆囊管（0.3cm)，肝左、肝右管，肝总管（0.4-0.6cm)，胆总管（0.6-0.8cm)。
近肝门处的胆管壁渐有平滑肌。
胆管与胆总管的管壁较厚，由粘膜、肌层和外膜组成。
下睑下至手术记录模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•手术日期：•主刀医生：•手术室护士：术前准备1.患者麻醉前评估：–患者的一般情况评估（呼吸、循环、神经系统等）：–患者过敏史：–患者麻醉史：–患者当前用药情况：–患者特殊需求或注意事项：2.术前标记：–标记下睑下至手术区域：–确认患者身份、手术部位和手术内容：3.术前准备：–患者禁食禁水时间：–患者血常规、凝血功能等相关检查：–患者手术部位消毒：手术过程1.麻醉方法：（全身麻醉、局部麻醉等）–麻醉药物的使用：–麻醉监测指标（血压、心率、呼吸等）：2.手术部位准备：–手术区域消毒：–手术区域覆盖无菌巾：3.切口选择：–切口位置：–切口长度：–切口方式（皮肤切口、结膜切口等）：4.手术器械和材料：–手术器械清点：–材料准备：5.手术步骤：–镜下手术或裸眼手术：–下睑下至骨重建手术：–下睑下至脂肪重建手术：–其他手术步骤：6.术中出血情况：–出血量：–出血控制情况：7.术中并发症：–意外伤害：–出血：–感染：–神经损伤：–其他并发症：术后处理1.术后处理：–手术部位冷敷：–确保患者舒适：–监测患者生命体征（血压、心率、呼吸等）：2.术后饮食：–患者可进食时间：–饮食限制：3.术后用药：–病人镇痛药物：–防止感染药物：4.术后注意事项：–出血情况观察：–感染迹象观察：–眼部肿胀观察：5.术后随访安排：–随访时间：–随访内容：总结1.手术时间：2.手术过程顺利与否：3.术中并发症及处理情况：4.术后恢复情况：5.随访结果：6.患者满意度：以上为下睑下至手术记录模板，记录了手术的各个环节和术后处理事项。
根据实际情况填写，以确保手术过程的安全和患者的顺利康复。
手术记录模板手术记录是医院中非常重要的工作之一，是记录医生在手术过程中所采取的措施、操作和处理过程、手术时间、无菌技术等内容，供医疗记录和质控全过程中使用，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。
为了方便医生进行手术记录，制定了以下手术记录模板。
病例信息患者姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 住院号：___________ 手术名称：___________ 手术部位：___________手术前检查1.手术部位清洁、标识符合要求2.患者准备充分，采集必要的生命体征和检查项目3.术者和麻醉医生再次确认患者和手术计划，明确手术部位和方式手术过程1.文献及体系复核2.无菌操作3.麻醉4.手术切口及操作5.术中处理及判断6.成功取出肿物7.切口缝合8.切口覆盖术后处理及检查1.解除麻醉，小心翼翼地离开手术间2.翻身，检查手术成功部位有无渗液、渗血等3.拆线时间及注意事项4.饮食恢复及护理实施5.患者的病情观察和必要的生命体征和检查项目的跟进手术结束手术记录结束后应交由相关医务人员签名、审核确认以及日期签名，完成书写，并及时归档。
后续发现问题，可以通过手术记录进行查找和解决。
注意事项手术记录是医疗纠纷处理中的重要证据之一，因此需要严格按照相关要求和标准进行书写。
在书写过程中，需要注意以下事项：1.标题要规范、准确，包括病例信息、手术名称、手术部位等内容2.手术过程要详细记录，包括麻醉、操作、处理、切口缝合、切口覆盖等，确保无遗漏3.注意符号规范，语句通顺易懂，错别字不可出现4.手术记录必须真实，不得随意篡改或删除信息内容5.手术记录应该尽量简洁明了，重点突出，不应冗长拖沓。
手术记录模板是医疗工作中非常重要的一环，详细的手术记录能够为医疗工作提供重要参考依据，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。
同时，在书写手术记录的过程中也需要注意相关操作规范和书写要求，确保手术记录真实、准确、规范。
肠梗阻手术经过：1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、取左、右腹直肌切口，长约数字cm,切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔有少量腹水，小肠高度扩张,积气和积液，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm有一束带压迫空、回肠形成机械性梗阻，去除粘连束带后游离出小肠，见被压肠管明显狭窄，肠壁厚，未见明显坏死，将小肠积液挤入结肠，生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。
(机械性肠梗阻）取左、右腹直肌切口,长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔内有臭味，切口下无粘连，但回肠有两处与盆底粘连，空肠与部分回肠高度扩张，直径约数字cm,内充满液体，总量约数字ml.肝脾无异常。
锐性剥离回肠与盆底之粘连，发现一处大约在空回肠交界处，另一处距回盲部约数字cm。
分离过程中较底位粘连之回肠浆膜面有多处破损，逐决定在此处先戳孔减压.从浆膜破损处小肠切开肠壁，放入吸引器头，吸出扩张段肠管积液近数字ml.游离该段肠管系膜，切除肠管约数字cm，行手工端端吻合,浆肌层包埋。
修补空回肠交界处粘连小肠之破损浆膜.距屈氏韧带数字cm处缝荷包，戳孔向远端置入数字号导尿管一根行空肠造口,肠壁隧道包埋后经左上腹戳孔引出，固定，肠管吊置.大量生理盐水冲洗腹腔，盆腔置乳胶引流管一根，从右下腹引出，固定。
查无活动出血，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层，结束手术。
（粘连松解,肠腔减压、回肠部分切除吻合）取左、右侧经腹直肌切口，长约数字cm.探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体，量约数字ml，吸尽渗液.盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及转移肿大淋巴结，肝脏亦未及肿瘤转移灶.见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体,表面明显红肿、充血，表面有大量脓苔附着。
升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。
自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。
距屈氏韧带、回盲瓣约数字cm见约数字cm小肠被一索带绞窄，小肠已缺血坏死.距坏死小肠近、远端约数字cm小肠破损.决定行坏死小肠切除吻合.分离结扎切断小肠系膜，切除病变小肠。
手术操作记录模板
1. 术前准备
- 患者姓名：________
- 年龄：________
- 性别：________
- 临床诊断：________
- 手术名称：________
2. 手术操作
2.1 麻醉过程
- 麻醉方式：________
- 麻醉药物：________
- 麻醉效果评估：________
2.2 手术部位准备
- 消毒方式：________
- 术前标记：________
2.3 手术器械准备
- 手术器械清点：________ - 器械包打开方式：________
2.4 手术过程
- 切口方式：________
- 出血情况：________
- 缝合方式：________
- 其他操作：________
2.5 手术时间
- 开始时间：________
- 结束时间：________
3. 术后处理
- 切口处理：________
- 血液回收：________
- 其他处理：________
4. 术后指导
- 给予患者的指导：________
5. 术后观察
- 观察项目：________
- 观察结果：________
6. 术后护理
- 伤口护理：________
- 其他护理：________
7. 术后复诊
- 复诊时间：________
- 复诊内容：________
8. 术后记录
- 记录者：________
- 记录时间：________
以上为手术操作记录模板，供参考。
请根据实际情况填写相关信息，详细记录手术过程，确保记录的准确性和完整性。
手术室骨科上台笔记上肢手术:锁骨骨折钢板内固定术:患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消囊铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm,依次切开皮肤、皮下组织、颂阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，活理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，活点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束.患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术:麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消蠹铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0. 9%氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚A020mm钛钉固定骨折端，再用A0六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位满意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露饶神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和肢神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、饶神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉满意，术中出血约30ml,未输血。
麻醉活醒后，安返病房。
患者于今日在臂丛麻桦下行“内固定取出术”。
麻醉生效后患者取平卧位, 常规消蠹铺巾。
沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板，取出5枚螺钉和钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，活点四械及纱布无误后。
手术顺利，病人安返病房。
术后给予抗炎、止痈、对症治疗。
左肱骨外科颈骨折+左尺饶+骨骨折切开复位内固定术:患者于今日在臂丛麻醉生效后，“左肱骨外科颈骨折+左尺饶十骨骨折切开复位内固定术”臂从麻醉生效后，患者取仰卧位，左肩部垫高，常规消囊，铺无菌单。
