A2017慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册

慢性阻塞性肺疾病病历入院记录及首次病程记录主诉：反复咳嗽、咳痰10年，气促加重1月现病史：10年前开始出现咳嗽、咳痰，多在冬春季发病，未予重视。

5年前症状加重，伴活动后气短。

近1月来，咳嗽、咳痰加剧，痰量增多，呈黄色脓性，呼吸困难明显，不能平卧。

曾多次在外院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予抗感染、化痰等治疗，症状未见明显改善。

现患者为寻求治疗遂至我院门诊就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收治入院。

自患者患病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，近期体重未监测。

既往史：平素健康状况一般，否认”高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认”肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，否认输血史，其它无特殊。

个人史：长期居住于****，有粉尘接触史，长期从事大理石切割工作。

否认疫水疫区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认放射性物质接触史、否认毒物接触史.粉尘接触史、否认冶游史。

婚育史：已婚，23岁结婚，育有1子1女，配偶体健。

家族史：父亲已故，母亲已故，否认遗传病家族史，否认传染病家族史。

体格检查体温：36.6℃脉搏：108次/分呼吸：25次/分血压：121/72mmHg 体重：60Kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，慢性病容，查体合作。

皮肤黏膜：色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血、瘀斑和紫癜。

水肿：全身皮肤未见水肿。

其它表现：全身皮肤无皮下结节、溃疡、无瘢痕。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部：头颅：无畸形，大小、形状正常。

眼：眉毛、眼睑、眼球、结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常对称、对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形、外耳道无分泌物、乳突无压痛、听力正常。

鼻：外形正常，鼻腔无分泌物，无出血。

口腔：口唇无畸形，发绀，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿无龋齿、残缺，牙龈色泽正常，无肿胀、溃疡、溢脓和出血，舌形态和运动正常，无溃疡和偏斜，颊粘膜无出血点和溃疡，咽喉部无充血，无分泌物，悬雍垂位置正常，发音清晰，扁桃体大小正常、无充血、无脓性分泌物。

慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（完整版）一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺病）患者。

二、服务内容（一）建档对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。

（二）首次随访确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。

首次随访应通过门诊或入户随访完成。

（三）随访评估和分类干预对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供 4 次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，具体随访内容如下1. 随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊治。

对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。

2.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。

3. 随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确使用吸入药物装置。

4. 随访患者危险因素暴露情况。

对于吸烟者要教育、督促戒烟。

对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。

对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。

5. 随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。

6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、有无不良反应。

7. 随访时行脉搏氧饱和度（SpO2 ）检查；随访患者是否每年行肺功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1 ）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1 占预计值百分比。

慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□症状1.呼吸困难2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征口唇紫绀外周水肿呼吸频率心率体质指数其他合并症1.心血管疾病2.骨质疏松3.焦虑抑郁4.肺癌5.感染6.代谢综合征和糖尿病□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导日吸烟量（支）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□疫苗免疫史是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗辅助检查SpO2肺通气功能（若FEV1FVCFEV1/FVC未做可不填）FEV1占预计值百分比服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他治疗家庭氧疗每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L 副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有无创呼吸机使用每日小时每日小时每日小时每日小时副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为慢阻肺病患者在接受随访服务时由医生填写。

慢性阻塞性肺疾病护理手册简介慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见且严重的呼吸系统疾病，其特点是气流受限，导致患者呼吸困难。

本手册旨在为患有COPD的个体提供护理指南，以提高其生活质量和健康状况。

诊断和治疗COPD的诊断通常基于症状、体格检查和肺功能测试。

根据患者的情况和病情严重程度，医生可能会采用药物治疗、物理治疗、氧疗和行为治疗等综合的治疗方案。

早期诊断和积极治疗是关键，以避免病情进展和并发症的发生。

护理指南以下是一些慢性阻塞性肺疾病的护理指南，供患者和护理人员参考：1. 缓解呼吸困难：- 使用支气管扩张剂和抗炎药物控制症状；- 避免接触刺激性气味和环境污染物；- 研究正确的呼吸技巧，如腹式呼吸。

2. 进行合理的体力活动：- 根据医生的建议，逐渐增加身体活动水平；- 参加特定的肺部康复计划。

3. 改善生活方式：- 戒烟，避免吸入二手烟；- 饮食均衡，保持适当的体重；- 避免感染，保持良好的个人卫生。

4. 定期随访：- 遵循医生的定期随访安排；- 定期进行肺功能测试，以评估病情和治疗效果。

总结慢性阻塞性肺疾病是一种需要长期管理和护理的慢性疾病。

通过合理的诊断和治疗，以及遵循护理指南，患者可以减轻症状、改善生活质量，并降低并发症的风险。

然而，护理的效果需要患者自身的积极参与和与医疗团队的合作。

> 注意：本文档的内容仅供参考，具体的治疗方案和护理措施应根据个体情况和医生的专业建议进行制定。

《慢阻肺中医药健康干预记录表模板》一、概述慢阻肺，即慢性阻塞性肺疾病，是一种常见的、可预防和可治疗的慢性呼吸系统疾病，其特征是气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

中医药在慢阻肺的防治中具有独特的优势，通过中医药的健康干预，可以有效改善患者的症状、提高生活质量、延缓疾病进展。

为了规范慢阻肺中医药健康干预的实施和评估，特制定本记录表模板。

二、基本信息（一）患者尊称：[患者尊称]（二）性莂：[性莂]（三）芳龄：[芳龄]（四）唯一识别信息：[唯一识别信息]（五）通联通联方式：[通联通联方式]（六）家庭住宅区域：[详细家庭住宅区域]（七）就诊日期：[具体就诊日期]三、健康评估（一）症状评估1. 咳嗽：- 频率：[频繁程度，如偶尔、经常等] - 性质：[干咳、咳痰等]- 程度：[轻、中、重]2. 咳痰：- 痰液性状：[黏液性、脓性等]- 痰液量：[少量、中量、大量]3. 喘息：- 发作频率：[偶尔、经常等]- 程度：[轻度、中度、重度]4. 呼吸困难：- 活动后加重程度：[轻度、中度、重度]- 平地行走距离：[具体距离]5. 其他症状：如乏力、胸痛、食欲不振等。

（二）体征评估1. 肺部听诊：- 呼吸音：[减弱、增强、啰音等]- 啰音：[干性啰音、湿性啰音等]2. 心率：[心率数值]3. 血压：[血压数值]（三）中医辨证评估根据患者的症状、舌象、脉象等，进行中医辨证分型，常见的辨证分型有肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、痰浊阻肺证、痰热郁肺证、瘀血阻肺证等。

四、干预措施（一）中药治疗1. 方剂名称：[具体方剂名称]2. 用法用量：[煎服方法、剂量等]3. 疗程：[治疗疗程]（二）针灸疗法1. 穴位选取：[具体穴位]2. 操作方法：[针灸的方法，如针刺、艾灸等]3. 治疗频率：[每周治疗次数]4. 疗程：[治疗疗程]（三）推拿按摩1. 按摩部位：[具体按摩部位]2. 按摩手法：[如推、拿、揉、按等]3. 治疗频率：[每日或每周几次]4. 疗程：[治疗疗程]（四）气功锻炼1. 功法选择：[如太极拳、八段锦等]2. 练习方法：[详细的功法练习步骤和注意事项]3. 练习频率：[每日练习次数]4. 疗程：[治疗疗程]（五）饮食调理1. 饮食原则：- 清淡易消化：避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查）。

（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史；（3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。

2.对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，可初步诊断慢阻肺。

建议转诊到上级医院进一步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案。

2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。

3.建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。

高危人群包括：（1）具有反复发生的呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。

（2）连续或累积吸烟6 个月或以上者。

（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。

（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。

（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。

（6）有COPD 家族史者。

（二）随访评估对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。

具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。

1.病史采集。

（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。

1年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。

（2）个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。

（3）既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。

（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_________________________性别：________ 年龄：________住址：______市______县（市、区）_________乡________村电话：________________________四川省疾控中心2017 年制随访表说明：1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。

表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“口”画“√”。

编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6位数字，为身份证号后6位数。

2．询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。

根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。

咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。

中度：介于轻度与重度之间。

重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。

咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量＜10ml。

中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。

多痰：昼夜咯痰量＞50ml。

3．询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。

吸烟史为跳问，若第1．题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是”，则需询问患者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。

日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。

运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、运动。

4．每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。

若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。

5．询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。

服药：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。

不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。

慢性阻性疾康管理塞肺病健什是慢么性阻塞性肺疾病?慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称“阻慢肺”），是以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不能完全逆转，发展呈进行性，对与肺脏。

气或颗异有有害体粒的常炎症反应关COPD 一，是病包括种慢性疾、，、。

支气管炎塞肺是可预防治疗慢性阻性气肿可的疾病COPD ？与哪些因素有关吸烟（被动吸烟）、粉职业尘与化学物质、染室内外空气污、感染……..COPD ：的重要检查肺功能：判，对限的标肺功能是断气流受主要客观指COPD 、断严诊重、、义。

度展后应等有意程评价疾病进预及治疗反重要COPD ？症状有些哪咳嗽性慢、咳痰、或呼吸困气短难、闷喘息和胸、食欲减退，体重下降…….COPD ：治疗要点。

者稳定期患应依病情的严重程度接受规范化治疗与管理1、。

避免吸烟等高危因素2、来染。

过接用疫调预通种疫苗或使免节剂防感3、气舒使用支管张剂和/。

吸入型质激素以善状或糖皮改症4、。

性氧疗控制COPD 长患发生者慢性呼吸衰竭时接受期氧疗，氧浓度为1~2升/（大于分15小时/）。

天可以提高生存率5、。

咳嗽有效康复治疗学会如何以及如何控制呼吸的技巧以缓难状解呼吸困症；并腹坚持式呼吸、呼以炼缩唇吸及全身锻、注意保，，必。

营养均衡受康要时接受神治持接健教育精疗6、。

大、术术。

外科治疗行肺泡切除肺容减或肺移植COPD 防预1、：避免发病的高危因素戒烟；控制职业粉尘和化学药品；染尤料生物室内空气污其是燃展国家燃烧是发中女性COPD 一。

患要因和传者增加的重原之在流感染少性道疾病流季要人员密集公共呼吸行节减到的场所活动，少以减。

道有毒物质和病原体进入呼吸2、力：，，增强机体免疫根据身体情况适当进行锻炼增强体质也。

剂可使用免疫调节3、丰，卜、、多维素的如物脏食用含有富生食物胡萝蛋白动肝菜，黏力。

蔬水果呼吸道膜修和能及新鲜的提高的复抗病4、，。

定期进肺功行能检查及早干预5、。

腹式呼吸和缩唇呼吸：；；。

呼腹式吸可以增加肺通气量防止肺泡萎馅改善氧合缩唇呼吸：力来小道阻道前陷可通过增加气避免外周气提闭，有。

慢性阻塞性肺疾病病例管理一、概述慢性阻塞性肺疾病（以下简称COP）D 是以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可伴有高气道反映，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反映有关，主要累及肺脏，也可引起全身的不良效应，可以预防和治疗。

在我国，COPD病率已达％估计全国目前有4000多万患者，每年致死人数超过100 万，已经成为我国城市第四大“杀手” ，仅次于脑血管意外、肿瘤和心脏病。

二、COP啲危险因素1、个体因素遗传、支气管哮喘和气道高反应等。

2、环境因素（1）吸烟：吸烟为COP啲重要发病因素。

吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力。

（2）职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COP发生。

（3）空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。

COPD勺危险因素还可能与烹调时产生的大量油烟和燃料产生的烟尘有关。

（4）感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，主要病原菌可能为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。

病毒对COP的发生和发展也起重要作用。

儿童期重度呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。

（5）社会经济地位：COP啲发生与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他社会经济地位等的差异有一定内在的联系三、临床表现1、症状咳嗽、咳痰、喘息、活动后气短。

2、体征桶状胸四、并发症自发性气胸和肺源性心脏病为常见的并发症。

五、诊断肺功能FEV1/FVC 70% FEV K 80獅计值，残气/非总量〉40% 弥散功能V 80%预计值。

六、治疗原则1 、抗感染治疗选用合适的抗生素有效地控制感染。

2、畅通气道(1)支气管扩张剂：如B 2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类药等。

(2)糖皮质激素：急性期可用小剂量7-10天。

COPDt定期，可较长时间地吸入糖皮质激素。

( 3)充分补充液体。

慢阻肺中医药健康干预记录表模板一、慢阻肺中医药健康干预记录表的重要性1.1 慢阻肺的概述慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以气流受限为主要特征的慢性炎症性疾病，主要包括慢性支气管炎和肺气肿。

慢阻肺患者常常伴有气短、咳嗽、咳痰等症状，严重影响生活质量。

1.2 中医药在慢阻肺治疗中的作用中医药在慢阻肺的治疗中具有独特的优势，可以通过调理气机、改善肺功能、减轻症状等方面发挥作用。

因此，慢阻肺中医药健康干预记录表的制定对于患者的治疗和康复具有重要意义。

二、慢阻肺中医药健康干预记录表的内容2.1 基本信息记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

2.2 中医体质辨识根据中医体质辨识的方法，评估患者的体质类型。

根据体质类型的不同，制定相应的中医药健康干预方案。

2.3 中医病因辨证根据中医的辨证方法，对慢阻肺患者的病因进行辨证分析。

常见的病因包括肺气虚、肺热、痰湿等。

根据辨证结果，制定相应的中医药健康干预方案。

2.4 中医药干预方案根据患者的体质类型和病因辨证结果，制定中医药干预方案。

方案包括中药的组方、用药剂量、服用方法等。

2.5 中医药干预效果评估记录患者在中医药干预过程中的症状变化、体征变化等。

根据评估结果，调整中医药干预方案，以达到最佳的治疗效果。

2.6 生活方式调整慢阻肺患者的生活方式对于疾病的治疗和康复至关重要。

记录患者的生活方式，包括饮食、运动、作息等方面的调整情况，并根据需要给予相应的指导和建议。

2.7 注意事项记录患者在中医药干预过程中需要注意的事项，包括禁忌食物、禁忌药物、注意休息等。

2.8 复诊计划制定患者的复诊计划，包括复诊时间、复诊内容等。

定期的复诊可以及时评估患者的病情变化，调整治疗方案。

三、慢阻肺中医药健康干预记录表的使用方法3.1 填写方式慢阻肺中医药健康干预记录表应由专业医务人员填写。

填写时应准确记录患者的相关信息和治疗情况，避免遗漏或错误。