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手术室护理交班报告记录本的设计与应用【摘要】：目的进一步落实手术室护理交接班制度、规范交班报告内容，提高护理人员安全管理意识，保证患者安全。
方法针对以往手术室交班报告本过于简单，特殊手术患者、病人特殊情况交班不具体的缺陷，根据手术室的专科特点，对手术室交班报告本的格式及内容进行不断的创新。
结果保证了医疗护理工作的连续性，注重特殊手术、特殊情况的交班，避免不必要的差错发生。
结论通过手术室交班报告记录本的设计和合理应用，提高了手术室护士配合手术的预见性，凸显晨间交班的重要性，进一步提高手术室护士整体工作效率及护理质量。
【关键词】：交班报告记录本设计应用手术室是外科手术诊断、实施治疗、检查和抢救生命的重要场所[1]。
手术室交班报告质量对医疗水平和护理质量有着非常重要的影响，提高护士交班报告的质量并做出科学的评价，成为当前手术室晨间交班及护理质量提升的重点[2]，护士交班记录本是各班次间工作及特殊情况的提示本，是值班护士重要的书面记录资料之一，也是向下一班护士及全科护士报告的工作重点，对提高手术室交班报告质量起到重要作用，如何更好地设计和创新交班记录本是手术室一项长远的任务，随着各项技术的更新进步，护士交班记录本也必须随之更新，我科通过这几年的不断探索与创新，设计了符合临床需求的交班报告本，具体报告如下。
1、交班记录本的创新设计:针对手术患者的个体差异性及特殊交班不具体的缺陷，及加班、出夜班的护士高度疲惫，往往会在交接班时忽略特殊手术病人的一些注重细节，为保证病人各项生命体征情况、检查阳性体征及手术注意事项一目了然，这就需要交班记录本所涵盖的内容要全面，同时也要简洁明了，最好能用表格展示，内容包括选框设置、填空和书写相结合的形式，要尽可能地减少繁冗的文字叙述。
表格式交班报告设计简明、直观、易操作，减少了护士思维过程，省时省力[3]，我们根据交班报告的整体要求及本院手术室的具体情况，设计了手术室交班报告本。
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1手术护理记录单的设计1.1首栏详细列出姓名、科别、床号、住院号、手术间、手术名称。
1.2核对情况栏这一栏详细列出手术器械敷料的清单和术前、术中、术后的数量1.3术前访视栏设有患者术前的心理状况、特殊要求、有无特殊器械及体位要求,药物过敏情况。
1.4术中护理情况栏设有静脉穿刺情况、导尿与否、体位、标本(道检、冰冻、培养),引流术皮肤状况等项目。
最后登记器械物的核对是否正确,灭菌监测是否合格,器械护士、巡回护士在单上签名。
2手术护理记录单的设计说明2.1尽可能的利用表头空间,列出病人基本情况,如科室、姓名、性别、住院号及病人血型等,便于随时核查,另外特别列出手术病人的序列编号,便于手术后统计和管理。
2.2留出较大空间记录手术实际名称,不允许缩写或简写,以作为严肃的医疗护理记录单。
2.3为方便清点,按器械包内器械的排列顺序列出手术所要的器械和物品。
为做到万无一失,我们强化了“两人四次清点物品”及严格签名制度1手术记录单中包括的内容1.1患者一般情况记录包括患者的姓名、科别、床号、住院号、体重、术前诊断、手术名称。
1.2患者入室情况包括乙肝表面抗原、HIV测定以及其他输血前检查,有无特殊感染及其处理、身体状况、意识状况、血管情况、体型、心理状况、手术区皮肤有无痂肿、破溃、褥疮及其发生部位、肢体有无功能障碍、牙齿情况(有无松动、有无义齿)。
1.3术中所用物品器械、敷料、针线等情况记录。
1.4术中情况记录包括带管情况、无菌包检测、穿刺针种类、穿刺部位、止血带使用情况(开始时间、结束时间)、内固定物2术中所用无菌包的内、外指示带是否消毒合格,并将外指示带粘贴在记录单上;记录病人术中输液、输血的情况及手术病人离开手术室后的去向。
1.2重点记录内容①物品清点设计为表格式,巡回护士负责记录;②术中用药;③各类标本留送去向记录;④引流管的名称及数量记录在手术护理记录单上。
1.3手术护理记录方法的改进改进后护理人员选择复写纸记录手术护理记录单,同时取消手术间传统的手术用物清点记录本。
小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用护理风险的存在不仅对患者构成危险，而且也会给医院带来不利影响 [1] 。
随着优质护理示范工程的开展，我院简化了护理文书书写的程序，取消了一般的护理记录单。
根据2009年《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》中加强手术患者安全管理的要求（完善手术室与病房、重症医学科患者交接程序与记录），我院改变了传统护理记录形式，将病房、手术室、重症医学科交接过程中需要规范交接、记录的项目条理性罗列，合并了一般护理记录单和手术病人交接记录单，设计了小儿外科围手术期护理交接记录单（以下简称交接记录单）。
2010年9月，我院开始应用此交接记录单，经过6个月的试用，得到了临床医护人员的广泛认可，这期间，526例手术患儿无1例因交接原因引发矛盾或护理不良事件，同时也减少了护理人员的书写时间，效果良好，现介绍如下。
1 交接记录单的设计交接记录单和病历纸张大小相同，便于归入病历。
此单分为病人一般信息、术前护理、术后护理三个部分，主要内容见表1表1 小儿外科围手术期护理交接记录单使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。
使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。
2 使用方法如有医嘱需要进行手术的患儿，手术当日责任护士需根据医嘱做好术前准备工作，认真填写护理交接记录单内患儿的一般信息及术前护理内容，手术室护士接病人时，与病房护士按护理交接记录单逐项交接，完毕后由手术室护士认真评估患儿的各项情况是否属实，情况相符双方签字后，此记录单夹在病历内。
患儿术后病情稳定，由重症监护室转入病房时，由监护室护士填写术后护理的各项内容，由病房护士认真查看患儿，情况相符后双方各自签名。
3 护理交接记录单书写要求应遵循客观、真实、完整的原则，统一使用蓝黑墨水书写。
4 结果4.1 提高了工作效率每份记录单的书写时间由原来的10分钟减少为5分钟。
4.2 提高了护理记录单书写的合格率由使用前的90%上升至98%。
2230 引言小儿外科一般是指对１２岁以下小儿外科疾病进行治疗的专业，其手术对象及科目比较广泛，包括胸、泌尿、普外、骨外以及矫形等。
小儿外科在手术管理及配合方面虽然一般与成人相似，但根据小儿解剖生理特点，也有其不同之处，而且在年龄方面相当悬殊，小到刚出生的婴幼儿，大到１２－１３岁的学龄儿童，因此，即使进行同样的手术，也会发生不同的结果。
多年的护理经验使我体会到在小儿外科手术的护理管理和配合应掌握以下几点：1 小儿的心理准备病儿接触陌生的环境、陌生的面孔的医务人员往往会产生恐惧心理。
有的大声哭闹，不愿配合医务人员进行各种术前准备。
因此要对患儿热情、关心、体贴，主动与他们接近，从而获得其信任感。
如给患儿说笑话、讲故事等，分散患儿的注意力，做好患儿的心理护理，这样，患儿就会对我们感到亲近，才会放松患儿的恐惧心理，更好地配合手术。
2 手术的体位小儿在手术中麻醉后易燥动，须将肢体妥善固定在特制的固定架上，以防静脉输液管松脱以及手术部位的污染。
但小儿皮肤娇嫩，固定体位及束缚压脉带等各项操作宜轻柔，勿造成损伤，四肢要用棉垫包裹，枕后垫以棉垫以防受压［１］。
3 小儿皮肤的消毒婴幼儿的皮肤细嫩，皮肤不要用浓度高的消毒液消毒，易引起灼伤，故对婴幼儿的皮肤消毒要特别注意，以免引起意外事故发生。
4 体温的调节手术过程中保持病儿体温在正常范围内是很重要的。
由于小儿体温调节功能不全，易发高烧，而且体温常随环境温度而变动。
如果手术室温度过高，术前用阿托品，乙醚全身麻醉或消毒单过厚以及手术时间过长，均可使患儿体温升高，继而导致术中或术后高热，甚至发生惊厥。
但手术室温度过低以及病儿躯体长时间的暴露，术中出血及腹腔液体的外溢，浸湿病儿身体，都可使患儿特别是早产儿体温下降，引起严重并发症甚至死亡［２］。
因此，应特别注意调节手术室环境温湿度；手术间的温度应保持在２５℃左右，湿度为６０％－７０％，备有准确的干、湿温度计，并在手术过程中经常测患儿体温，根据情况及时降温或保温。
手术护理记录单的设计与应用牛纪娥;史恩桃;宁爱梅;郭凯妮;祝涛【摘要】@@ 随着社会的进步和人们生活、文化水平的提高,病人对保护自己的就医权意识增强,对医疗护理质量、服务质量、医疗护理安全的法律观念、经济意识和自我保护意识也不断增强[1].手术室护理工作质量既是衡量外科医疗质量的重要内容,又是评价医院管理水平的主要指标[2].新的<医疗事故处理条例>的颁发,各种临床资料的书写与保管将成为举证倒置的有力证据.【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2011(009)004【总页数】1页(P335-335)【关键词】手术病人;手术护理记录单;设计;应用【作者】牛纪娥;史恩桃;宁爱梅;郭凯妮;祝涛【作者单位】048006,山西晋城煤业集团总医院;048006,山西晋城煤业集团总医院;048006,山西晋城煤业集团总医院;048006,山西晋城煤业集团总医院;048006,山西晋城煤业集团总医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323随着社会的进步和人们生活、文化水平的提高,病人对保护自己的就医权意识增强,对医疗护理质量、服务质量、医疗护理安全的法律观念、经济意识和自我保护意识也不断增强[1]。
手术室护理工作质量既是衡量外科医疗质量的重要内容,又是评价医院管理水平的主要指标[2]。
新的《医疗事故处理条例》的颁发,各种临床资料的书写与保管将成为举证倒置的有力证据。
传统的护理文件书写规范要求中,只有用于病房的护理记录单,而在手术中所发生一切护理行为没有客观的记录[3-5]。
2002年我院通过了ISO9001质量体系认证,建立了相应的服务质量体系。
我院手术室以ISO9001模式为指导,与相关科室合作,设计了手术护理记录单,经1年半的临床应用,取得了满意的效果。
现介绍如下。
1 手术护理记录单的设计原则1.1 内容细化规范病历书写是加强医院管理、提高医疗护理质量的重大举措。
统一规范不仅具有重要的管理意义,同时也涉及合理配置医院资源的问题。
手术衔接登记表的设计与应用
手术衔接登记表是指在患者进行手术前后，记录手术过程中各个环节
的信息，并进行综合分析、统计、追踪，以便及时发现问题和提高手术质量。
以下是手术衔接登记表的设计与应用的相关内容：
一、设计。
手术衔接登记表应具备以下特点：
1.实用性：应重点关注手术的重要环节，记录信息应简明扼要，方便
快捷。
2.全面性：应全面记录手术前、手术中和手术后的各个环节的信息，
包括手术操作、麻醉、用药、输血等。
3.规范性：应根据相关的手术规范和标准设计，并进行定期更新、修订。
4.追溯性：应保留完整的记录，便于后续参考和分析。
5.机密性：应严格控制登记表的访问权限，以保护患者隐私。
二、应用。
手术衔接登记表的应用主要包括以下方面：
1.手术过程监控：通过记录各个环节的信息，及时发现手术中的问题，确保手术质量和安全。
2.手术效果评估：通过对手术过程和术后恢复情况的记录和分析，评
价手术的效果和成功率。
3.手术管理与质量控制：通过对手术数据的统计和分析，优化手术流程和管理，提高手术的质量和效率。
4.医疗纠纷处理：作为医疗纠纷处理的依据之一，登记表为医疗纠纷的调解和解决提供了重要的证据。
5.临床研究和教学：手术衔接登记表记录了大量的实际手术数据，可以作为临床研究和教学的数据来源。
综上所述，手术衔接登记表的设计与应用对于提高手术质量、促进医疗管理和教育具有重要意义。
小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用
发表时间：2011-10-20T14:45:15.497Z 来源：《求医问药》2011年第8期供稿作者：朱淑萍石彩晓
[导读] 应遵循客观、真实、完整的原则，统一使用蓝黑墨水书写。
朱淑萍石彩晓
（郑州市儿童医院护理部河南郑州 450053）
【关键词】小儿外科；围手术期护理；交接记录单
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】
护理风险的存在不仅对患者构成危险，而且也会给医院带来不利影响 [1] 。
随着优质护理示范工程的开展，我院简化了护理文书书写的程序，取消了一般的护理记录单。
根据2009年《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》中加强手术患者安全管理的要求（完善手术室与病房、重症医学科患者交接程序与记录），我院改变了传统护理记录形式，将病房、手术室、重症医学科交接过程中需要规范交接、记录的项目条理性罗列，合并了一般护理记录单和手术病人交接记录单，设计了小儿外科围手术期护理交接记录单（以下简称交接记录单）。
2010年9月，我院开始应用此交接记录单，经过6个月的试用，得到了临床医护人员的广泛认可，这期间，526例手术患儿无1例因交接原因引发矛盾或护理不良事件，同时也减少了护理人员的书写时间，效果良好，现介绍如下。
1 交接记录单的设计
交接记录单和病历纸张大小相同，便于归入病历。
此单分为病人一般信息、术前护理、术后护理三个部分，主要内容见表1 表1 小儿外科围手术期护理交接记录单
使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。
使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。
科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院
号：
体重： Kg 入院时间： 年 月 日 时 分手术日期： 年 月 日
手术名称： 术前诊断：
麻醉方式： □全麻 □其它
术前护理
术前指导：
病区：□已做 □未做 手术室： □已做 □未做
禁食水： □已做 □未做 肠道准备： □已做 □未做 胃肠减压：□已做 □未做 留置尿管： □已做 □未做
静脉通路：□已建 □未建 □右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □头皮
术前用药： □已执行 □未执行 药物过敏： □无 □有
术区备皮： □已做 □未做 皮肤完整性：□是 □否 其它腕带核对： □已做 □未做 备用物品： □影像资
料
其它术前睡眠：□正常 □烦躁 □哭闹 □药物辅
助
其它意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏
昏迷生命体征： T℃P次/分 R 次/
分 Bp mmHg
测量时间： 时 分
备 注： □ 遵医嘱手术暂停 □ 其它
与手术室交接时间： 月 日 时 分
手术室护士签名： 病房护士签名：
术后护理 术后诊断：
意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏
迷生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/
分 Bp mmHg
转入病房时
间： 月 日 时 分 监护室护士签名： 病房护士签名：进水后呕吐： □ 有 □ 无 进食后呕吐：□ 有 □ 无术区敷料：□ 清洁 □ 渗出 □ 其它 通畅：□ 是 □ 否管路名称： 护士签名：
2 使用方法
如有医嘱需要进行手术的患儿，手术当日责任护士需根据医嘱做好术前准备工作，认真填写护理交接记录单内患儿的一般信息及术前护理内容，手术室护士接病人时，与病房护士按护理交接记录单逐项交接，完毕后由手术室护士认真评估患儿的各项情况是否属实，情况相符双方签字后，此记录单夹在病历内。
患儿术后病情稳定，由重症监护室转入病房时，由监护室护士填写术后护理的各项内容，由病房护士认真查看患儿，情况相符后双方各自签名。
3 护理交接记录单书写要求
应遵循客观、真实、完整的原则，统一使用蓝黑墨水书写。
4 结果
4.1 提高了工作效率每份记录单的书写时间由原来的10分钟减少为5分钟。
4.2 提高了护理记录单书写的合格率由使用前的90%上升至98%。
5 体会
5.1 使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。
5.2 提高了工作质量及效率以往护士在书写护理记录时，常因过多的描述性记录而花费大量的时间，且往往会出现描述不清或记录不全的现象。
合并后的护理交接记录单设计完整、全面，手术病人需要记录及交接的内容齐全，填写简单，只需打钩及简要填写，省略了以往大量的文字描述，缩短了护士的书写时间，减轻了护士的工作量，使护士有更多的时间为病人做宣教，符合优质护理示范工程的要求。
5.3 记录单各项内容是由2个科室护士交接班时据实填写，因而客观、真实、重点突出[2]，进一步规范手术病人的交接过程，避免了因交接不清而造成的护理隐患。
参考文献
[1] 廖容,王石,刘志霞. 护理风险管理的探讨[J].中国护理管理.2006,6(9):39-40.
[2] 杨媛媛,黄宇霞. 新生儿转科护理记录单的设计与应用[J].护理学报.2009,16(11A):75-76。
