ICU、重症医学科医疗质量持续改进记录

重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本引言重症医学科是现代医疗体系中的一个重要组成部分，是救治危重病人的重要场所。

在医疗质量管理中，重症医学科管理工作尤为重要，因为危重病人对医疗管理的要求更高，管理工作也更加复杂。

本文档将详细记录重症医学科的医疗质量管理与持续改进活动，以便更好地掌握管理情况和提高工作水平。

目的医疗质量管理与持续改进是医院管理中极为重要的环节，这是为了达到以下目的：•确保病人的安全和效果；•保证治疗的规范性；•提高医院服务的质量；•促进医生完善抢救及治疗方案；为了达到这些目的，我们开展了下面记录的管理活动和改进工作。

活动记录1. 患者记录医院每天都有很多患者，我们需要记录每一个患者的情况，及时跟进治疗进程。

患者姓名年龄性别入院日期严重程度主治医生张三35 男2021-05-01 4 李医生李四28 男2021-05-02 5 王医生王五46 女2021-05-03 3 孙医生2. 手术记录手术记录是重症抢救中非常重要的一个环节，我们需记录每个患者的手术记录，以便术后跟进观察。

手术日期手术类型手术医生麻醉医生2021-05-01 心肺复苏术李医生王医生2021-05-02 胸外闭式心脏按摩王医生李医生2021-05-03 体外循环孙医生李医生3. 会诊记录重症医学科的病人通常需要多种科室会诊或跨科协作，我们需要及时记录每次会诊的情况。

会诊日期会诊科室主持医生参与医生2021-05-01 心外科李医生王医生、高医生2021-05-02 内科王医生李医生、张医生2021-05-03 ICU 孙医生李医生、张医生4. 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理是重症医学科医生必须关注的一个环节，下面是我们近期的管理和改进活动。

4.1 术后并发症统计在手术结束后，医护人员需要对术后并发症进行统计，以避免类似问题再次发生。

日期医生并发症类型备注2021-05-01 李医生肺不张未预防性换气2021-05-02 王医生心律失常镇静剂过量2021-05-03 孙医生术后出血未观察术后3小时4.2 医疗差错纠正医疗差错是不可避免的，但我们必须及时发现并加以纠正和改进。

ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本重症医学科是医院中一个非常关键和重要的部门，承担着救治病情危重或病情复杂的患者的责任。

在重症医学科中，ICU（Intensive Care Unit）是最为核心的部分，主要负责危重患者的监护和救治。

为了保证ICU的医疗质量，持续改进记录本是必不可少的工具。

本文将详细介绍这一记录本的内容和作用。

持续改进记录本主要是指为了监控和改进ICU的医疗质量而制定的一套记录表格和标准化操作手册。

它包括了对ICU的各个方面进行量化和评估的指标和方法，以及问题发现和解决的流程和措施。

通过对这些记录的积累和分析，医务人员可以及时发现和解决存在的问题，提高ICU的医疗质量和安全性。

首先，持续改进记录本需要包括ICU的基本信息和标准操作规范。

这些包括ICU的名称、负责人、职责和组织架构等信息，以及ICU的工作流程、护理操作步骤、感染控制措施等标准操作规范。

这些信息和规范的记录和传达，可以保证医务人员的一致性和统一性，提高患者的安全性和治疗效果。

其次，持续改进记录本需要记录ICU的各项指标和数据。

这些指标包括患者的病情评分、生命体征监测、医疗操作的成功率和并发症发生率等。

这些数据的记录和分析可以及时发现存在的问题，并对其进行改进和优化。

例如，如果持续记录发现其中一种操作的并发症发生率较高，可以及时调整操作步骤和流程，以降低并发症的发生。

此外，持续改进记录本还应该包括医务人员的培训和评估情况。

医务人员是ICU医疗质量的关键因素，他们的素质和技能对患者的治疗效果有直接的影响。

因此，持续改进记录本也应该包括医务人员的培训和教育情况的记录和评估。

这些包括培训的内容、参与培训的人员、培训的效果等。

通过这样的记录和分析，可以评估医务人员的培训水平和技能，并及时针对性地进行培训和提升。

最后，持续改进记录本还需要包括问题发现和解决的流程和措施。

在ICU的日常工作中，难免会出现一些问题和困难，例如医疗设备故障、危重患者的急救等。

XXX医科大学 xxx 附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科（ ICU 相关科室啊）年度：2016 年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： XXX 主任副组长： XX 护士长质控员： XXX 主治医师、 XXXX主治医师XXX主治医师、 XXX主治医师XXXX主治医师、 XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：姓名职称/职务责任与分工组长XXXX主任医师/主任全面负责科室医疗质量管理副组长XXXX护师/护士长护理质量管理，医护工作衔接组员XXXX主治医师病历质控XXXX主治医师 / 科秘书医疗数据汇总，交接班管理XXXX主治医师疑难病历、单病种、临床路径XXXX主治医师不良事件管理、出院患者管理XXXX主治医师临床带教质控XXXX危急值管理、感染管理、重返质控、住院医师长住管理质控XXXX住院医师输血质控2016 年度 XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术?1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

重症医学科医疗质量管理与持续改进科室 __重症医学科_记录年度 _2012年_科室质控小组名单科室质控小组职责1. 科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人：2. 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3. 在医务部和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；4. 做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1. 质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2. 质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3. 对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4. 对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

XXXX 医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设臵和人力资源配臵专业化、合理化。

达到医师与床位之比>0.8:1，ICU 床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。

（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本ICU重症医学科是一个高度专业化、技术密集的医疗环境，其医疗质量的持续改进对于提高病患的生存率和生活质量具有重要的意义。

为了有效监控和完善质量，记录本成为一个必不可少的工具。

本文将讨论ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本的意义和内容。

记录本应包含以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期和病情等级等。

这些信息有助于对患者进行分类和比较，并识别与医疗质量相关的因素。

2.医疗过程指标：包括重大手术、治疗措施和药物使用等。

这些指标可以用于评估医疗过程中的效果和安全性，并确定改进的领域。

3.患者相关指标：包括生命体征、实验室检查和诊断结果等。

这些指标可以帮助医务人员了解患者的病情变化和治疗效果，并及时调整治疗方案。

4.医疗质量指标：包括并发症发生率、住院时间和病死率等。

这些指标可以评估医疗质量和安全性，并提供比较分析的依据。

5.不良事件记录：包括误诊、手术事故和护理失误等。

这些记录可以用于分析不良事件发生的原因，并采取相应的纠正和预防措施。

6.周期性报告：将记录本的数据定期整理并生成报告，以便于医务人员评估和改进医疗质量。

报告可以包括统计图表、趋势分析和对比研究等。

通过使用ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本，可以实现以下目标：1.提高医疗过程的安全性和效率：通过监测医疗过程和结果指标，发现问题并采取相应的改进措施，以提高病患的安全性和康复效果。

2.优化医疗资源的利用：通过对医疗过程数据的分析，可以确定资源的利用状况，并制定相应的调整措施，以提高资源的利用效率。

3.促进团队协作和学习：记录本可以促进医院内部各个部门的交流和合作，共同参与医疗质量的改进，并通过数据的反馈和分享，促进团队的学习和进步。

4.改善患者体验：通过持续改进医疗质量，提高病患的生活质量和满意度。

在使用记录本的过程中，需要注意以下几点：1.数据的准确性和完整性：记录本的数据应准确、齐全，以确保分析的准确性和有效性。

XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科（ICU相关科室啊）年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

重症医学(ＩＣＵ）质量监测指标一、解读按每季、每年,统计每类重症医学（ＩＣＵ)单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学(ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。

二、监测指标（一）ＩＣＵ—1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率(%）。

对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。

指标类型:过程指标。

指标改善：比率下降。

设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。

如果评估结果提示目前患者病情稳定,转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件.但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗,说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。

24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。

分子:单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。

分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数.（二)ＩＣＵ-2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率(‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰)。

对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。

指标类型：过程指标.指标改善：比率升高。

设臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者,全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。

分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次)。

分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。

计算公式：ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数(每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=—--—----—-———--———-—---—-—-———-——---—--——--—--×1000ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数（三）ＩＣＵ—3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ)发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。

对象选择:ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。

科室质量与安全管理持续改进记录本临床手术科室科室：________________ 年度：________________科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。

组长：副组长：科室秘书：小组成员：二、职责（一）科室质量与安全管理小组职责 1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。

4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质 2量与安全管理的日常自查、自纠工作。

5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。

6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。

7.能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。

（二）组长、副组长工作职责1.全面负责本科室质量与安全管理工作。

2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。

3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。

4.副组长协助组长完成相关工作。

（三）科室秘书工作职责1.科室秘书是科室质管员之一，在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量与安全管理措施。

ICU医疗质量管理与持续改进方案一、内容概览目标与原则：明确ICU医疗质量管理的目标和原则，包括提高患者救治成功率、降低并发症发生率等目标，以及遵循科学、安全、有效、规范等原则。

医疗团队建设：强调医疗团队在ICU医疗质量管理中的重要性，包括医生、护士、药师、技师等人员的协同合作，提高团队整体素质和业务水平。

诊疗流程优化：对ICU的诊疗流程进行全面梳理和优化，包括患者入科、诊断、治疗、康复等环节的标准流程建设，确保医疗服务的高效性和安全性。

质量控制与监测：建立全面的质量控制和监测体系，对ICU医疗服务质量进行定期评估和反馈，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的持续改进。

物资采购与管理：对ICU所需药品、设备、耗材等物资的采购和管理进行规范，确保医疗物资的质量和安全。

信息化建设：加强ICU信息化建设的步伐，通过信息化手段提高医疗服务效率和质量，减少人为错误，提升患者满意度。

持续改进策略：提出针对ICU医疗质量管理的持续改进策略，包括制定改进措施、实施效果评价、反馈调整等，确保医疗质量的持续提升。

XXX医疗质量管理的重要性随着现代医学的飞速发展，重症医学领域的救治任务愈发重要，其中重症监护病房（ICU）作为专门收治危重患者的医疗场所，承担着为患者提供高质量医疗服务的重任。

因此ICU医疗质量管理的重要性不言而喻。

它直接关系到患者的生命安全和治疗效果，关乎到医院的整体医疗水平和社会声誉。

加强ICU医疗质量管理，不仅是提高医疗服务质量的基础要求，更是推动医院可持续发展的重要保障。

为此我们必须充分认识到ICU医疗质量管理的重要性，制定并实施一套科学有效的管理与持续改进方案。

通过不断优化医疗流程、提高医疗技术水平、强化医疗安全意识等措施，确保ICU医疗服务质量持续提升，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

2. 持续改进的意义和背景在现代医疗体系中，重症加强护理病房（ICU）作为医院的关键部门，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。

XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年工作总结ICU自五月开诊以后,科室运转顺利，逐步走向正规，现将前五个月ICU科室工作量进行分析,以期总结分析出ICU科室工作特点，为下一步更好发展提供数据依据。

入出科总人数统计分析:ICU科5月开诊后，医院各科室支持力度大，5月份病人数较多，但由于ICU 刚成立，危重症处置经验需要逐步积累，为提高危重症病人管理质量，ICU严格掌握入出ICU标准，入出ICU病人数逐步在可控范围内呈下降趋势。

9月份ICU入出科患者人数均明显上升，9月份实现入出ICU病人数量均达开诊以来最高水平。

入科16人，出科15人。

原因分析：9月份引进、培养人员逐步到位，ICU整体人才梯队合理，科室医护人员危重症处置能力较前有明显提高。

科室克服各种困难，开通急诊绿色通道,加强科内应急能力，使科室随时保持应急收治能力，大大方便危重症患者就诊治疗。

ICU科入科患者类型统计分析：ICU入科病人来源分析显示ICU目前入科指征把握严格，入科病人均为危重症患者，均符合ICU入科标准。

且根据前五个月数据分析显示,开诊伊始科室入科患者以内外科转入为主,此后逐步转为门急诊患者为主,内外科危重症患者符合入科标准经会诊后方转入ICU,9月份入科16人，其中门急诊收入患者为8人，外科转入4人,内科转入4人。

原因分析：1.目前科室与急诊科协商后，使得急诊危重症患者收入ICU绿色通道更为畅通，从而大大提高了我院抢救危重症患者水平。

2.科室内部加强各种应急训练，应急能力大大提高,科室随时有床位保持待用状态，24小时内随机时间均可立即收治患者.ICU科出科患者类型统计分析:ICU科开诊伊始选择患者多为病情较轻患者，随着ICU对危重症患者处治水平提高，收治患者危重程度逐渐提高,因此死亡或自动出院放弃治疗的患者人数逐渐增多，经过救治符合转出指征后立即转出.目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自动出院、好转转入内外科、好转直接出院患者总体均衡，可看出ICU目前随治疗危重症水平提高,各方面工作逐步走向正轨.ICU科平均住院日统计分析：ICU科随收治患者危重程度增加,5-8月份平均住院日逐步升高。

ICU医疗质量控制制度一、引言重症医学科（ICU）是医院的重要科室，负责救治生命垂危的患者。

由于ICU的患者病情复杂且多变，因此建立一套完善的医疗质量控制制度至关重要。

本文将详细介绍ICU医疗质量控制制度及其重要性。

二、制度概述1、人员培训：所有在ICU工作的医护人员必须接受严格的培训，包括技能培训、应急处理能力培训等，确保他们具备处理ICU患者所需的各项技能和应变能力。

2、设备管理：ICU内的医疗设备应定期进行检查和维护，确保其处于良好的工作状态。

对于生命支持设备，如呼吸机、心电监护仪等，更需要严格遵守操作规程。

3、药品管理：ICU应建立严格的药品管理制度，包括药品的采购、储存、使用和报废等环节。

所有药品必须经过严格的质量检查，确保其符合国家相关标准。

4、消毒隔离：ICU应严格执行消毒隔离制度，防止患者之间的交叉感染。

所有进入ICU的人员必须遵守相关的卫生规定，如更换鞋帽、洗手等。

5、患者管理：ICU应对患者进行全面的评估和治疗，包括疼痛管理、心理疏导等。

同时，对患者及家属进行健康教育，提高他们的疾病认知和自我管理能力。

6、质量控制：ICU应定期进行医疗质量检查和评估，发现问题及时整改，确保医疗质量持续改进。

7、医患沟通：ICU医护人员应与患者及家属保持良好的沟通，尊重患者的知情权和自主权，及时解答患者及家属的疑问。

8、记录管理：ICU的医疗记录和护理记录应规范管理，做到真实、准确、完整，并符合相关的法律和法规要求。

9、不良事件报告和处理：ICU应建立不良事件报告和处理制度，及时发现并处理可能存在的医疗风险和安全隐患。

对于发生的不良事件，应进行深入分析，总结经验教训，防止类似事件再次发生。

10、科室管理：ICU应建立完善的科室管理制度，包括人员分工、值班制度、交接班制度等，确保科室工作的顺利进行。

三、制度执行与监督1、培训：所有医护人员必须接受医疗质量控制制度的培训，确保他们了解并遵守相关规定。

XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科（ICU相关科室啊）年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： XXX主任副组长： XX护士长质控员： XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

医院重症医学科质量管理与持续改进措施一、指导思想根据《20**年市第一医院医疗质量管理与持续改进方案》的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。

二、科室医疗质量管理体系1、建立科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。

科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。

组长：（科主任）副组长：（科副主任）、（护士长）质控员：维具体分工：**负责全面医疗护理质量管理。

**负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。

**负责全面护理质量管理。

刘洪波、黄一维负责院内感染工作。

**负责科室继续教育、带教、培训工作。

**负责护理文件质量2、科室医疗质量控制小组职责：主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。

科室质控员职责：其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及一起以书面形式上报质控办。

三、计划与措施1、医疗管理标准质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。

具体标准：医疗质量管理目标（1）病历、处方管理目标：1）住院处方书写合格率≥982）住院病历甲级率≥90%（无丙级病历）3）五种表格书写合格率≥95%（2）诊断质量：1)2)3）入院三日确诊率≥95%入院与出院诊断符合率≥90%临床诊断与病理诊断符合率≥95%（2）治疗质量1）抗感染药物合理使用率≥95%2）质量管理监控符合要求≥平均值（3）抢救质量1）危重病人抢救成功率≥80%2）危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊（4）院内感染1）院内感染率≤8%2）院内感染漏报率03）传染病登记漏报率0护理质量管理目标（1）基础护理合格率≥85%（2）特级护理合格率≥95%（3）护理技术操作合格率≥98%（4）常规器械消毒合格率100%（5）急救物品完好率100%（6）一人一针一管执行率100%（7）压疮发生次数0（8）年护理事故发生次数0医疗、理缺陷管理：（1）全年一级以上责任医疗事故发生率0（2）年护理事故发生率0（3）丙级病历02、科室质控小组工作计划（1）质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；（2）质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；（3）对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计划化质量和安全意识；（4）对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

重症医学科医疗质量与安全管理小组会议记录会议时间:2017年1月26日主持人:xxx记录人:xxx 地点:xx学科参会人员:xx主任医师,xx护士长,xx主治医师,xx副主任医师会议主题:如何降低中心静脉导管感染率xxx主任:今天我们对中心静脉导管相关血流感染预防策略(2014 年版)进行一次学习。

通过学习以提高我们科的中心静脉置管的管理质量。

ICU(重症监护病房)患者出现中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)的风险很高。

原因包括多种导管的频繁使用,只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险(如带导管导引器的肺动脉导管)。

在紧急情况下,需要重复放置导管,而且常常需要长时间放置。

对于我科患者,90%以上患者都有留置中心静脉置管,现在患者比较多,感染风险也随之增加,希望通过此次学习加强中心静脉置管的管理,降低导管相关血流感染率。

xxx主治医师:对于指南中提到的独立的危险因素,其中:长期住院、长时间放置导管、颈内静脉置管、中性粒细胞减少症、全肠外营养,这些患者我科常见。

对于不合格的导管护理,可以通过培训和学习来避免此类事件的发生。

指南中提到的风险降低的相关因素,包括性别因素、抗生素的使用及米诺环素- 利福平涂层的导管。

其中涂层导管我们也正在开展使用,对于高风险的患者可以选用此类导管。

对于不必要的中心静脉置管尽早拔除。

对于必要的中心静脉导管,插入时要遵守操作规范,并要求操作医生能够熟练操作,操作过程中严格执行无菌操作。

在进行CVC 插入时,应该有其他具有相应资质的医生,护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导,以确保操作的无菌。

上述操作中,医护人员如果观察到违反无菌原则的操作,有权终止操作。

xxx护士长:在导管插入之前,操作人员要进行手部清洁。

用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。

使用手套并不能忽略手部卫生。

条件允许条件下,肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。

虽然指南中说ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。

XXX医科大学xxx从属病院医疗质量治理与中断改良记录本科室：XXX科（ICU相干科室啊）年度：度医疗质量治理与中断改良记载本填写请求1.科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组,并设有专职质控员.2.本医疗质量中断改良记载表由科主任负责,质控员负责填写.3.每年度科室要制订医疗质量中断改良筹划及医疗质量控制指标.4.科室依据病院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容.5.日常科室医疗质量中断改良记载表请求每月至少检讨一次,并做好记载,依据消失问题制订整改措施,并对整改措施进行后果评价,由科主任核阅后签字负责.6.每月底对科室质量控制情形进行卖力总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查.7.每岁尾对本年度科室医疗质量控制情形进行总结.科室医疗质量治理小构成员及职责分工科室医疗质量治理小构成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师.XXXX主治医师XXX主治医师.XXX主治医师XXXX主治医师.XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量治理小组职责：科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理,制订科室医疗质量治理措施和考察方法,督促医务人员履行各项规章轨制和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检讨和考察.科室主任是科室质量治理的第一义务人.具体职责分工：一.须要改良的内容（一）医疗轨制.医疗技巧1.重点抓好医疗焦点轨制的落实：首诊负责轨制.三级医师查房轨制.疑难危宿疾例评论辩论轨制.会诊轨制.危重患者挽救轨制.分级护理轨制.逝世亡病例评论辩论轨制.交代班轨制.病历书写规范.查对轨制.抗菌药物分级治理轨制.知情赞成谈话轨制等.2．增强医疗质量症结环节的治理.3．增强全员质量和安然教导,稳固建立质量和安然意识,进步全员质量治理与改良的意识和介入才能,严厉履行医疗技巧操纵规范和通例.4．增强全员培训,医务人员“基本理论.根本常识.根本技巧”必须人人达标.（二）病历书写1.《病历书写规范》的再进修和再体会,《住院病历质量检讨评分表》讲授和进修;2.病历书写中的实时性和完全性,笔迹的清晰性;3.体检的周全性和精确性;4.上级大夫查房的实时性和记载内容的规范性;5.日常病程记载的实时性和完全性（包含上级大夫的医疗指导,疑难危宿疾人的评论辩论记载,危重挽救病人的挽救记载,重要化验.特别检讨和病理成果的记载和剖析,会诊记载.逝世亡记载和逝世亡评论辩论记载等）;6.治疗知情赞成记载的规范性（包含住院病人72小时内知情赞成谈话记载,特别检讨.治疗的知情赞成谈话记载,医保患者自费＜特别＞药品和器械知情赞成谈话记载等）;7.治疗的合理性（特别是抗精力病药及抗生素的应用.更改.停用有无记载和药物的不良反响有无陈述和记载,处方〈包含精力.麻醉处方〉的及格率等）;8.归档病历是否实时上交,项目是否完全;（三）护理及病院沾染治理1．各班职责落实情形;2．基本护理相符率及并发症产生率;3．专科护理到位情形;4．病房治理情形：是否安静.整洁.舒适.安然;5．护理文书书写的规范性;6．急救药品.器械的治理;7．病院沾染突发事宜应急处理才能;8．病院沾染披发病历陈述落实情形;9．干净.消毒.灭菌履行情形;10．手卫生与自身防护落实;11．抗菌药物合理应用;12．一次性无菌物品是否按规范应用;13．多重耐药菌的预防与控制;14．医疗废料的治理;15．增强病院沾染预防与控制的各项工作.二.改良措施1．严厉遵照医疗卫生治理的司法.律例.规章.诊疗操纵规范和通例,增强对科室的质量治理.检讨.评价.监视.2．科室实行全程质量治理,看重基本质量,增强环节质量,包管终末质量.建立全员质量和安然意识,增强医疗质量的症结环节治理和监视.症结环节包含疑难危重挽救病人的治理,轻微药物不良反响的治理,病历书写中的实时性和完全性的治理,治疗知情赞成记载的规范性的治理,病院沾染的治理,治疗的合理性等‘3．卖力履行医疗质量和医疗安然的焦点轨制,建立病历环节质量的监控.评价.反馈,每本病历均由住院医师.副主任医师.科主任三级进行质控,每周科室医疗质量治理小组进行质量检讨一次,每月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量情形进行一次周全的剖析.评估,半年总结一次,检讨处理情形实时进行传递.4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技巧操纵考察.5．增强《病历书写规范》和《医疗变乱处理方法》的进修和体会,严厉按划定实时.精确.完全书写医疗文书.科主任为科室医疗质量第一义务人,并肯定住院医师.副主任医师.科主任负责对科室病历归档进步行三级质量检讨,查出缺点实时反馈及纠正.6．进步科室营业进修的质量,包管营业进修的数目.每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房轨制落实三月份：逝世亡病例评论辩论和疑难病例评论辩论四月份：交代班轨制的落实蒲月份：查对轨制的落实六月份：会诊轨制的落实七月份：知情谈话轨制的落实八月份：抗菌药物的合理应用九月份：分级护理轨制十月份：药品不良反响陈述十一月份;病院沾染陈述十二月份：病院沾染迸发的应急处理（一月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（一月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（一月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（一月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（一月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（一月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（一月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（一月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（一月份）医疗工作总结（一月份）医疗质量治理与中断改良总结（一月份）医务科.质控科医疗质量检讨反馈科室依据病院医疗质量检讨情形制订整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房轨制落实三月份：逝世亡病例评论辩论和疑难病例评论辩论四月份：交代班轨制的落实蒲月份：查对轨制的落实六月份：会诊轨制的落实七月份：知情谈话轨制的落实八月份：抗菌药物的合理应用九月份：分级护理轨制十月份：药品不良反响陈述十一月份;病院沾染陈述十二月份：病院沾染迸发的应急处理（二月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（二月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（二月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（二月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（二月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（二月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（二月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（二月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（二月份）医疗工作总结（二月份）医疗质量治理与中断改良总结（二月份）医务科.质控科医疗质量检讨反馈科室依据病院医疗质量检讨情形制订整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房轨制落实三月份：逝世亡病例评论辩论和疑难病例评论辩论四月份：交代班轨制的落实蒲月份：查对轨制的落实六月份：会诊轨制的落实七月份：知情谈话轨制的落实八月份：抗菌药物的合理应用九月份：分级护理轨制十月份：药品不良反响陈述十一月份;病院沾染陈述十二月份：病院沾染迸发的应急处理（三月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（三月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（三月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（三月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（三月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（三月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（三月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（三月份）科室日常医疗质量治理与中断改良记载（三月份）医疗工作总结（三月份）医疗质量治理与中断改良总结（三月份）医务科.质控科医疗质量检讨反馈科室依据病院医疗质量检讨情形制订整改措施。