解剖图加CT 图轻松掌握妇科肿瘤淋巴结转移途径
2016-06-25 20:35来源：丁香园作者：木南41
妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结转移情况与其治疗方法的选择及临床预后密切相关，影像学检查在妇科恶性肿瘤术前分期评估以及术后随访中发挥着重要作用。
与泌尿系肿瘤类似，妇科肿瘤常沿着盆腔器官正常淋巴引流途径扩散到盆腔和腹膜后淋巴结。
作为影像科医生，熟悉淋巴结特征及转移途径能够帮助我们迅速有效判断是否存在转移。
对于引流途径内的淋巴结肿大高度提示淋巴结转移，对于引流途径外的结节则淋巴结转移可能性较小。
常规影像学方法包括CT 及MRI，主要根据淋巴结形态及大小进行良恶性鉴别，功能成像如弥散加权成像（DWI）、18F-FDG 代谢显像、基于淋巴结生理活性的淋巴结显像以及淋巴结定位方法能够精确评估淋巴结转移情况。
先来了解一下正常腹主动脉旁及髂腹股沟淋巴结解剖情况，帮助了解妇科恶性肿瘤（如卵巢、子宫内膜、宫颈、阴道及外阴癌）淋巴结转移情况。
腹主动脉旁及髂腹股沟淋巴结正常解剖
图1～6 显示了五组淋巴结前后位解剖示意图及对应横断位CT 图，包括腹主动脉旁淋巴结、髂总淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结以及腹股沟淋巴结。
图1 图中显示了与妇科肿瘤相关的主要淋巴结位置：腹主动脉旁淋巴结（橙色）、髂总组淋巴结（紫色）、髂内组淋巴结（黄色）、髂外组淋巴结（绿色）、腹股沟组淋巴结（红色）
图2 腹主动脉旁淋巴结。
示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示腹主动脉旁淋巴结根据与腹主动脉（a）及下腔静脉（b）的关系分为7 个亚组：腔静脉后（RC）、腔静脉前（PC）、腔静脉旁（LC）、主动脉腔静脉间（AC）、主动脉后（RA）、主动脉前（PA）以及主动脉旁（LA）淋巴结
图3 髂总组淋巴结。
示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示髂总组淋巴结包括三个亚组：外侧组（LC），位于髂总动脉（a）外侧，由髂外淋巴结外侧链延伸而来；内侧组（M），位于两侧髂总动脉之间的三角区，包括骶岬淋巴结；中间组（MI），由腰骶窝淋巴结组成，内后方与下腰椎或上骶椎椎体毗邻，前外侧与腰大肌毗邻，前内侧与髂总动脉及髂总静脉毗邻
图4 髂内组淋巴结。
示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示髂内组淋巴结由沿髂内动
脉（a）及髂内静脉（v）内脏支分布的淋巴结链组成，包括骶淋巴结（S）及位于髂内外动脉之间的结合部淋巴结（J）。
a』：髂外动脉，v』：髂外静脉
图5 髂外组淋巴结。
示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示髂外组淋巴结位于髂血管与腹股沟韧带分叉处。
髂外组淋巴结由三个亚组组成：外侧组（L）是沿髂外动脉（a）外侧分布的淋巴结；中间组（Mi）是位于髂外动脉及髂外静脉（v）之间的淋巴结；内测组（M）是位于髂外静脉与闭孔内肌内后侧的淋巴结，也称闭孔淋巴结。
此处值得注意的是闭孔淋巴结位于闭孔神经前方
图6 腹股沟组淋巴结。
示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示腹股沟组淋巴结（红色）分为腹股沟浅淋巴结（S）及腹股沟深淋巴结（D）。
腹股沟浅淋巴结位于腹股沟韧带前方的皮下组织内，与股静脉及大隐静脉伴行。
腹股沟浅淋巴结中最重要的淋巴结位于大隐静脉汇入股静脉处。
腹股沟深淋巴结沿着股动脉及股静脉分布，对比剂增强横断位CT 图c 显示了腹壁下动脉及旋髂血管（cx）的起始部，这两个结构也是腹股沟深淋巴结与髂外淋巴结内测组（M）的分界标志。
a：股动脉，v：股静脉，v』：髂外静脉
妇科肿瘤淋巴结转移途径
妇科肿瘤淋巴结转移途径主要取决于原发肿瘤的位置，且转移途径往往不止一条，因此与男性泌尿生殖系统恶性肿瘤淋巴结转移相比其更为复杂。
目前，最常见的妇科恶性肿瘤淋巴结传播途径是腹股沟浅表淋巴管引流途径、盆腔淋巴管引流途径以及腹主动脉旁引流途径。
1. 腹股沟浅表淋巴管引流途径
腹股沟浅表淋巴管是会阴部肿瘤（包括外阴肿瘤及阴道下1/3 肿瘤）的主要转移路径（图7）。
大隐静脉与股静脉汇合部淋巴结是这条淋巴引流途径上的前哨淋巴结，它注入腹股沟深淋巴结和髂外淋巴结，是肿瘤细胞扩散至腹股沟其它淋巴结及髂外淋巴结所必经的第一批淋巴结。
图7 腹股沟浅表淋巴管引流途径。
示意图显示了大隐静脉与股静脉汇合部淋巴结的位置，通过此前哨淋巴结，肿瘤细胞将扩散至腹股沟深淋巴结及髂外淋巴结
2. 盆腔淋巴管引流途径
盆腔原发肿瘤淋巴转移途径有4 条，包括盆腔前部途径、外侧途径、下腹部途径（髂内途径）、骶前淋巴结途径。
对于妇科恶性肿瘤，主要是后三种转移途径（图8）。
盆腔外侧途径引流盆腔脏器的淋巴至髂外组淋巴结的中间链，这是宫颈、子宫内膜、卵巢以及上2/3 阴道恶性肿瘤淋巴转移的主要途径。
下腹部途径引流盆腔大部分脏器的淋巴，沿髂内组淋巴管的内脏支注入髂内外结合部淋巴结（位于髂内外血管分叉处）。
子宫内膜、宫颈以及上2/3 阴道恶性肿瘤可通过该淋巴途径转移。
骶前淋巴结途径起自骶骨和尾骨前方的淋巴丛，向上引流到髂总淋巴结。
盆腔下部器官如宫颈肿瘤，可通过直肠周围淋巴管沿着宫骶韧带进入骶前间隙。
图8 盆腔淋巴管引流途径。
示意图显示了妇科肿瘤淋巴转移的3 条主要途径，即外侧途径（绿色箭）、下腹部途径（髂内途径）（黄色箭）、骶前淋巴结途径（紫色箭）
3. 腹主动脉旁引流途径
这是卵巢癌淋巴转移最重要的两条途径之一（图9）。
卵巢癌细胞可通过卵巢淋巴管沿性腺血管上行，绕过盆腔淋巴结在肾门水平注入腹主动脉旁淋巴结或腔静脉旁和主动脉腔静脉间淋巴结。
图9 腹主动脉旁转移途径。
示意图显示卵巢癌细胞可通过卵巢淋巴管沿性腺血管上行，绕过盆腔淋巴结直接注入腹主动脉旁淋巴结
4. 其它不常见的淋巴引流途径
虽然以上介绍了妇科肿瘤主要的淋巴转移途径，但在手术、化疗、放疗等可能会改变淋巴结转移的模式，其它少见的腹部转移途径也可开放，如性腺淋巴转移途径（图10）、肠系膜淋巴转移途径（图11）以及膈下淋巴转移途径（图12）。
因此了解肿瘤原发灶的治疗措施至关重要。
图10 性腺淋巴转移途径。
女，52 岁，5 年前接受了卵巢癌Ⅲ期手术及化疗，腹膜后及盆腔均有肿大淋巴结。
随访中发现性腺血管周围可见多个肿大淋巴结，对比剂增强横断位CT 显示最大者位于左侧性腺血管（箭头）附近，直径约12 mm（箭）。
这可能是腹膜后淋巴结逆向转移所致。
图11 肠系膜淋巴转移途径。
女，43 岁，卵巢癌ⅣB 期。
对比剂增强冠状位CT 显示肠系膜可见肿块（箭头），双侧髂外淋巴结（白箭）及右侧腹股沟淋巴结（黑箭）肿大。
病理结果示小肠浆膜层发现癌细胞，提示此病例为肠系膜淋巴转移（* 双侧卵巢肿块）
图12 膈下淋巴转移途径。
女，50 岁，卵巢癌术后，右侧膈肌转移灶切除术后（弯箭）。
对比剂增强冠状位CT 显示右侧膈下可见肿大淋巴结，直径约13 mm（直箭）。
