双向转诊证明(样式)

转诊证明格式范文5篇转诊证明格式范文 (1) 双向转诊证明 (存根) 编号姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断:_________________________________________________目前病情：_________________________________________________转诊原因:_________________________________________________转诊医生签名________________ 年月日-――――――――――――――――――――――――――――――――――――--双向转诊证明 (上转单) 编号姓名________ 性别___ 年龄___门诊号_______住院号________联系电话___________ 转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)(注：市内转诊时限为20天)转诊证明格式范文 (2) (门诊、住院)患者 (男、女)年龄岁，住乡镇行政村，合作医疗证号，因患病，需转往医院诊治。

预计入院时间：转诊单位(盖章)年月日年月日…………………………………..(骑缝章)..………….…………………….曹县参合人员转诊证明(门诊、住院)患者 (男、女)年龄岁，住乡镇行政村，合作医疗证号，因患病，需转往医院诊治。

预计入院时间：转诊单位(盖章)年月日年月日注：1、本证明只限一次转诊使用，20xx年参合有效。

每办理一次住院或检查需转诊一次。

2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取)，到所在乡镇合管办办理报销手续。

转诊证明书格式范文转诊证明书格式范文转诊证明书格式范文篇1双向转诊证明(存根) 编号姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断: _________________________________________________目前病情：_________________________________________________转诊原因:_________________________________________________ 转诊医生签名________________年月日-――――――――――――--转诊证明书格式范文篇2各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(花府[2006]2号)等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点(指定)医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。

转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。

二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心(简称区医保中心)指定的广州市15间指定医院。

每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。

三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。

门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。

四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。

长春市社区卫生服务双向转诊单（五篇模版）第一篇：长春市社区卫生服务双向转诊单长春市社区卫生服务双向转诊单（上转）（由社区卫生服务机构填写）编号：患者姓名：性别：年龄：家庭住址：就诊时间：年月日时分科别：病历号：转出时间:年月日时分转往机构名称：上转时诊断：简要病史：诊治情况：转诊原因：经治医生签名并盖章：患者或家属意见及签名：转出机构盖章：-------------------------以下由接收医院填写：接收医院名称：接收人员签字：接收时间：年月日时分(注：此单一式两份，转出和接收医疗机构各存一份，由社区卫生服务机构负责落实。

转诊单保存5年时间。

)第二篇：社区卫生服务双向转诊协议书双向转诊协议书甲方：崤山西路社区卫生服务中心乙方：根据国家、省、市有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，提高服务质量，为居民提供安全、有效、方便、价廉、连续的社区卫生服务。

在自愿的基础上，经甲乙双方协商，达成如下工作合作协议：l、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双向转诊上转指征的患者，在患方自愿的前提下，应及时转送到乙方进一步诊治。

2、甲方应积极组织具备资质的卫生技术人员参加乙方举办的相关业务培训工作。

3、甲方义务为乙方工作人员开展的义诊、巡诊、会诊等服务创造条件、提供便利。

4、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊指征上转指征的患者，应优先组织会诊处理和安排住院，为病人提供优质、便捷的服务。

5、乙方义务为甲方具备资质的卫生技术人员开展相关业务培训工作。

6、在患方自愿的前提下，乙方应将居住在甲方服务范围的符合社区卫生服务双向转诊下转指征的患者转至甲方接受相关治疗或服务。

7、双方应按照城市社区卫生服务双向转诊规定和要求开展双向转诊工作，及时向对方提供转送病人的有关诊疗资料，下转病人要提出后续治疗方案。

8、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

10、协议时限年月日至年月日。

转诊证明书格式范文：转诊证明怎么开转诊是医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。

那么你知道转诊证明书格式范文怎么写的吗？下面是小编为你整理的转诊证明书格式范文，希望对你有用！转诊证明书格式范文篇1双向转诊证明编号姓名____________ 性别—年龄—门诊号 ______________________ 住院号 ___________ 联系电话______________ 转往医疗机构___________________________________ 费别目前诊断：目前病情：___________________________________________________________转诊原因: __________________________________________________________转诊医生签名_____________________年月日--- ---------------------------------- -----转诊证明书格式范文篇2各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。

转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。

二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心指定的广州市15间指定医院。

每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。

三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。

转诊证明书格式范文:转诊证明怎么开转诊是医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。

那么你知道转诊证明书格式范文怎么写的吗?下面是小编为你整理的转诊证明书格式范文，希望对你有用!转诊证明书格式范文篇 1双向转诊证明编号姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构__________________费别目前诊断: _________________________________________________目前病情：_________________________________________________转诊原因:_________________________________________________转诊医生签名________________年月日-――――――――――――--转诊证明书格式范文篇 2各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。

转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。

二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心指定的广州市15间指定医院。

每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。

三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。

门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。

XX医院
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月
日－―――――――――――――――――――――――――――――――――
―――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构XX医院费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
联系电话：
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。

转院证明书格式范文（通用3篇）
转院格式范文篇1
转诊时间：年月日
转出医院：转入医院：病人姓名：，性别：男、女，年龄：岁住址：初步诊断：简要病情：
医生签名：转出医院盖章：年月日
注：本转院证明一式两份，转出医院存挡一份，转入医院一份。

转院证明书格式范文三：
医院转诊转院证明书
编号：20xx01
姓名：性别：年龄：岁地址住院号：就诊于我院科，由于原因，需转诊外院。

疾病诊断：1. 2. 3.
住院日期：年月日
转诊转院日期：年月日
医师签字：
转院证明书格式范文篇2
转院证明
我院医院：人员类别：在职退休其他住院号：目前诊断：
转住贵院继续治疗。

自年月日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分)，其中医保费元(保留至角分)，个人支付元(保留至角分)。

医院(等级： ) (院医保部门盖章)
年月日
转院证明书格式范文篇3
兹有我村村民，身份证号_________________, 身份证中名字与现用名不符，造成诸多不便，现申请由改为，请上级单位给予修正。

以上均属事实。

特此证明。

______村民委
____年____月___日。

卫生室双向转诊申请书模板
尊敬的医院领导：
您好！
我是XX卫生室的一名医生，特此向贵医院提交一份双向转诊申请书，希望能得到
您的支持和批准。

一、转诊原因
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX
住址：XX
患者因XX原因，经过初步诊断，病情较为严重，需要进一步接受更专业的治疗。

由于我卫生室在设备、技术等方面有限，无法为患者提供更好的治疗条件，因此希望将患者转诊至贵医院接受进一步的治疗。

二、转诊依据
根据我国医疗卫生政策，双向转诊制度是为了合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在社区的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。

在此背景下，我卫生室积极推行双向转诊制度，以更好地为患者服务。

三、转诊具体要求
1. 希望贵医院能够接收患者，并为其提供更好的治疗条件和服务。

2. 希望贵医院能与我卫生室保持密切沟通，及时反馈患者的治疗情况，以便我们
为患者提供更好的后续服务。

3. 希望贵医院能在患者治疗结束后，将患者转回我卫生室，以便我们为患者提供
康复指导和后续治疗。

四、申请单位承诺
我卫生室承诺，在患者转诊过程中，将严格按照双向转诊制度的要求，确保患者的权益得到充分保障。

同时，我卫生室将积极配合贵医院的工作，共同为患者提供优质的医疗服务。

五、申请日期
申请日期：XX年XX月XX日
特此申请，敬请批准！
XX卫生室
（盖章）
申请人：（签名）
注：此模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

转诊证明书格式范文转诊是医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。

那么你知道转诊证明书格式范文怎么写的吗?下面是为你的转诊证明书格式范文，希望对你有用!双向转诊证明 (存根) 编号姓名性别年龄门诊号住院号转往医疗机构费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断:目前病情：转诊原因:转诊医生签名年月日-――――――――――――--各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、标准参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工根本医疗保险暂行方法》(花府[20xx]2号)等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原那么上转往上一级的定点(指定)医院，并按规定在首诊医院转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。

转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。

二、所有转院转诊必须转往区点医院或花都区医疗保险效劳管理中心(简称区医保中心)指定的广州市15间指定医院。

每次住院都必须转院手续，否那么不能享受相应的医保待遇。

三、需门诊特定工程治疗的，应按规定先由参保人或其携带相关的资料门诊特定工程申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。

门诊特定工程审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新审批。

四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工根本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。

本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。

同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。

参保病人或要在转院后的2个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。