慢性支气管炎的诊疗规范

慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其四周组织的慢性非特异性炎症。

临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘气及频频发生的慢性过程为特点。

病情若迟缓进展，常并发堵塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。

它是一种严重危害人民健康的常有病，尤以老年人常见。

【病因】一、外因：1.抽烟；2.感染要素。

感染是慢支发生发展的重要要素，主要为病毒和细菌感染；3.理化要素。

如刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激，常为慢支的引发病因之一；4.天气。

严寒常为慢支发生的重要原由和诱因；5.过敏要素。

二、内因：1.呼吸道局部防守及免疫功能减低；2.植物神经功能失调。

【诊疗重点】一、症状1、咳痰一般痰呈白色黏液泡沫状，晨起许多，常因黏稠而不易咯出。

慢性支气管炎症状在感染或受寒后症状快速加剧，痰量增加，粘度增添，或呈黄色脓性痰或伴有喘气。

偶因剧咳而痰中带血。

2、咳嗽长久、频频、渐渐加重的咳嗽是本病的突出表现。

轻者仅在冬春天节发病，尤以清早起床前后最显然，白日咳嗽较少。

夏秋天节，咳嗽减少或消逝。

重症患者则四时均咳，冬春加剧，昼夜咳嗽，早晚尤其强烈。

3、频频感染严寒季节或气温骤变时，简单发生频频的呼吸道感染。

此时病人气喘加重，痰量显然增加且呈脓性，伴有浑身乏力，畏寒、发热等。

肺部出现湿性音，查血白细胞计数增添等。

频频的呼吸道感染特别易使老年病人的病情恶化，一定予以充足重视。

4、气喘当归并呼吸道感染时，因为细支气管粘膜充血水肿，痰液堵塞及支气管管腔狭小，能够产生气喘 (喘气 )症状。

病人咽喉部在呼吸时发生喘鸣声，肺部听诊时有哮鸣音。

这类以喘气为突出表现的种类，临床上称之为慢性支气管炎;但其发生情况又不像典型的支气管哮喘。

二、体征1、急性发生期可在背部或双肺底听到干湿罗音 ,咳漱后可减少或消逝；2、喘气性慢性支气管炎可听到啸鸣音和呼气延伸；3、并发肺气肿时 ,有肺气肿体征。

三、实验室检查1、X 线检查初期可无显然改变频频急性发生者可见两肺纹理增粗杂乱呈网状或条索状及斑点状暗影以下肺野为显然此系因为支气管管壁增厚细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化所致。

住院诊疗常规呼吸系统疾病：目录一、急性气管—支气管炎 (2)二、社区获得性肺炎 (3)三、肺脓肿 (5)四、支气管扩张 (6)五、肺结核 (7)六、慢性支气管炎急性加重 (10)七、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (11)八、支气管哮喘 (12)九、肺血栓栓塞症 (14)十、慢性肺源性心脏病 (16)十一、特发性肺纤维化 (18)十二、晚期非小细胞肺癌 (20)十三、成人呼吸窘迫综合症 (22)十四、气胸 (23)一、急性气管—支气管炎【诊断标准】症状：（1）起病较急，常先有急性上呼吸道感染的症状，如流涕、鼻塞、咽痛、发热等o （2）常有刺激性干咳,晨起或夜间明显,受凉、吸入冷空气、刺激性气体等诱发或加重,初期咳少量黏液性痰伴胸骨后不适感；伴有细菌感染时咳嗽剧烈, 咳痰量增多，为黏液性或黏液脓性痰，偶尔痰中带血。

（3）全身症状较轻，体温一般不超过38 ℃。

2、体征：两肺呼吸音粗，有时可闻及散在湿啰音，在咳嗽、咳痰后消失，伴有支气管痉挛时可有哮鸣音。

3、胸部X线可见肺纹理增多或正常。

【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1、疑有肺炎的老年或伴有基础疾病（如糖尿病、心衰、中重度COPD、肝病、肾病、心脑血管病、神经肌肉疾病和恶性肿瘤等）的患者。

2、经门诊治疗3周以上效果不佳症状持续的患者。

【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、病原学。

2、胸部X线。

【住院治疗】1、支持治疗：补充水和电解质。

2、对症治疗：物理降温、解热镇痛、化痰、止咳。

3、抗感染治疗。

【出院指征】临床症状明显改善，生命体征平稳。

【岀院带药】适当给予止咳、祛痰药物二、社区获得性肺炎【诊断标准】1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2、发热。

3、肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4、WBC>10 X 109/L或<4 X 109/L ,伴或不伴细胞核左移。

5、胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

小儿支气管炎支气管炎是小儿时期常见病、多发病，有急性和慢性两种，属中医“咳嗽”、“咳喘”范畴。

多由外感风寒或风热犯肺以及痰浊、痰热内生所引起。

初起以邪实为主，日久脾气肺阴均伤,能转成虚证或虚中夹实的病证。

治不及时,咳嗽（喘）反复发作，会影响小儿的健康与生长发育。

【诊断】1.急性支气管炎起病急，有恶寒、发热、咽痛、干咳，1〜2天后有少量黏痰，以后痰量多，颜色转黄或白色，黏稠难出。

如出现鼻煽气急，高热不降，注意并发肺炎。

2 .慢性咳嗽，有反复发作和受凉发病史。

3 .两肺呼吸音粗糙，或有干啰音、痰鸣音。

胸部X线检查，一般均在正常范围，或见肺纹理增粗。

4 .若反复发作，迁延不愈，咳喘痰鸣者，要注意转成支气管哮喘或喘息性支气管炎。

【治疗】本病的治疗方法，过去以内服药为主，近年来发展了敷贴疗法、拔罐疗法、雾化吸入疗法，以及香囊佩戴预防外感等外治疗法，可以缩短病程，减轻症状;采取了预防措施，能够减少发病和降低复发率。

一、辨证论治小儿咳嗽，主要分外感、内伤两大类，由外感风寒风热致病的，称为外感咳嗽；若反复发作，脾肺气阴皆伤，痰热、痰浊内生的，称为内伤咳嗽。

1.外感咳嗽（1）风寒咳嗽：咳嗽频作，干呛或有稀白痰，畏寒发热，鼻塞流涕，喉痒，苔白，脉浮。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方药举例：杏苏散加减（参见上呼吸道感染节）。

加减：寒重、咳甚或喘，加制麻黄4〜5g。

发热无汗，表寒重者，加荆芥、防风各6go（2）风热咳嗽：咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口干咽痛，鼻流浊涕，伴发热头痛，微汗出，舌苔薄黄，脉数。

此风热犯肺，宣肃失常。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方药举例：桑菊饮加减。

桑叶、菊花、杏仁、连翘各IOg,甘草3g,桔梗、薄荷各5g,芦根30g。

加减：发热、口渴重，加生石膏30g,黄苓IOg0气粗、喉间痰声辘辘，加射干6g,摹茄子6g,制麻黄5g,或用碟石滚痰丸（包煎）12g,去桔梗、薄荷。

2.内伤咳嗽（1）痰热咳嗽：咳嗽阵作，痰稠色黄，咽干口渴，舌红苔薄，脉细数。

慢性阻塞性肺疾病一、定义：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。

当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。

二、临床表现：1．症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。

(2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，(4)喘息和胸闷：(5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。

2．病史特征（危险因素和诱因）：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。

(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。

(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。

(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3．体征：COPD早期体征可不明显。

(1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。

(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

三、实验室检查：1．肺功能检查：吸入支气管舒剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。

2．胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。

主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。

全科医生培训：慢性支气管炎的诊疗及转诊慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周组织的慢性非特异性气道炎症。

临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。

且应除外具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病(如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管返流综合征等)。

【病因】本病与感染因素(病毒、支原体、细菌等感染)、有害气体和有害颗粒(香烟、烟雾、粉尘等)、刺激性气体(二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)及其他因素(免疫、年龄、气候等)有关。

【临床表现】1.症状主要症状为反复发作的咳嗽、咳痰，或伴有喘息。

咳嗽以晨起咳嗽为主，睡眠时有阵咳。

痰液一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。

清晨咳痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。

2.体征早期多无异常体征。

急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿罗音，咳嗽后可减少或消失。

如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。

长期反复发作者可有肺气肿体征。

【辅助检查】1.X线检查早期可无异常。

反复发作可见肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

2.血常规检查细菌感染时偶可出现白细胞计数和/或中性粒细胞增高。

3.痰液检查为病原学依据，可培养出致病菌。

或涂片可发现革兰氏阳性菌或革兰氏阴性菌。

4.呼吸功能检查早期无异常，当有小气道阻塞时，最大呼气流速—容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。

【诊断和鉴别诊断】依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病，可诊断。

急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。

多由急性呼吸道感染引起，咳痰性质及量发生明显变化。

喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。

鉴别诊断：1.咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为主要特征，咳嗽夜间明显。

接触花粉、油烟、冷空气等容易诱发，常有家族或个人过敏史。

中医慢性支气管炎患者的诊疗规范一、临床表现慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。

如患者每年咳嗽、咳痰达三个月以上，连续2年或更长，并可排除其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断为慢性支气管炎。

其起病缓慢、病情较长，主要症状：①慢性咳嗽：随病情发展可终身不愈。

常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

②咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。

急性发作期痰量较多，可有脓性痰。

③气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动或休息时也感到气短。

④喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。

二、治疗方法1.天灸疗法【药物】白芥子、甘遂、麻黄、延胡索、细辛、半夏等。

【主穴】初伏：大椎、肺俞、天突、心俞。

中伏：大杼、身柱、膻中、肾俞。

末伏：定喘、风门、璇玑、脾俞。

【操作】以上各药按比例研粉后，装瓶密封备用。

使用时用新鲜姜汁调成膏状，穴位常规消毒，取黄豆大小的药膏，用4cm×4cm胶布固定于上述穴位上。

每伏天各贴药一次，双侧取穴。

若中伏天为20天时，在中伏第2个10天内加贴1次。

成年人每次贴敷6～8h，儿童应根据年龄酌减，贴药后皮肤有痒感、灼痛感，若皮肤出现水疱，应注意保护创面，避免抓破引起感染。

3年为1个疗程。

2.穴位注射【操作】发作期兼有痰热着用鱼腥草注射液；肺脾气虚者用黄芪注射液。

患者取俯卧位或反坐俯伏于椅背上，选用肺俞、定喘、膈俞、脾俞等穴，常规消毒后，用5ml注射器，6.5号针头抽取上液，根据患者胖瘦决定进针深度和药量，每穴一般为1～2ml。

治疗时间一般以夏至到三伏天为宜，发作期可随时治疗。

3.穴位敷贴疗法【药物】黄芪、麻黄、桔梗、鱼腥草、金银花、细辛、白芥子、延胡索等。

【主穴】中府（双侧），膻中，定喘，肺俞，膏育（双侧）。

【操作】将药物研磨成细粉，加生姜汁、蜂蜜调成糊状，密封保存。

治疗在每年夏天的初、中、末三伏进行，每伏的第1天敷贴1次（每10天敷贴1次）。

呼吸内科诊疗常规急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

主要病原体是病毒，少数是细菌。

【临床表现】临床表现有以下类型：（一）普通感冒（common cold）为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。

主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。

2-3天后鼻涕变稠。

严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。

一般经5-7天痊愈。

（二）急性病毒性咽炎和喉炎临床表现为咽痒和灼热感。

急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛。

（三）急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。

查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。

多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。

（四）急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。

表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。

病程4-6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。

（五）急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。

起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃以上。

查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。

有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。

【相关检查】血常规扁桃体表面分泌物培养+药敏胸部X线摄片【并发症】部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。

【鉴别诊断】（一）过敏性鼻炎（二）流行性感冒（三）急性气管，支气管炎（四）急性传染病前驱症状【治疗】对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。

（一）对症治疗临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用。

对乙酰氨基酚片 0.5 prn。

支气管炎支气管炎有急、慢性的区别。

急性气管-支气管炎，因病毒和细菌感染、物理和化学性刺激（如过冷空气）或寄生虫（如钩虫、蛔虫等幼虫）所引起。

慢性支气管炎可以由急性支气管炎迁延而成，也与大气污染（如化学气体）、各种粉尘、吸烟与过敏等因素有关。

本病以咳嗽为主症，属于中医学“咳嗽”范畴。

急性的属外感暴咳，慢性的属内伤久咳，多因人体正气不足，气候多变，尤其冬春季节，外邪从口鼻侵犯于肺，肺气宣降功能失常而发生咳嗽；如反复发作，久延不愈，可导致肺气亏虚，痰饮伏肺，而形成咳喘。

【诊断要点】1.急性支气管炎，初起类似上呼吸道感染症状，先有喉痒干咳，广2天后咳出少量黏痰或稀薄痰，逐渐转为黄脓痰或白黏痰，可持续2~3周。

2 .慢性支气管炎，多有长期反复咳嗽病史，秋、冬天气寒冷时易于复发或加重，早晚咳嗽较剧，痰多为白色清稀或黏液样。

此为单纯型，如伴哮鸣者则为喘息型。

病程可分为急性发作期、慢性迁延期与临床缓解期。

如咳嗽频繁，咳吐黄脓或白稠痰，伴有发热的，应考虑继发感染；如兼见气喘、气短的，应考虑合并有肺气肿。

3 .检查听诊时两肺呼吸音粗糙或有散在性干、湿啰音（湿啰音以肺底部较多）；在慢性喘息性支气管炎病人并可听到哮鸣音。

血液检查白细胞总数及中性粒细胞百分率，在急性支气管炎及慢性支气管炎继发感染时可以增高。

4 .老年人、婴儿或体质衰弱的病人，如见发热较甚、气喘、肺部听诊有湿啰音等情况，提示可能并发支气管肺炎，可作肺部X线检查。

【治疗】一、辨证论治根据外感新病和内伤久病的不同，临床上可分为风寒、风热、痰湿、寒饮等证型施治。

1.风寒起病较急，咽痒咳嗽，咯痰稀白或黏，并有鼻塞、流涕，或有恶寒、发热、头痛、四肢酸痛等症，舌苔薄白，脉浮（相当于急性支气管炎早期）。

治法：疏风散寒，宣肺化痰。

方药举例：止嗽散加减。

苦杏仁IOg,枯梗6g,前胡10g,金沸草10g,紫WlOg,甘草3g。

加减：胸闷，泛恶、痰多、苔白腻者，加法半夏10g,橘皮6g,伴有气喘、喉间痰鸣者，去桔梗；加麻黄5g,佛耳草15g。