(范例)广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表及填表说明

重庆市渝中区 年城乡居民医疗保险参保人员申报表
填表说明
一、每年缴费标准根据市政府或市政府授权部门批准发布的标准执行。

今后若遇缴费标准调整时，本人未申请变更缴费档次的，经办机构按原申报档次对应的缴费标准执行代扣代缴。

二、城乡居民合作医疗保险个人缴费可以实行银行代扣代缴制。

参保人员应按时将应缴纳的医疗保险费存入定点银行储蓄卡或存折，由银行按规定进行扣缴。

三、此页中有“□”处,由申请人根据本人实际情况,在对应的栏目处用“√”标注。

四、此表一式两份，街道社会保障服务所（或高校经办机构）与申请人个人各留一份。

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。

2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。

3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。

广州市城镇居民基本医疗保险电子报盘方法说明制作要求：1、报盘文件的模板规格可以通过社保中心业务网下载（网址为/sbjjzx/）或者直接从社保中心业务部门直接获取。

2、报盘文件名是单位编号_增加员代号.XLS。

（增减员代号1为增员，2为减员。

如：12345678_1.XLS。

）3、增员报盘中，如果办理业务为新参保，则个人编号必须为空，出生日期如果为空的话，系统自动从身份证号码中取出，其他所有字段都不能为空。

4、增员报盘中，如果办理业务为续保，除出生日期与新参保相同处理方法外，个人编号与身份证号码至少填写一项，其他字段均不能为空，以供核对，错误的，由参保单位更改盘中数据。

5、减员报盘中，个人编号与身份证号码至少填写一项，其他所有字段均不能为空。

6、报盘格式不允许修改，表头中填写需要进行办理的单位编号及单位名称。

7、“证件类型”是指参保登记证件种类。

在街道登记的居民必须选择“身份证”，在学校登记的在校学生必须选择为“身份证”或“护照”，对于无身份证号码的参保人不能以报盘方式申报，而只能以零星方式到社保中心进行参保登记。

8、报盘中字段需严格按照所给出模板填写，有下拉菜单的字段必须从菜单中选取，有代码的必须下拉选择代码，不能手工填写中文。

日期类型的字段如出生日期以一定要严格按照“年年年年月月日日”的格式填写，切勿以“-”及“.”分隔，如19820101。

户口所在度按照“国省市区街（镇）”的方式进行填写。

8、一个报盘文件只允许填报一个单位，不能在同一个报盘文件中申报多个单位。

9、报盘中“缴费年度”字段说明：居民医保缴费年度分为三类：上年度缴费、本年度缴费、下年度缴费。

其中缴费年度按申请日期界定，如2008年8月申请，本年度指2008年7月至2009年6月，下年度指2009年7月至2010年6月。

对于出生三个月内跨年度的学龄前儿童可选“上年度缴费”，其他人员原则上不可补缴“上年度缴费”，特殊情况需要补缴的，需到所属区社保经办机构进行办理。

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表城居免缴人员（由民政或残联街道部门 工作人员填写，可多选， 请打V ）*参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2018、2019两个年度的, 需在出生次月起 6个月内（指自然月）同时参加 2018、 2019 两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。

新生儿监护人签名：_ —*银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以 确保银行扣费成功。

因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户， 或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、 锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办 机构不承担任何责任。

“ * ”、“ -”等字符请勿填写。

□光大银行 □农业银行□广州银行□建设银行 □工商银行□广发银行 □中国银行□交通银行□招商银行 □广州农商银行所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）所属单位名称（单位填写）*姓名 *证件类型 *证件号码 学籍号（在校中小学生必填）*性别 *户籍所属区 *户口所在地 *居住地址基本信息 *个人身份（单选，请打V ）□身份证 □护照□港澳台通行证个人（社保）编号□其他（请注明□男 □女 （国籍）*民族 *户口性质市区*出生日期□本地非农业户口街道/镇□本地农业户口合作社居委/村*手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童（未满6周岁本市户籍儿童）□其他未成年人（6周岁至18周岁的本市户籍非在校就读居民）□中小学生（在本市中小学校全日制就读学生 ）□城镇非从业居民（男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民） □老年居民（男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民）第一联业务受理部门留存□最低生活保障对象 □低收入困难家庭成员 □孤儿 □城镇“三无”人员□农村五保供养人员 □社会福利机构收养的政府供养人员 □持证重度残疾人□持证三、四级残疾人□享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员□ 2018年城乡居民医保年度 （2018.01 — 2018.12） □ 2019年城乡居民医保年度 （2019.01 — 2019.12）如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日至今的医保待遇？ □是□否户名： 开户行： 银行账号：第二联参保人留存*选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）【填表说明】1. 本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。

广州市城乡居民基本医疗保险单位基本资料变更登记表单位名称（公章）：单位编号：
填表人：医保经办人员：
（公章）
填表日期：年月日
【填表说明】
1.本表填写一式一份，由业务受理部门留存。

集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位办理单位基本资料变更时需提交本表格，并加盖单位公章。

单位经办人需携带本人有效身份证件（原件）办理。

2.自2019年1月1日起，广州市城乡居民社会医疗保险费由国家税务总局广州市税务局征收。

参保人应确保在税务部门划扣费用前，在其申报的银行扣费账户中备足款项。

3.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、广东华兴银行、广东南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、江西银行、广州农村商业银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份有限公司、广州从化柳银村镇银行股份有限公司。

2020年7月印制。

医疗保险单位申报携带材料及填表指南各参保单位：自医疗保险工作开展以来，感谢各参保单位对申报核定部工作的理解与大力支持。

由于单位变化种类繁多，所以携带材料也多种多样，填写表格也比较烦琐。

为了给广大参保单位提供方便，了解申报核定部的业务流程，下面把人员变动时需要携带的材料及如何填写表格做如下详细说明：一、参保人员变动审批增加表：主要用于单位增加新员工或其他单位已参加过医疗保险的人员转入等情况使用。

1、携带的相关材料：劳动合同原件及复印件(复印全部合同、合同需要劳动部门鉴证)或调出调入呈报表原件及复印件或毕业、分配通知书原件及复印件等。

单位遗漏在职人员须携带人事档案及情况说明。

遗漏退休人员须携带退休审批表及情况说明，经医保工作人员审核后复印相关手续。

表格见附表12、增加表上下分为两部分：变动部分和明细部分。

①变动部分：上期人数为本单位已参加医疗保险的在职和退休人数，如：已参保在职50人，退休1人，则在上期人数的在职栏中填写50人，退休栏中填写1人。

本期增加指本单位新参保人员或续保（已在其他单位参保需转入）的在职或退休人数。

如：在职增加1人，则在本期增加的在职栏中填写1人。

本期减少指不在本单位继续参保的在职或退休人数，如：减少在职1人，则在本期减少在职栏中填写1人。

本期人数＝上期人数+本期增加-本期减少。

②明细部分：姓名和身份证号码填写时应与身份证上相对应，如单位或个人原因姓名申报错误的应及时填写附表5并持相关手续更正，已做医保卡人员更正后重新办理医保卡（按挂失手续办理）。

个人医保编号（IC卡号码）新参保人员无此号码不填写。

参加工作时间填写第一次参加工作的时间。

缴费工资指参保的在职人员上年度月平均工资数（事业单位不含出勤补贴），退休人员为基本养老金（退职生活费）计发核定表中的退休工资数。

二、参保人员变动审批减少表：主要用于与单位解除关系或死亡等情况使用。

1、携带的相关材料：（1）停保：终止劳动合同证明书（带本人签字）原件及复印件或档案回执原件及复印件或调入调出呈报表原件及复印件等。

广州市城镇居民基本医疗保险政策及操作指引一、参保范围本市越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄浦区、南沙区、萝岗区行政辖区内的下列居民，可参加本市城镇居民基本医疗保险：以上年龄以当年6月1日零时为划分界限。

二、缴费标准居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度。

各类人群参加城镇居民医疗保险的缴费标准一览表纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构收容的政府供养人员，个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。

用人单位可对其职工供养的直系亲属个人缴纳的医疗保险费给予适当补助，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。

三、参保登记及缴费办法（一）办理参保登记的机构1、学校登记类居民:本市城镇户籍入托幼机构儿童、具有各类学校正式学籍的在校学生由所在托幼机构、学校统一办理；2、街道登记类居民:本市城镇户籍的其他未成年人（指当年6月1日前未满18周岁的居民）、非从业居民、老年居民到本市任何一个街道（镇）劳动保障服务中心办理；3、民政资助类居民:纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道（镇）民政部门办理；重度残疾人员到所属街道（镇）残联部门办理。

※每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务。

※参加省、市或区机关、事业单位家属统筹医疗的城镇居民，可凭省、市、区公费医疗管理部门制发的家属医（诊）疗证复印件，暂不办理居民医保的参保登记。

（二）缴费办法居民医疗保险费由市地方税务局委托指定银行代征收。

1、参保人在登记参保时办理了委托银行自动转账付款手续的，由指定银行在其登记参保的次月自动代为划扣医疗保险费；2、未办理委托银行自动转账付款手续的参保人，须在参保登记次月3－23日，到指定银行营业网点通过划银行卡、交现金或指定银行提供的其他有效途径缴费。

指定银行提供的缴费途径有：（1）现金缴费：参保人持社保部门核定的《广州市城镇居民基本医保个人征缴核定单》（以下简称《核定单》）到广州地区指定银行任一网点使用现金缴交居民医保费；指定银行柜员核对无误后，打印缴费凭证给参保人；办理缴款后，柜员打印缴费凭证给参保人。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。

广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表所属区：所属单位社保编号：所属单位名称：说明：表填写一式两份，社保经办机构和参保人各一份。

打“﹡”项目为必填项。

属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。

籍所属区代码：000000.非本市440103.荔湾区440104.越秀区440105.海珠区440111. 白云区440112.区440113.萝岗区440116.天河区440117 南沙区440181.番禺区440182.花都区440183.增城市口性质代码：10.本市城镇11.本市农村20.外地城镇21.外地农村30.本市农场31.外地农场40.蓝印户口50.番禺城镇51.番禺农村60.花都城镇61农村70.增城城镇71.增城农村80.从化城镇81.从化农村。

2013年10月1日起，新参保人员可自行选择社保卡（医保卡）发卡银行。

保机构将通过参保人填报的联系方式告知相关参保信息，请填报人准确填写联系方式。

及缴费须知：请参保人应携带身份证和户口簿的原件和复印件等要求资料，填写完整的《申报表》等相关材料，就相应的参保登记地点办理登记手续。

州市地方税务局委托指定银行代为征收居民医保费，参保人需提供指定银行存折（或医保专用存折、医保卡）原件和复印件、存折（医保卡）户主证原件和复印件，按规定格式填写申报表并签名确认，如参保人无其他书面变更，视为授权地税在其参保期间从该银行账户划扣居民医保费。

镇居民医疗保险以当年9月1日至次年8月31日为一个保险年度。

保险费按年度缴费标准一次性足额缴纳，一经缴纳，不予退还。

次参保的于办理参保的次月征收，连续参加居民医疗保险人员（需续保认证人员除外）在新年度不需重新办理参保登记手续，其居民医疗保险关系延续，并需要在每年8月4日至23日按原办法缴交居民医保费。

要暂停缴纳新年度居民医疗保险费，参保人应在每年7月25日前申报暂停，否则其居民医疗保险关系将在新年度自动延续并征收居民医疗保险费人未在当年7月25日前申报停保的，而新年度又没有缴费的将在新年度结束后自动停保。

《广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表》
广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表
一、基本信息填写
⑴参保人信息：
姓名：
性别：
：
家庭地址：
⑵参保单位信息：
单位名称：
单位类型：
统一社会信用代码：
单位地址：
二、缴费信息填写
⑴缴费年月：（填写参保当月所属的年月）
⑵缴费基数：（填写参保人上年度工资收入的平均值作为缴费基数）
⑶缴费比例：（填写参保人缴费的比例，一般为单位和个人各半）
三、缴费方式选择
⑴手工缴费：参保单位将缴费款项直接交至社保局窗口。

⑵自助缴费：参保单位通过电子缴费平台自行缴纳社保费用。

四、其他补充信息填写
⑴免交事由：（填写免交社保费用的原因，如已满60岁等）
⑵免交证明：（如有免交证明，请附上证明材料）
五、申报表填写须知
⑴请确保填写的信息真实准确，如有错误或变更，请及时修改。

⑵请于每月缴费期限内提交申报表，逾期将影响参保权益。

⑶如有疑问，请咨询社保局相关部门。

六、附件
该文档涉及附件，请参阅附件中的相关信息。

七、法律名词及注释
⒈参保人：指居民在广州市内注册居住，并按规定缴纳城镇居
民基本医疗保险费用的个体。

⒉参保单位：指按规定自愿加入城镇居民基本医疗保险并足额缴纳保险费用的单位。

⒊缴费基数：指参保人员上一年度工资收入的计税基数。

⒋缴费比例：指参保人员和参保单位根据规定按一定比例缴纳保险费用的比例。

注意：该文档仅供参考，请根据实际情况进行相应修改。