室速的诊断与鉴别诊断[荟萃材料]

室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。

如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。

本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。

1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。

可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。

电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。

若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。

起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。

Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。

实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。

首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S A间期改变与SH间期改变相同。

需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。

（1)与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在(图1）,无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。

室上性心动过速的鉴别与诊断室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。

射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。

鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，做出最终诊断。

下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断做一简要介绍。

一、理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。

正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。

AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。

二、回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。

年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。

一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。

突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT病患描述为突然发作，慢慢终止。

心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。

心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。

室性心动过速的诊断和治疗室速常发生于各种器质性心脏病患者。

最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。

其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。

室速偶可发生在无器质性心脏病者。

室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。

非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状(图3-3-24)。

持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。

临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

【诊断要点】1.听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。

如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。

当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。

2.室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。

室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。

按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。

QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速(图3-3-25)。

3.下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

【治疗要点】1.首先判断血流动力学状态。

室上性心动过速的鉴别与诊断第四军医大学唐都医院郑强荪室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。

射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。

鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，作出最终诊断。

下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。

第一步：理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。

正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。

AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。

第二步：回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。

年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。

一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。

突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT 病患描述为突然发作，慢慢终止。

心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。

心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。

室速和室上速的鉴别要点在临床心电图检查中，室速（Ventricular Tachycardia，VT）和室上速（Supraventricular Tachycardia，SVT）是较为常见的心律失常类型。

由于两者在心电图上表现相似，因此需要通过鉴别要点来正确地区分室速和室上速。

本文将介绍室速和室上速的鉴别要点。

一、心电图波形特点1. P波形态在心电图中，P波是判断室速和室上速的重要指标之一。

在SVT中，P波通常正常且形态规则，可以与QRS波相分离。

而在VT中，P波可能无法辨识，或者与QRS波融合在一起，使形态不规则。

2. R波宽度在室速中，QRS波宽度通常较宽（＞0.12s），象限图呈现典型的宽QRS波；而在室上速中，QRS波通常较窄（＜0.12s），象限图显示典型的窄QRS波。

3. 心室逆行传导当QRS波呈宽大畸形时，室速可以通过辨别心室逆传激动的存在来鉴别。

如果在QRS波以前出现逆行P波，且该P波与窦性P波相一致，则可能为室上速。

而在室速中，逆行P波通常无法辨认或形态不一致。

二、心电图节律特征1. 心室率在鉴别室速和室上速时，观察心室率是很重要的一点。

室速通常具有较为显著的心动过速特征，例如心室率＞100 bpm，甚至＞200 bpm。

而室上速的心室率通常不超过180 bpm。

2. 心室起搏点观察心室起搏点也有助于鉴别室速和室上速。

在室速中，心室起搏点通常位于心室下部，QRS波宽度增宽，在V1导联呈现典型的R波倒置图形。

而在室上速中，心室起搏点通常位于心室上部，QRS波形态正常。

三、心电图其他特征1. 晕厥病史观察患者的病史，尤其是晕厥病史有助于鉴别室速和室上速。

室速通常伴随心室功能异常，且尤其在临床上引起晕厥的机会较多。

而室上速一般情况下并不引起明显晕厥症状。

2. 药物反应某些药物对室速和室上速的治疗作用不同，因此观察患者是否对药物有反应也是鉴别二者的重要指标之一。

例如，Ⅰ类抗心律失常药物（如利多卡因）对室速的治疗效果明显，而对室上速的治疗效果有限。