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重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本引言重症医学科是现代医疗体系中的一个重要组成部分，是救治危重病人的重要场所。
在医疗质量管理中，重症医学科管理工作尤为重要，因为危重病人对医疗管理的要求更高，管理工作也更加复杂。
本文档将详细记录重症医学科的医疗质量管理与持续改进活动，以便更好地掌握管理情况和提高工作水平。
目的医疗质量管理与持续改进是医院管理中极为重要的环节，这是为了达到以下目的：•确保病人的安全和效果；•保证治疗的规范性；•提高医院服务的质量；•促进医生完善抢救及治疗方案；为了达到这些目的，我们开展了下面记录的管理活动和改进工作。
活动记录1. 患者记录医院每天都有很多患者，我们需要记录每一个患者的情况，及时跟进治疗进程。
患者姓名年龄性别入院日期严重程度主治医生张三35 男2021-05-01 4 李医生李四28 男2021-05-02 5 王医生王五46 女2021-05-03 3 孙医生2. 手术记录手术记录是重症抢救中非常重要的一个环节，我们需记录每个患者的手术记录，以便术后跟进观察。
手术日期手术类型手术医生麻醉医生2021-05-01 心肺复苏术李医生王医生2021-05-02 胸外闭式心脏按摩王医生李医生2021-05-03 体外循环孙医生李医生3. 会诊记录重症医学科的病人通常需要多种科室会诊或跨科协作，我们需要及时记录每次会诊的情况。
会诊日期会诊科室主持医生参与医生2021-05-01 心外科李医生王医生、高医生2021-05-02 内科王医生李医生、张医生2021-05-03 ICU 孙医生李医生、张医生4. 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理是重症医学科医生必须关注的一个环节，下面是我们近期的管理和改进活动。
4.1 术后并发症统计在手术结束后，医护人员需要对术后并发症进行统计，以避免类似问题再次发生。
日期医生并发症类型备注2021-05-01 李医生肺不张未预防性换气2021-05-02 王医生心律失常镇静剂过量2021-05-03 孙医生术后出血未观察术后3小时4.2 医疗差错纠正医疗差错是不可避免的，但我们必须及时发现并加以纠正和改进。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本重症医学科是医院中一个非常关键和重要的部门，承担着救治病情危重或病情复杂的患者的责任。
在重症医学科中，ICU（Intensive Care Unit）是最为核心的部分，主要负责危重患者的监护和救治。
为了保证ICU的医疗质量，持续改进记录本是必不可少的工具。
本文将详细介绍这一记录本的内容和作用。
持续改进记录本主要是指为了监控和改进ICU的医疗质量而制定的一套记录表格和标准化操作手册。
它包括了对ICU的各个方面进行量化和评估的指标和方法，以及问题发现和解决的流程和措施。
通过对这些记录的积累和分析，医务人员可以及时发现和解决存在的问题，提高ICU的医疗质量和安全性。
首先，持续改进记录本需要包括ICU的基本信息和标准操作规范。
这些包括ICU的名称、负责人、职责和组织架构等信息，以及ICU的工作流程、护理操作步骤、感染控制措施等标准操作规范。
这些信息和规范的记录和传达，可以保证医务人员的一致性和统一性，提高患者的安全性和治疗效果。
其次，持续改进记录本需要记录ICU的各项指标和数据。
这些指标包括患者的病情评分、生命体征监测、医疗操作的成功率和并发症发生率等。
这些数据的记录和分析可以及时发现存在的问题，并对其进行改进和优化。
例如，如果持续记录发现其中一种操作的并发症发生率较高，可以及时调整操作步骤和流程，以降低并发症的发生。
此外，持续改进记录本还应该包括医务人员的培训和评估情况。
医务人员是ICU医疗质量的关键因素，他们的素质和技能对患者的治疗效果有直接的影响。
因此，持续改进记录本也应该包括医务人员的培训和教育情况的记录和评估。
这些包括培训的内容、参与培训的人员、培训的效果等。
通过这样的记录和分析，可以评估医务人员的培训水平和技能，并及时针对性地进行培训和提升。
最后，持续改进记录本还需要包括问题发现和解决的流程和措施。
在ICU的日常工作中，难免会出现一些问题和困难，例如医疗设备故障、危重患者的急救等。
XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科ICU相关科室啊年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员;2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写;3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标;4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容;5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责;6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查;7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结;科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核;科室主任是科室质量管理的第一责任人;具体职责分工：2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容一医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等;2．加强医疗质量关键环节的管理;3．加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;4．加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标;二病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6.治疗知情同意记录的规范性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等；8.归档病历是否及时上交,项目是否完整；三护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作;二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督;2．科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量;树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督;关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报;4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核;5．加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书;科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正;6．提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量;每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份医疗工作总结一月份医疗质量管理与持续改进总结一月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份医疗工作总结二月份医疗质量管理与持续改进总结二月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份医疗工作总结三月份医疗质量管理与持续改进总结三月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本ICU重症医学科是一个高度专业化、技术密集的医疗环境，其医疗质量的持续改进对于提高病患的生存率和生活质量具有重要的意义。
为了有效监控和完善质量，记录本成为一个必不可少的工具。
本文将讨论ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本的意义和内容。
记录本应包含以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期和病情等级等。
这些信息有助于对患者进行分类和比较，并识别与医疗质量相关的因素。
2.医疗过程指标：包括重大手术、治疗措施和药物使用等。
这些指标可以用于评估医疗过程中的效果和安全性，并确定改进的领域。
3.患者相关指标：包括生命体征、实验室检查和诊断结果等。
这些指标可以帮助医务人员了解患者的病情变化和治疗效果，并及时调整治疗方案。
4.医疗质量指标：包括并发症发生率、住院时间和病死率等。
这些指标可以评估医疗质量和安全性，并提供比较分析的依据。
5.不良事件记录：包括误诊、手术事故和护理失误等。
这些记录可以用于分析不良事件发生的原因，并采取相应的纠正和预防措施。
6.周期性报告：将记录本的数据定期整理并生成报告，以便于医务人员评估和改进医疗质量。
报告可以包括统计图表、趋势分析和对比研究等。
通过使用ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本，可以实现以下目标：1.提高医疗过程的安全性和效率：通过监测医疗过程和结果指标，发现问题并采取相应的改进措施，以提高病患的安全性和康复效果。
2.优化医疗资源的利用：通过对医疗过程数据的分析，可以确定资源的利用状况，并制定相应的调整措施，以提高资源的利用效率。
3.促进团队协作和学习：记录本可以促进医院内部各个部门的交流和合作，共同参与医疗质量的改进，并通过数据的反馈和分享，促进团队的学习和进步。
4.改善患者体验：通过持续改进医疗质量，提高病患的生活质量和满意度。
在使用记录本的过程中，需要注意以下几点：1.数据的准确性和完整性：记录本的数据应准确、齐全，以确保分析的准确性和有效性。
医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，是医院健康可持续发展的永恒主题。
为了使医疗质量与医疗安全管理措施落实到位，不断持续改进，根据等级医院评审标准，结合医院实际情况，制订本方案。
一、目标(一)建立健全科学、全面的医疗质量与医疗安全管理体系，提高医疗质量与医疗安全管理水平。
(二)促进医疗质量工作，提高医疗服务质量，提高医疗技术水平。
(三)促进医疗安全工作，加强医疗安全目标管理，筑牢医疗安全防线，杜绝医疗事故的发生。
(四)通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
二、医疗质量与安全管理组织体系及职责(一)医疗质量与安全管理委员会建立医疗质量与安全管理委员会，院长为医疗质量与安全管理的第一责任人。
委员会主任、副主任分别由院长和分管副院长担任，成员由质管办、医务科、护理部、感控办、药剂科、设备科及各临床医技科室负责人组成。
主要职责：1.在院长领导下，医疗质量与安全管理委员会全面负责医院医疗质量与安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目标及质量考核标准、催促检查计划执行情况。
2.负责健全院科两级质量与安全管理体系，指导病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等质量管理组织的工作。
3.负责制定医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗服务流程。
4.定期对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院情况制定全院性的质量管理规划。
5.定期检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、工作流程的执行情况。
6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医疗、药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，同时对不足之处提出改进意见及措施。
7.对医疗质量重点部门、关键环节加强控制管理。
8.负责制定与修改医院医疗事故防范与处理预案，定期对医务人员进行医疗事故防范的培训。
9.定期组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。
三级中医医院评审材料【管理与持续改进】重症医学科目录科 室 简介...............................................3 重症医学科各项规章度....................................32 岗位责. (35)相关技术规范操作程 (41)院内ICU 管理的有关定···············....................43 预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染导尿管相关性染...47 质量与安全管理组.......................................82 ICU 进行高风险诊疗操作的许可授权度. (91)科 室 简 介一、专科成立：我院于2006年成立重症医学科,2008年7月国家标准化管理委员会批准重症医学建立学科代码；同年辽宁中医药大学附属四院对已成立的重症医学科进行改造，并于2009年2月遵照卫生部制定的《重症医学科建设与管理指南（试行）》，对科室基础条件、医疗护理、质量控制、人才队伍等方面进行了全面建设与提高。
遵照《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，我科规范命名为：重症医学科，英文全称：Intensive Care Unit,辽宁中医药大学附属四院 辽宁省中西医结合医院简称ICU。
二、综合情况简介：随着重症医学的蓬勃发展及医院医疗水平的不断提高，危重症抢救治疗的需求也不断提高，重症医学科正是在此背景下组建。
重症医学科集中了先进的生命监测、治疗仪器及器械，组织了院内中青年医疗、护理骨干。
重症医学科采用半封闭管理，重症医学科集中了机械通气、血液净化、监护仪、营养支持、出凝血检测、血气分析、电复律、电起搏等目前先进的医疗仪器，能完成呼吸功能、血流动力学、出凝血功能等系统生命监测；有创、无创机械通气呼吸支持，连续肾脏替代、血流灌流净化，肠内、肠外营养支持，体外心电起搏与复律，亚低温脑保护等生命支持与疾病治疗技术。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组名单：医疗：马小芹、李秀来具体职责分工：科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。
三、对执行十四项核心制度情况进行检查。
四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。
相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
二、主要检查内容：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
-- - 护理质量管理与持续改良记录本科室：重症医学科年度：___________护理质量管理与持续改良记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的护理质量控制小组。
2、本质量控制记录本由各科室护士长及质控成员负责填写。
3、每年度科室要制订年度护理质量控制方案、实施方案及护理质量控制指标。
5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。
6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进展效果评价，由护士长阅后签字负责。
7、每月底对科室质量控制情况进展认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进展总结。
护理质量控制与持续改良制度〔一〕护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防*措施。
每周进展单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进展登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。
〔二〕各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理工程进展自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改良意见。
〔三〕各科护士长根据"护士长手册"上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好根底护理、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、安康教育实施关，对发现的问题进展登记，及时反应当事人立即整改。
〔四〕护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改良措施。
〔五〕护理部每月初将日常督查以及月检查结果进展分析汇总、量化考核报送医院相关科室进展奖惩。
科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员：组长：李泽春副组长：董青成员：陈仕超蔡兴玲宋和芳陈艳王端具体职责分工：李泽春第一责任人，负责：1、全科质量与平安管理；2、主抓病历质量管理、疑难急危重症管理；3、负责科室质量与平安管理工作记录董青负责：1、负责护理质量与平安管理；2、负责患者平安目标落实和不良事件管理；3、负责科室进修、实习、轮转护士的学习安排和考核。
医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。
6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
三级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.，.亚目编码，,。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: ,，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:，。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: 、。
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
ICU医疗质量管理与持续改进方案一、内容概览目标与原则：明确ICU医疗质量管理的目标和原则，包括提高患者救治成功率、降低并发症发生率等目标，以及遵循科学、安全、有效、规范等原则。
医疗团队建设：强调医疗团队在ICU医疗质量管理中的重要性，包括医生、护士、药师、技师等人员的协同合作，提高团队整体素质和业务水平。
诊疗流程优化：对ICU的诊疗流程进行全面梳理和优化，包括患者入科、诊断、治疗、康复等环节的标准流程建设，确保医疗服务的高效性和安全性。
质量控制与监测：建立全面的质量控制和监测体系，对ICU医疗服务质量进行定期评估和反馈，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的持续改进。
物资采购与管理：对ICU所需药品、设备、耗材等物资的采购和管理进行规范，确保医疗物资的质量和安全。
信息化建设：加强ICU信息化建设的步伐，通过信息化手段提高医疗服务效率和质量，减少人为错误，提升患者满意度。
持续改进策略：提出针对ICU医疗质量管理的持续改进策略，包括制定改进措施、实施效果评价、反馈调整等，确保医疗质量的持续提升。
XXX医疗质量管理的重要性随着现代医学的飞速发展，重症医学领域的救治任务愈发重要，其中重症监护病房（ICU）作为专门收治危重患者的医疗场所，承担着为患者提供高质量医疗服务的重任。
因此ICU医疗质量管理的重要性不言而喻。
它直接关系到患者的生命安全和治疗效果，关乎到医院的整体医疗水平和社会声誉。
加强ICU医疗质量管理，不仅是提高医疗服务质量的基础要求，更是推动医院可持续发展的重要保障。
为此我们必须充分认识到ICU医疗质量管理的重要性，制定并实施一套科学有效的管理与持续改进方案。
通过不断优化医疗流程、提高医疗技术水平、强化医疗安全意识等措施，确保ICU医疗服务质量持续提升，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2. 持续改进的意义和背景在现代医疗体系中，重症加强护理病房（ICU）作为医院的关键部门，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
重症医学科医疗质量管理与持续改进科室__重症医学科_记录年度_2012年_科室质控小组名单科室质控小组职责1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人：2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3.在医务部和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
XXXX医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。
达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。
（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
二、建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
三、医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。
（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
四、严格执行患者入、出重症监护病房标准。
（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。
（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。
实行“危重程度评分”评价制度。
进一步完善“危重程度评分”的记载。
五、加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA 等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。
（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。
MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。
（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。
六、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。
（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。
（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。
重症医学科质量与安全管理措施为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：1、严格依法从医，杜绝无证行医。
2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。
4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。
5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6、加强病例书写质量的监控。
病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。
7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8、落实、强化三级医师查房制度。
9、加强用药合理性与安全性的管理。
10、加强护理质量的管理。
11、加强医院感染的管理12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定了《重大突发事件应急预案》14、加强服务意识，提高患者的满意度。
重症医学科医疗质量管理与持续改进方案（一）质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程。
（二）医疗规范1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。
有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。
有设备不足时的紧急调用方案；5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。
对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。
（三）医疗安全1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。
告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
（四）病种质量控制1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。
有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；2、收治患者的适宜性。
制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；3、治疗方案的正确性。
诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。
对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。
有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。
细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。
如发生不良反应要按制度规定及时上报；6、处理急危重症患者的应急反应能力。
制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
7、疗效与转归。
有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。
有与院外先进水平比较的诊治项目。
（五）医疗核心制度1、三级查房制度：严格落实查房制度，，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。
注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
2012年度重症医学科质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
