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监控录像调阅申请表尊敬的相关部门负责人：您好！随着社会的发展和科技的进步，监控系统在维护社会秩序、保障公共安全以及管理各类场所方面发挥着越来越重要的作用。
在某些特定情况下，为了了解事实真相、解决纠纷或者进行必要的调查，需要调阅相关的监控录像。
为了确保调阅过程的合法性、规范性和有序性，特制定本监控录像调阅申请表。
一、申请人信息1、姓名：＿____2、身份证号码：＿____3、联系电话：＿____4、工作单位/部门：＿____5、与被调阅监控相关的身份（如当事人、目击者、调查人员等）：＿____二、申请调阅的监控信息1、监控设备安装地点：＿____2、监控覆盖时间段：从_____年_____月_____日_____时_____分至_____年_____月_____日_____时_____分3、监控设备编号（如有）：＿____三、申请调阅的原因请详细说明申请调阅监控录像的原因，包括但不限于以下方面：1、事件描述：简要介绍与监控录像相关的事件经过，如发生的时间、地点、涉及的人员和行为等。
2、调查目的：说明调阅监控录像的目的，是为了解决纠纷、查明事故原因、寻找丢失物品还是其他合法合理的目的。
3、对解决问题的重要性：阐述监控录像对解决当前问题的关键作用和重要性。
例如：“我于_____年_____月_____日在_____地点丢失了重要物品，经过初步排查，怀疑物品丢失的时间段在上述监控覆盖范围内。
调阅该监控录像对于找回我的物品至关重要，能够提供关键线索，帮助确定物品的去向。
”四、承诺与声明1、我承诺，调阅监控录像的目的仅限于上述合法合理的原因，不会将获取的录像用于其他非法或不当用途。
2、我将严格遵守相关法律法规和规章制度，对调阅过程中涉及的个人隐私和商业机密予以保密。
3、我同意在调阅完成后，按照规定及时归还或销毁相关的复制资料，不进行私自留存和传播。
五、审批意见1、部门负责人意见：签字：＿____日期：＿____2、安全管理部门意见：签字：＿____日期：＿____3、最终审批意见：签字：＿____日期：＿____六、调阅记录1、调阅时间：＿____年_____月_____日_____时_____分2、调阅人员：＿____3、归还时间：＿____年_____月_____日_____时_____分七、注意事项1、申请人应如实填写申请表中的各项信息，如有虚假或隐瞒，将承担相应的法律责任。
