出院指导与随访工作制度及流程图

病患出院引导管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范和优化医院病患出院引导工作，提高出院患者的病愈效果和生活质量，促进医院医疗服务的连续性和跨科协作，特订立本制度。

本制度依据国家相关法律法规和医院自身管理要求，并依据医院实际情况订立。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部病患的出院引导工作，包含住院患者、门诊患者等。

第三条定义•病患出院引导：指医生依据患者的具体情况，包含疾病的性质、疗程、饮食、活动、用药等方面，向患者或其家属供应相关医疗、护理等方面的引导和建议。

•出院带药引导：指医生对患者出院后药物使用的注意事项、用药方法等方面进行具体引导。

•病愈引导：指医生对患者出院后病愈训练的注意事项、运动方式、病愈计划等方面进行具体引导。

第二章病患出院引导的内容第四条病患出院引导的基本要求1.出院引导应依据患者病情、治疗方案和病愈需求来进行，确保引导内容针对性强；2.出院引导应遵从科学性、规范性和易理解性的原则，以促进患者有效理解和掌握；3.出院引导应包含疾病知识、饮食引导、药物管理、病愈训练等方面的内容；4.出院引导应与患者签订书面引导协议，并记录在患者的病历中；5.出院引导应定期进行评估和更新，以确保应对患者不同阶段的需要。

第五条疾病知识引导1.供应患者疾病的基本信息，包含病因、发病机制、症状表现、并发症等；2.介绍患者病情的察看方法和处理原则，以及需要就医的紧急情况；3.解答患者对疾病的常见问题，并供应相关宣教资料供患者阅读。

第六条饮食引导1.依据患者的病情和治疗需求，供应相应的饮食建议和食物搭配方案；2.解答患者对于特定食材、做法和禁忌食物的疑问；3.帮忙患者建立良好的饮食习惯，避开饮食欠妥对健康产生不良影响。

第七条药物管理引导1.认真介绍患者需要使用的药物名称、用法、用量和不良反应等信息；2.提示患者定时按量服药，并告知药物的保管和使用要求；3.引导患者药物的常见副作用和处理方法，并强调不行随便停药或改用其他药物。

住院病人出院指导及随访工作制度与流程图一、住院病人出院指导、主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。

出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。

、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。

针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。

、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。

、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。

、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行指导。

、病人医嘱出院，护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。

、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士姓名留给患者，有事便于联系。

二、住院病人出院随访、出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。

患者出院即建立随访档案 由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在 月内进行随机抽查随访。

、电话随访、入户调查两种随访形式。

首先进行电话随访，对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访，即停止随访工作。

、主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。

病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。

科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

、医院安排职能科室负责院级随访工作，在病人出院 月内进行，随访的比率达到 以上，对随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。

相关人员每月向分管院长提交随访汇总分析材料。

出院指导和随访⼯作管理相关制度、要求与流程图1.⽬的:提⾼患者健康知识⽔平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

2.依据: 《⼆级综合医院评审标准（2012版）实施细则》3.范围：临床科室4.责任者:王瑛、杜⾦⽟5.规定内容：加强出院患者健康教育和随访预约管理。

2.4.5.1健康教育和随访预约管理⾊达县⼈民医院出院患者健康教育制度⼀、健康教育应按病⼈病情评估情况及家属实际需求进⾏，由医务⼈员、病⼈、家属共同确定完成。

⼆、各病区为病⼈提供健康教育资料。

三、出院教育内容，主要包括如下列各项：1、告知出院时间，交代出院流程；2、带药的指导；3、活动与休息的指导；4、营养⽅⾯的指导；5、教育病⼈⾃我保健与⾃我照顾的能⼒；6、告知病⼈复诊的时间与地点7、征求患者的意见；四、出院病⼈健康教育的书写记录：1、在护理记录单上记录；2、健康教育评估单；3、在出院病程记录及出院⼩结上记录。

⾊达县⼈民医院患者⼊、出院健康教育计划与评价表姓名科室床号诊断注：效果评价①患者/家属知晓②患者/家属能理解③患者/家属能⾃述患者/家属签字：年⽉⽇⾊达县⼈民医院出院病⼈随访制度⼀、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭⽀持能⼒及当地卫⽣资源等基础上，按照本科的具体要求决定。

主管医师在评估病⼈需求的基础上，根据病⼈的需要制定相应的出院计划。

如果病⼈有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时⿎励患者及家属⼀起参与。

⼆、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通⼯具、出院后去向等。

三、医师、护⼠应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、⽣活或⼯作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每⼀位出院患者提供出院记录的副本。

依患者需要，还应开具诊断证明等医疗⽂书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护⼠协调出院过程联系提供必需的服务，根据患者病情帮助选择合适的交通⼯具，让患者安全地出院。

（管理流程图）各类医院流程图康复科对患者病情及所承受能力确认的流程康复意外紧急处置流程康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程党政办公室患者的服务流程医院总值班流程总值班应急工作流程图医院应急工作流程门诊部门诊预约流程图与基层医疗机构合作开诊预约转诊服务流程物理诊断科物理诊断科检查及报告书写流程物理诊断科紧急意外抢救流程医疗差错事故防范流程护理部急诊、医技检查、药房、住院、手术、介入流程采集血标本流程术后患者管理相关流程消毒供应室工作流程压疮风险评估与报告流程住院患者出院后的随访与指导流程医务科非计划再次手术”流程检验科危急值报告流程临床会诊工作流程图医院突发传染病事件,应急流程报告方式、时限和流程检验新项目审批流程实验室安全管理流程图病人跌倒后处理流程急诊手术管理流程急诊与住院连贯的医疗服务流程紧急用血流程麻醉意外与并发症处理流程门急诊病人入院流程手术安全核查手术部位标识流程医疗安全不良事件报告流程危机值报告流程医师外出会诊管理流程院内会诊管理流程急诊病人院前与院内急救衔接流程执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程, 留观服务流程病人入院流程病人转科、转院工作流程重大手术审批流程住院患者出院后的随访与指导流程ICU转入（出）工作流程无名患者身份标识的方法和核对流程紧急情况下口头医嘱执行流程模糊医嘱的澄清流程医技科室（放射，B超，CT，心电，内镜）抢救危重患者紧急呼救流程医疗技术审批流程医疗技术管理流程科室无空床处理流程科室医疗设施有限时处理流程急诊病人院前与院内急救衔接流程院内感染科锐器伤后处理流程图乙肝职业暴露处理方法与报告流程图丙肝职业暴露处理方法与报告流程图梅毒职业暴露处理方法与报告流程图HIV职业暴露处理方法与报告流程图对患者病情及所承受能力确认的流程康复意外紧急处置流程康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程患者的服务流程总值班应急工作流程图医院应急工作流程门诊预约流程图与基层医疗机构合作开诊预约转诊服务流程物理诊断科检查及报告书写流程物理诊断科紧急意外抢救流程医疗差错事故防范流程急诊、医技检查、药房、住院、手术、介入流程采集血标本流程术后患者管理相关流程消毒供应室工作流程压疮风险评估与报告流程住院患者出院后的随访与指导流程非计划再次手术”流程急诊检验科危急值报告流程临床医生立即作相应的诊疗处理，医生、护士、检验人员分别作相应的记录并存档检验新项目审批流程→病人跌倒后处理流程急诊手术管理流程急诊与住院连贯的医疗服务流程紧急用血流程麻醉意外与并发症处理流程门急诊病人入院流程手术安全核查手术部位标识流程以下情况必须记成对器官双侧器官椎体水平腹部正中切口单手术医疗安全不良事件报告流程危机值报告流程医师外出会诊管理流程执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程留观服务流程病人入院流程。

患者入院流程图患者出院流程图病人转科流程图技术设备有限病人转院流程急危重病人抢救流程说明：1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定.2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。

病人留观流程图医嘱执行流程图模糊医嘱执行流程图病人病情评估流程图临床路径实施流程图危急值报告及处理流程非计划再次手术管理流程图多重耐药菌（MDRO)医院感染控制流程图医疗安全(不良）事件报告、处理流程图出院患者随访流程图医疗纠纷处理流程图备注：1.医疗纠纷处理四条途径：医患双方协商；上级行政部门调解；第三方人民调解委调解；司法解决。

对患方索赔一万元以上的医疗纠纷，公立医疗机构不得自行与患方协商解决。

2.患方出现以下7种行为时，可拨打110报警：①在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、私拉横幅、违规停尸、聚众滋事、围堵大门或重要入口影响人员正常进出的；②在医疗机构内寻衅滋事的；③非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的；④侮辱、威胁、恐吓、殴打、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的；⑤在医疗机构内故意毁损或者盗窃、抢夺公私财物的；⑥倒卖医疗机构挂号凭证的；⑦其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。

重大手术报告审批工作流程图注：凡属下列之一的视为重大(特殊）手术：1、我院《手术分级管理制度》中规定的三、四级手术中难度大,过程复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞;特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行，填写外聘专家教授手术审批表，科主任签名同意后报医务科审批；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术、临床试验、研究性手术；9、器官切除、大器官移植的手术。

住院病人出院指导及随访工作制度与流程图【一、制度概述】住院病人出院指导及随访工作制度是针对医院内部病人出院后需要进行的指导和随访工作所制定的规章制度。

该制度旨在提高医院出院指导和随访工作的质量，加强病人出院后的健康管理和医疗服务，促进病人全面康复和预防疾病复发。

本制度适用于全院住院患者出院后的各项指导工作及相关随访工作。

【二、目的】1、规范医院出院指导和随访工作流程，提高工作的科学性和规范化水平。

2、加强对病人的健康宣传和教育，提高病人的健康知识水平和预防疾病的自我保健能力。

3、促进病人迅速康复和预防疾病复发，降低医疗费用和社会负担。

【三、职责分工】1、出院指导组：（1）组长负责统筹和组织出院指导和随访工作；（2）医生和护士负责对病人进行专业的出院指导工作；（3）社工人员负责对病人进行社会支持和心理疏导。

2、随访组：（1）组长负责统筹和组织随访工作；（2）各医生和社工人员负责对病人进行不同方面的随访工作；（3）各护士负责协助医生和社工人员开展随访工作。

【四、流程图】住院病人出院指导及随访工作流程图如下：（1）出院指导工作流程图：[img]（2）随访工作流程图：[img]【五、工作内容】1、出院指导工作的内容：（1）病情说明：医生对病人和家属详细解释当前病情和治疗计划，并告知注意事项和用药方法。

（2）康复指导：医生和护士对病人进行康复指导，包括饮食、运动、休息等方面。

（3）社会支持和心理疏导：社工人员对病人进行社会支持和心理疏导，及时解决病人的困难和问题。

2、随访工作的内容：（1）电话随访：医生和社工人员定期通过电话对病人进行随访，了解病情和康复情况，并及时解决病人的问题和困难。

（2）上门随访：医生和社工人员不定期上门进行随访，帮助病人做好康复和预防疾病工作。

【六、考核标准】1、出院指导工作的考核标准：（1）出院带药工作：出院病人用药合理、稳定，药物副作用较少。

（2）康复效果：出院病人恢复快、病情稳定，不再复发。

住院病人出院指导及随访工作制度与流程图一、住院病人出院指导工作制度及流程1.出院指导的目的：提供患者出院后继续治疗和康复所需的信息和指导，促进康复，预防再次住院，提高生活质量。

2.出院指导的内容：(1)患者的病情、诊断、治疗方案和医嘱解读；(2)用药指导：包括药物的名称、用法、剂量、注意事项、不良反应等；(3)饮食指导：根据患者的病情和治疗需要，提供合理的膳食方案；(4)康复指导：根据患者的病情和康复需求，制定相应的康复方案；(5)注意事项：指导患者注意病情变化、遵守医嘱、定期复查等；(6)护理指导：指导患者及其家属进行日常护理工作；(7)预约复诊及随访：确保患者在出院后及时复诊，并制定合理的随访计划。

3.出院指导的流程：(1)医务人员在患者即将出院前与患者及其家属进行面对面的出院指导，解答疑问；(2)记录出院指导的内容和时间，并保存在患者的出院小结中；(3)将出院指导的内容和注意事项以书面形式交给患者，并要求患者签字确认；(4)在出院小结中注明复诊时间和随访计划；(5)出院指导后，护士再次对患者进行确认，并提醒患者注意事项。

二、住院病人随访工作制度及流程图1.随访的目的：了解患者出院后的康复情况，评估治疗效果，及时调整治疗方案，为患者提供必要的支持和帮助。

2.随访工作制度：(1)确定随访目标和内容：根据患者的病情和治疗需求，制定合理的随访计划；(2)指定随访责任人：由主治医师或相关科室的医护人员负责随访工作；(4)随访记录和评估：记录患者的康复情况、生活质量、用药合规性等，并根据随访结果评估治疗效果；(5)随访结果的处理：根据患者的随访结果，及时调整治疗方案或提供必要的康复支持；(6)随访后的交流和反馈：将随访结果及时反馈给患者及其家属，并解答他们的问题。

3.随访工作流程图：(1)确定随访目标和内容；(2)指定随访责任人；(3)确定随访方式；(4)进行随访并记录随访结果；(5)根据随访结果评估治疗效果；(6)根据评估结果调整治疗方案或提供康复支持；(7)将随访结果反馈给患者及其家属；(8)解答患者及其家属的问题。

护理工作流程图护理工作流程图一、患者接诊与入院1. 患者接诊：患者来院后，由接诊护士对其进行初步问诊，了解患者的主诉和病史等信息。

2. 患者登记：接诊护士会让患者填写个人信息表格，并核对患者的身份证明等。

3. 体格检查：接诊护士会对患者进行基本的体格检查，如测量血压、体温等。

4. 专科检查：根据患者的病情需要，安排相关的专科检查，如X光、CT等。

5. 诊断与入院：根据患者的病情和检查结果，医生会作出初步诊断，并决定是否需要住院治疗。

6. 入院手续：如需住院治疗，则需要患者或家属办理入院手续，包括签署住院同意书、缴纳押金等。

二、入院护理1. 查房护理：患者入院后，每天上午和下午会有专责护士进行查房，询问患者的病情和需求，并记录相关信息。

2. 体格检查：每天早晨进行患者的体温、脉搏、呼吸等基本生命体征的测量，并记录在患者护理记录表中。

3. 护理操作：根据患者的病情需要，进行各种护理操作，如输液、更换伤口敷料、给药等。

4. 皮肤护理：定期为卧床患者翻身，洗澡，更换尿布及湿疹患者护理等。

5. 饮食护理：根据患者的饮食要求，提供适宜的饮食，并监测患者的饮食摄入量和体重变化。

三、特殊护理1. 急救护理：当患者出现急性病情变化或突发情况时，护士需要迅速采取相应的急救措施，如CPR、输血等。

2. 疼痛管理：对于疼痛患者，护士需要详细了解其疼痛特点和程度，并及时给予相应的镇痛措施。

3. 高龄患者护理：对于年老体弱的患者，护士需要专门关注其生活自理能力、营养摄入和认知能力等方面的情况。

4. 传染病隔离：对于患有传染病的患者，护士需要采取相应的隔离措施，确保其他患者和医护人员的安全。

四、出院与康复1. 出院计划：根据患者的病情和治疗进展，医生会制定出院计划，并告知患者和家属。

2. 出院指导：护士会对患者进行出院指导，包括对治疗方案的解释、饮食调理、药物使用方法等。

3. 康复护理：对于需要康复训练的患者，护士会定期进行康复评估，并制定相应的康复计划和护理措施。

出院指导与随访工作制度及流程图
和方式。

为了推行医院倡导的院前、院中、院后一体化医疗模式，医院制定了出院病人随访、预约制度，以便将医疗服务延伸至院后和家庭，为住院病人提供科学、专业、便捷的技术服务和指导。

所有在医院住院出院后的患者都需要进行出院后随访，由主管医生或住院医生负责开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则。

随访时间原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。

随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。

随访内容包括了解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复情况，如何康复、何时回院复诊等。

临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。

复诊时间应根据病人病情需要而定。

随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。

科室要建立出院病人的随访信息登记档案，并建立随访登记本，随时记录随访情况。

办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等。

随访出诊率必须达到本院本月出院总病人数的30%。

对于患者的询问、意见，如不能当即答复应告知相关科室电话号码或帮忙预约专家。

随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。

在进行随访时，随访医师应衣帽整齐、礼貌待人、热情服务。

当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，XXX以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。

普外科出院管理制度
一、出院通知
患者出院前，医院应提前通知患者及家属出院时间和安排，并告知出院后需要注意事项。

二、出院查房
患者出院前，医生需进行出院查房，确认患者病情稳定，医疗指导措施到位，出院医嘱详细，以确保患者出院后能够按时按需进行康复治疗。

三、出院医嘱
医生出具出院医嘱，明确患者需要遵循的注意事项、药物用法、饮食调理、康复锻炼等细节，并告知患者及家属。

四、病案整理
医院应及时对患者病案进行整理，确保病历资料齐全准确，以备患者出院后的随访和日后
的治疗参考。

五、出院安排
医院应为患者提供出院所需的各项证明、病历、药品等，并协助患者家属办理出院手续，
确保患者顺利出院。

六、康复指导
医院应为出院患者提供必要的康复指导，包括饮食调理、药物使用、锻炼方法等，帮助患
者快速康复。

七、出院复查
医院应为患者安排出院后的复查工作，确保患者康复情况良好，如有不适及时处理。

八、出院随访
医院应定期对患者进行电话或上门随访，了解患者康复情况，并及时处理患者遇到的问题。

九、患者满意度调查
医院应定期进行患者满意度调查，了解患者对出院管理的满意度和意见建议，为医院提供
改进参考。

十、出院教育
医院应为出院患者提供健康教育，引导患者树立正确的健康观念，提高自我康复能力。

十一、出院总结
医院应对出院患者进行总结，评估出院管理工作的效果和不足，为今后出院管理工作提供指导。

综上所述，普外科出院管理制度对于患者康复的重要性不言而喻，医院应建立健全的出院管理制度，确保患者出院后能够顺利康复，提高医疗质量和患者满意度。