《宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识》(2020)要点

《子宫癌肉瘤诊治中国专家共识（2020 年版）》主要内容子宫癌肉瘤（UCS）仅占所有子宫体恶性肿瘤的2%～5%，但其相关死亡在子宫恶性肿瘤占比超过16%。

UCS以双相组织学为特征，既有癌成分，也有肉瘤成分，其上皮成分是主导肿瘤生物学行为的主要成分。

目前UCS 尚缺乏早期精准诊断方法和最佳治疗方案，手术是首选的治疗方法，术后需辅以化疗和/或放疗。

1 临床病理特征1.1 流行病学特征我国报道UCS的高发年龄为50～60岁，中位发病年龄55岁，发病年龄差异考虑可能与地域有关。

UCS发病的高危因素与子宫内膜癌类似，包括高龄、肥胖、未产妇、外源性雌激素应用、他莫昔芬和盆腔放疗等。

1.2 临床表现UCS缺乏典型的临床表现，常表现为不规则阴道流血、阴道流液、下腹痛、腹部包块、腹水等。

其中异常子宫出血是最常见症状，阴道流液多为肿瘤渗出液或感染坏死所致。

1.3 病理组织学及免疫组化特征专家共识：UCS占子宫体恶性肿瘤不足5%，预后较高级别子宫内膜样腺癌差，其上皮成分主导肿瘤的生物学行为。

异常子宫出血是UCS最常见的症状，宫腔内可见较大息肉样组织，术前诊刮阳性率较高，癌成分和肉瘤成分有明确分界，但转移病灶通常为癌，癌成分是决定预后的主要驱动力。

免疫组化有助于鉴别诊断，上皮成分通常AE1/AE3、EMA表达阳性，间叶成分通常Vimentin 表达阳性，MSA、α-SMA 有时呈阳性反应。

2 辅助检查2.1 影像学检查2.1.1 超声2.1.2 MRI2.1.3 CT2.1.4 PET-CT2.2 诊断性刮宫分段诊刮是诊断UCS的有效手段。

由于肿瘤呈息肉样生长，术前诊刮阳性率较高。

2.3 宫腔镜下活检宫腔镜可直视宫腔内病变，了解子宫内膜情况，镜下取组织活检的阳性率与诊刮相似。

2.3 宫腔镜下活检宫腔镜可直视宫腔内病变，了解子宫内膜情况，镜下取组织活检的阳性率与诊刮相似。

专家共识：超声检查的特征为宫腔内高回声，血流信号丰富；MRI对判断子宫颈受累及肌层浸润深度有重要参考价值；强化CT显示UCS和子宫肌层间呈现不同的衰减信号；PET-CT对淋巴结及子宫外转移灵敏度较高；诊断性刮宫阳性率高，但确诊率低。

世卫组织最新宫颈癌筛查指南建议要点（全文）2020年，全球超过50万女性患上宫颈癌，大约34.2万名女性因宫颈癌死亡。

宫颈癌是一种可预防、可治疗的疾病。

快速准确的筛查计划对于宫颈癌预防和早期发现、早期治疗至关重要。

世界卫生组织（WHO）全球消除宫颈癌战略呼吁，至少90%的女孩在15岁前完成人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗接种，70%的女性定期接受高效检测方法筛查，90%确诊宫颈疾病的女性得到治疗。

当地时间7月6日，WHO发布了最新的宫颈癌前病变筛查和治疗指南，以促进诊断工具和筛查选择的优化，促进宫颈癌预防并挽救更多生命。

此次指南更新共包括23项推荐和7项筛查管理规范（good practice）声明，其中12条建议和4项管理规范适用于所有一般女性。

此次更新要点中，尤为值得关注的是，WHO推荐筛查方法有重要转变。

重要更新：推荐HPV DNA检测作为首选筛查方法新指南推荐HPV DNA检测作为首选方法，而不是目前广泛使用的醋酸染色目视观察（VIA）或细胞学检查（也常称为“巴氏涂片”）。

指南强调，HPV DNA检测可检测出高危型HPV，这些亚型导致了几乎所有的宫颈癌。

与依赖目视检查的方法不同，HPV DNA检测是一种客观诊断。

证据回顾显示HPV DNA检测的敏感性和特异性也都更好。

尽管对医生来说，HPV DNA检测或细胞学检查中获取宫颈样本的过程相似，但HPV DNA检测更简单，可以预防更多的癌前病变和癌症，并挽救更多生命。

此外，HPV DNA检测更具成本效益。

对于采用VIA检查的地区，WHO建议采取快速转变，以HPV DNA检测取代VIA检查作为宫颈癌主要筛查方式。

值得一提的是，HPV检测在中国人群中也已经积累了重要支持性证据。

去年末，中国医学科学院北京协和医院郎景和教授与中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授共同主持的中国大规模宫颈癌筛查随机对照临床研究结果揭晓，在第一轮初筛中，相较于细胞学检查或VIA/VILI检查，高危（hr）HPV检测能够检出更多癌前病变，也更能确保阴性结果的女性在两年内无病变，试验结果支持将hrHPV检测纳入中国的国家筛查计划。

189CH INA FO REIGN MEDIC AL TRE ATMENT 中外医疗综 述近距离放射治疗在妇科恶性肿瘤特别是在宫颈癌中的应用已有近百年的历史。

上世纪80年代产生的近距离后装治疗通过应用计算机控制的高剂量率的微型源,实现了治疗的个体化,其方便、治疗时间短、工作人员受辐射小等优点使得高剂量率后装治疗在妇科和其他领域得以迅速开展。

据国外统计,1993年至2009年期间,在世界范围内,在治疗中曾用过放疗的病例超过宫颈癌患者总数的80%。

放疗的适应证广泛,各期宫颈浸润癌均可采用放疗。

例如,不适于手术的原位癌患者,可采用放疗;不宜行根治性治疗的晚期患者,亦可采用放疗进行姑息性治疗,以改善症状、延长生命。

近年来,宫颈癌的放疗技术有了不少进展,在美国召开的第46届ASTRO会议上,近距离治疗在妇科肿瘤应用方面又有一些新的研究结果,值得国内同行重视。

1 高剂量率治疗安全有效高剂量率后装治疗在美国尚未很广泛应用,MDAndeson医院的研究结果显示,在1996年至1999年期间,美国妇科肿瘤的近距离治疗77.8%为低剂量率,仅13.3%应用高剂量率高剂量率应用少的原因之一是对其并发症发生率是否更高存在争议。

最近的一些研究结果均肯定了高剂量率的临床应用价值。

来自美国的W a h a b 等回顾性分析了217例患者的资料,按照ICRU38号报告的参考剂量点要求,对高剂量率和低剂量率进行了比较。

等效剂量计算的结果显示,2次低剂量率和6次高剂量率应用的A点、膀胱和直肠剂量点均很相近,高剂量率并发症发生率并不高,且有应用方便、时间短等优势,所以方便了患者,同时提高了单位时间内治疗患者的数量,因而特别受发展中国家欢迎。

我国目前多采用高剂量率治疗,放射源多采用易于防护、短半衰期的同位素。

此外,放射源的微型化使得近距离治疗特别是组织间插植治疗更为方便。

可以在临床广泛开展。

高剂量率应用的分次多为5～9次,分次剂量一般是A点500～600CGy。

《复发宫颈癌近距离治疗专家共识》（2020）要点一、简介宫颈癌发病率在女性肿瘤中位于第4位,治疗方式主要包括手术和/或放疗联合化疗,完全切除者或放疗后完全缓解者预后好,早期患者5年生存为80%～90%、晚期为 50%～60%；宫颈癌根治性治疗失败者预后差,5年生存率只有10%～20%。

治疗失败患者中盆腔复发远高于远处转移,盆腔复发率与分期和肿瘤大小相关。

宫颈癌治疗后失败的方式包括：局部/区域复发、远处转移或两者并存。

复发宫颈癌(RCC)治疗是一项非常棘手的临床难题,挽救治疗需要考虑既往治疗方式、复发部位、肿瘤大小、无复发间隔时间、患者体征、身体一般状况和预期治疗获益等因素。

二、共识形成的基础三、根治性手术后RCC治疗原则早期宫颈癌主要治疗手段是根治性手术,无法手术或拒绝手术者行根治性放疗。

根治术后约30%～50%出现盆腔复发, 盆腔中心型复发(CPR)预后优于盆腔外周型复发(LPR)。

1. 根治术后CPR治疗原则：治疗方式主要是根治性同步放化疗,有手术机会的患者可考虑手术。

尚缺乏两种治疗方式比较的临床研究数据。

建议医疗单位进行多学科讨论决定治疗方式。

（1）同步放化疗：（2）内照射（BT）：2. 根治术后LPR治疗原则：根据局部晚期宫颈癌治疗经验,推荐根治术后LPR首选同步放化疗。

LPR 侵及盆壁手术难以完全切除。

外照射受正常组织耐受剂量限制,内照射腔内施源器受空间限制无法理想排布,剂量难以达到计划要求,从而影响LPR 预后。

（1）同步放化疗：（2）LDR 放射性125I粒子近距离治疗(RIS-BT )：（3）192Ir高剂量率近距离治疗(HDR-BT)：四、同步放化疗或放疗后RCC治疗原则盆腔放疗后的RCC,再程放疗需谨慎,手术亦具有高度选择性。

宫颈癌NCCN治疗指南对放疗后不同类型复发患者给出治疗建议： CPR患者可考虑盆腔廓清术(级) ±术中放疗；病灶较小者可选择BT(级)；LPR患者无明确治疗方案推荐,个体化外照射±全身治疗、手术±术中放疗、或者全身治疗。

宫颈癌三维后装治疗中两种优化方式的剂量及相关性分析宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，目前已经有很多种治疗方法被用于治疗宫颈癌，例如手术、放疗、化疗等。

在放疗方面，三维后装治疗是一种常用的治疗方法，可以有效地提高患者的生存率和生活质量。

目前对于三维后装治疗中的剂量及相关性分析还存在许多问题，本文将对宫颈癌三维后装治疗中两种优化方式的剂量及相关性进行分析。

一、宫颈癌三维后装治疗的优化方式三维后装治疗是指在宫颈癌患者接受放疗时，使用立体定位系统进行治疗计划设计，并且将放疗源放置在肿瘤周围的多个方向，从而实现更加全面的肿瘤辐射治疗。

在三维后装治疗中，剂量的分布与肿瘤的位置和大小密切相关，因此需要根据患者的具体情况进行个性化的治疗计划设计。

目前，针对宫颈癌三维后装治疗，主要有两种优化方式，分别是强度调控放疗（IMRT）和体视调控放疗（VMAT）。

这两种优化方式在放疗中的应用，对于改善患者的生存率和生活质量具有重要意义。

对于这两种优化方式的剂量及相关性进行详细的分析，对于进一步提高宫颈癌的治疗效果具有重要的指导意义。

二、强度调控放疗（IMRT）在宫颈癌三维后装治疗中的剂量及相关性分析强度调控放疗（IMRT）是一种独特的放疗技术，它能够准确地根据肿瘤的形态进行剂量的调控，从而实现对肿瘤的精准治疗。

在宫颈癌三维后装治疗中，IMRT技术能够有效地提高肿瘤的局部控制率，并且减少对周围正常组织的损伤，从而降低治疗的副作用，提高治疗的安全性和有效性。

IMRT技术也存在一些问题，比如治疗计划的设计和优化需要较长的时间，治疗成本较高等。

在宫颈癌三维后装治疗中，需要对IMRT技术的剂量及相关性进行合理的分析和研究，以确定最佳的治疗方案。

体视调控放疗（VMAT）是一种新兴的放疗技术，它与IMRT技术相比，具有更快的治疗速度、更高的放疗效率以及更短的治疗时间等优势。

在宫颈癌三维后装治疗中，VMAT技术能够有效地减少患者的不适感，提高治疗的舒适性和便利性。

中央型肝癌三维可视化精准诊疗中国专家共识（2020版）完整版中央型肝癌由于其位置的特殊性，传统手术方式是行左、右半肝或左、右三肝切除，常须切除60%~80%的肝脏，术中发生大出血及严重肝功能衰竭的风险均非常高。

目前，对肝功能良好、无肝硬化的中央型肝癌病人常推荐行肝中区切除术。

肝中区切除多属于复杂性肝脏外科手术，手术风险较高。

同时，肝中区切除术后两个肝脏断面贴近血管和胆管的主干，术后发生胆漏、出血的风险高。

在我国，80%~90%的肝癌病人伴有不同程度的肝硬化，因而个体化手术规划对手术的安全实施、保留更多的肝实质非常重要。

近年来，三维可视化（three-dimensional visualization）技术应用于中央型肝癌的术前规划，在一定程度上提高了术前规划准确性和手术安全性。

随着虚拟现实（virtual reality，VR）、吲哚菁绿荧光融合影像（fusion indocyanine green fluorescence imaging，FIGFI）等技术在临床的应用，丰富了术中评估的手段，并可指导手术实施。

为规范和标准化上述技术在中央型肝癌诊治中的应用，中华医学会数字医学分会、中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会和中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家制定本共识。

1 中央型肝癌的定义肝中央区主要包括左半肝的4段和右半肝的5、8段，其上界为第二肝门，下界为肝前缘的中间部分，左缘为肝镰状韧带，右缘为右叶间裂，背面贴邻第二肝门、下腔静脉和第一肝门，并与肝尾状叶相连。

因此，与肝静脉、门静脉、胆管系统等肝内主干分支或肝后下腔静脉黏附，或距离<1 cm的肝癌，均可定义为中央型肝癌［1-3］。

1、4、5、8段的肝癌属于中央型肝癌；2、3、6、7段的肝癌亦可侵入肝门区成为中央型肝癌。

由于中央型肝癌的空间位置较特殊，且涉及肝脏重要管道结构，故其手术极其复杂，难度大、风险高。

建议：中央型肝癌的定义不应局限于肝左内区、右前区和尾状叶，凡是与肝内主要脉管系统黏连或距离较近的肝癌，均可定义为中央型肝癌。

宫颈癌三维后装治疗中两种优化方式的剂量及相关性分析作者：陈戈梁国连郭康文来源：《中国实用医药》2020年第10期【摘要】目的观察分析宫颈癌三维（在CT图像引导下）后装治疗中两种优化方式的剂量及相关性。

方法 26例宫颈癌患者，随机分为实验组和对照组，每组13例。

对照组应用手动优化的后装治疗计划，实验组在原有图像信息基础上利用模拟退火逆向优化重新设计治疗计划。

观察比较两组宫颈癌患者靶区剂量参数（D90、D100、V100、膀胱D2 cm3、膀胱D1 cm3、直肠D2 cm3、直肠D1 cm3）、平均治疗时间，分析实验组宫颈癌患者膀胱参考点剂量参数以及相关性。

结果两组靶区D90、D100、V100剂量参数等比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组靶区膀胱D2 cm3、膀胱D1 cm3、直肠D2 cm3、直肠D1 cm3剂量参数分别为（4.15±0.23）、（4.54±0.28）、（3.05±0.52）、（3.52±0.55）Gy，均低于对照组的（4.56±0.39）、（4.97±0.46）、（3.51±0.38）、（3.99±0.42）Gy，差异具有统计学意义（P<0.05）。

实验组患者平均治疗时间（322.33±45.20）s显著短于对照组的（364.18±53.02）s，差异具有统计学意义（P<0.05）。

实验组宫颈癌患者膀胱参考点剂量为（2.77±0.52）Gy，直肠参考点剂量为（2.96±0.77）Gy，实验组宫颈癌患者膀胱参考点剂量显著低于膀胱D2 cm3剂量，膀胱参考点剂量与膀胱D2 cm3剂量、直肠D2 cm3剂量呈正相关（r=0.265、0.158，P<0.05）。

结论模拟退火逆向优化重新设计治疗计划能够提供与手动优化的后装治疗计划相同的靶区覆盖率，但是能够显著降低直肠和膀胱的最大受量。

宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识临床应用解读相关试题及答案
1、宫颈癌近距离放疗中的危机器官包含（）
A、膀胱
B、直肠
C、乙状结肠
D、小肠
E、以上均是
2、对于局部晚期宫颈癌，在三维近距离放疗中，HR-CTV一般要求大于多少（）
A、80Gy
B、85Gy
C、90Gy
D、95Gy
E、100Gy
3、在宫颈癌中，评价阴道受累情况最准确的方法是（）
A、妇科检查
B、MRI
C、CT
D、超声
E、PET-CT
4、三维近距离后装放疗的优点，不包含（）
A、提高局部控制率
B、提高肿瘤相关生存
C、减少远期并发症
D、提高总生存率
E、分期越晚，治疗效果提高越不明显
5、对于宫颈癌的根治性放疗，最好在多少周内完成（）
A、5周
B、6周
C、7周
D、8周
E、10周
6、宫旁加量，可以通过哪些方式（）
A、外照射后期补量
B、单纯宫旁插植针补量
C、外照射同步加量
D、腔内联合插植补量
E、以上均是
答案：EBAECE。

《复发宫颈癌近距离治疗专家共识》要点经过多方专家的讨论与研究，《复发宫颈癌近距离治疗专家共识》终于形成。

该共识内容涵盖了复发宫颈癌近距离治疗的各个方面，总结了目前的研究成果与专家经验，为临床医生提供了重要的指导和参考。

以下是该共识的主要要点：1.宫颈癌复发的定义宫颈癌复发是指根据组织学检查或者影像学表现证实的在治疗后局部或远处出现新病灶的情况，包括局部复发和远处转移。

2.临床评估与分期临床评估应综合考虑症状、体检、影像学检查以及病理学检查等方面的信息，对患者进行准确的分期。

目前，国际上常用的宫颈癌分期系统是FIGO分期系统。

3.宫颈癌复发的治疗原则对于复发宫颈癌的治疗，应根据患者的整体情况制定个体化的治疗方案。

治疗原则包括根除病灶、维持或提高生活质量，以及减少并发症发生。

4.治疗策略的选择根据复发宫颈癌的临床特点和分期情况，选择不同的治疗策略。

治疗策略包括手术切除、放疗、化疗、靶向治疗等。

同时，还应考虑患者的个体情况和意愿，充分沟通与患者及其家属。

5.手术切除治疗对于复发宫颈癌，手术切除是一种常用的治疗方法。

手术切除可以采用传统手术、腹腔镜手术或机器人辅助手术。

在手术前，要进行充分的评估和准备，术后需进行术后护理和随访。

6.放疗治疗放疗是复发宫颈癌治疗的重要手段之一、可以选择外加速器放疗、近距离放疗、或者两者的联合治疗。

对于近距离放疗，可以选择高剂量率、中剂量率或低剂量率近距离治疗。

7.化疗治疗化疗是复发宫颈癌治疗的重要组成部分。

可以选择单药或联合治疗，常用的化疗药物有顺铂、紫杉醇和卡铂等。

化疗方案应根据患者的情况进行个体化选择。

8.靶向治疗近年来，靶向治疗在宫颈癌治疗中的应用越来越广泛。

常用的靶向治疗药物有贝伐单抗、曲妥珠单抗和利妥昔单抗等。

靶向治疗可以单独使用或与放疗或化疗联合使用。

9.治疗过程中的并发症与处理在复发宫颈癌的治疗过程中，患者可能出现各种并发症。

常见的并发症包括放射性膀胱炎、放射性直肠炎、骨髓抑制等。

宫颈癌的图像引导放疗研究综述
马广栋;洪莉
【期刊名称】《中国医疗设备》
【年(卷),期】2018(033)005
【摘要】在宫颈癌放射治疗过程中,有许多不确定性因素影响着放射治疗的精度,而图像引导放疗可以保证宫颈癌患者放疗的精确性和准确性,保证放疗的质量.本文首先介绍了图像引导放疗的研究进展,包括图像引导放射治疗对放疗精度的保证性,以及图像引导内照射等.其次,通过查阅相关文献,本文综述了图像引导放疗在宫颈癌治疗中的应用,包括在分析宫颈癌分次摆位误差中与宫颈癌膀胱充盈状态和靶区移动变化中的应用,以及在分析宫颈癌靶区外扩方面的应用.最后对图像引导放疗的未来研究方向做出了展望,以期可以为相关的研究提供参考.
【总页数】5页(P117-120,129)
【作者】马广栋;洪莉
【作者单位】武汉大学人民医院放疗科,湖北武汉 430060;武汉大学人民医院妇二科,湖北武汉 430060
【正文语种】中文
【中图分类】R737.3
【相关文献】
1.宫颈癌常规放疗与图像引导的调强放疗近期并发症及疗效的对比 [J], 刘艳;张洁;佐合拉古丽·木塔力甫;涂剑楠;金华
2.宫颈癌常规放疗与图像引导的调强放疗近期并发症及疗效的对比 [J], 陈贵平
3.宫颈癌行图像引导放疗选择不同标记点对图像配准结果的影响 [J], 侯峰岩;尤鑫;李科;罗寅;范江河;李海滨;董云
4.CT图像引导下三维腔内近距离后装放疗方案治疗中晚期宫颈癌的效果及安全性[J], 吴宜财
5.图像引导放疗改善宫颈癌预后的研究进展 [J], 刘梦雨;李惠欣;李阳;徐寒子
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㊃共识㊃宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识中华医学会放射肿瘤治疗分会近距离治疗学组中国医师协会放射肿瘤分会妇科肿瘤学组中国抗癌协会近距离治疗专委会通信作者:张福泉,中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放疗科100730; Email:zhangfuquan3@㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀近年来宫颈癌三维近距离治疗(BT)技术在中国得到快速发展㊂与二维技术相比,宫颈癌图像引导的三维BT技术可以提高局控率㊁生存率㊂三维BT要求用体积剂量参数评价治疗靶区及危及器官受量,探索体积剂量参数与局控率㊁并发症发生率之间关系㊂BT开始时肿瘤残留体积及形状与局控率有明确相关性,应当结合MRI㊁超声㊁妇科检查结果,综合判断残留肿瘤体积㊂腔内联合组织间插植技术可以改善靶区剂量分布㊂严格遵守靶区勾画㊁体积剂量原则以及质控要求㊂为规范其应用,中华医学会放射治疗学分会近距离治疗学组㊁中国医师协会放射肿瘤分会妇科肿瘤学组㊁中国抗癌协会近距离治疗专委会结合中国国情联合制定此专家共识㊂ʌ关键词ɔ㊀宫颈肿瘤/图像引导近距离疗法;㊀宫颈肿瘤/三维近距离疗法;㊀共识㊀㊀DOI:10.3760/113030-20200420-00196Chinese expert consensus on three-dimensional image guided brachytherapy for cervical cancerThe Brachytherapy Group of China Society for Radiation Oncology The Gynecological Oncology Group ofChinese Association for Therapeutic Radiation Oncologists The Brachytherapy Special Committee of ChineseAnti-Cancer AssociationCorresponding author Zhang Fuquan Department of Radiation Oncology Peking Union Medical CollegeHospital Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College Beijing100730 ChinaEmail zhangfuquan3@㊀㊀ʌAbstractɔ㊀In recent years image-guided brachytherapy IGBT for cervical cancer has been rapidly developed in China.IGBT can improve local control and survival rates in patients with locally advancedcervical cancer compared with the two-dimensional technology.Dose volume histogram parameters for thehigh risk clinical target volume HR-CTV intermediate risk clinical target volume IR-CTV and organs atrisk should be calculated reported and adopted to explore the relationship with local control rate and incidence of complications.The volume and topography of residual tumor at the initiation of IGBT is significantly correlated with local control rate.The residual tumor should be assessed by the combination ofMRI ultrasound images and gynecological examinations.The appropriate implant with intracavitary applicator supplemented with interstitial needles can improve the dose distribution in the target area.Target delineation dose assessment and quality control should be conducted strictly according to the principles and consensus.To standardize its application the Chinese expert consensus was jointly formulated by Brachytherapy Group of China Society for Radiation Oncology the Gynecological Oncology Group of Chinese Association for Therapeutic Radiation Oncologists and the Brachytherapy Special Committee of ChineseAnti-Cancer Association in light of the national conditions in China.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Cervical neoplasm/image-guided brachytherapy ㊀Cervical neoplasm/three-dimensional brachytherapy ㊀Consensus㊀㊀DOI 10.3760/113030-20200420-00196㊀㊀一㊁简介1999年后以顺铂为基础的同步放化疗成为局部晚期宫颈癌标准的治疗方案,使宫颈癌治疗后局部复发及远处转移风险降低50%,提高总生存率9%~17%[1-5]㊂2000年ESTRO-GEC成立工作组,研究MRI图像引导宫颈癌近距离治疗(brachytherapy, BT)㊂2005年开始陆续颁布4个专家共识[6-9],规范图像引导的宫颈癌近距离后装治疗靶区及危及器官的确定㊁勾画㊁剂量学规范㊁施源器的重建㊁MRI扫描要求等过程㊂应用图像引导的后装治疗技术,提高了宫颈癌的局控率,研究报告显示3年局控率在90%以上[10-19]㊂2016年,第1个回顾性研究(retroEMBRACE),分析来自12个中心731例宫颈癌患者资料,与历史的二维后装治疗相比,图像引导的后装治疗可以提高局控率㊁肿瘤相关生存率和总生存率,5年总生存率为69%[20]㊂研究提示开始后装治疗时,残留的肿瘤体积㊁HRCTV-D90%是影响局控率的关键[21-22]㊂使用腔内结合组织间插植技术是提高大体积肿瘤局控率的关键[23-27]㊂目前在欧洲某些单位已经有30%~40%患者接受腔内与插植结合技术[22]㊂国内BT经历了从二维(模板)到三维,从单纯腔内到腔内联合组织间插植的发展历程㊂尽管国内局部晚期宫颈癌治疗普遍采用了同期化疗,但三维后装治疗仍然需要规范和推广㊂2018年10月在中国西部20所三级甲等医院进行问卷调查,54.3%的宫颈癌患者接受了CT图像引导的三维后装治疗㊂北京协和医院2005-2015年采用三维与二维相结合的腔内治疗方式共收治了1433例宫颈癌患者, 3年总生存率㊁无瘤生存率和局控率分别为83.0%㊁75.0%和87.4%[23]㊂空军军医大学西京医院放疗科从2007年开始将CT引导三维后装治疗应用到局部晚期宫颈癌根治性治疗中,5年局控率为89.3%㊁5年总生存率为79.9%㊁3级晚期直肠并发症(RTOG标准)为3%[24]㊂广州中山大学肿瘤防治中心报告了3年局控率为86.96%[25]㊂吉林大学中日联谊医院㊁吉林大学第二医院观察了腔内联合组织间插植治疗残留肿瘤直径>5cm的宫颈癌患者,获得了更高的HRCTV-D90%,更好地保护了危及器官[26-27]㊂西京医院分析111例直肠受照射体积剂量与并发症的关系,发现直肠D2cm3>70Gy时严重并发症发生率快速上升[28]㊂盆腔MRI在宫颈癌诊断和对BT的指导上有明显的优势㊂欧洲肿瘤放射治疗协会妇科肿瘤专委会制定了以MRI为基础的宫颈癌后装BT的靶区勾画㊁处方剂量及物理剂量的记录模式㊁施源器重建方式㊁定位MRI扫描规范[6-9]㊂现代的图像引导后装BT是自适应的四维治疗,多次的MRI扫描图像可以精确反应肿瘤体积的变化,为精确勾画HR-CTV㊁IR-CTV奠定基础㊂吉林大学中日联谊医院等单位开展了MRI定位的BT,取得很好的治疗效果[29]㊂二㊁共识形成过程及基础1.共识形成过程:2016年10月由盛修贵和张福泉教授提出编写宫颈癌图像引导BT中国专家共识的设想及规划,由中华医学会放射肿瘤治疗学分会近距离治疗学组㊁中国医师协会放射肿瘤分会妇科肿瘤学组㊁中国抗癌协会近距离治疗专委会的部分专家组成专家组共同确定专家共识应该包含的重要问题及内容㊂应用Medline㊁中国学术期刊全文数据库为搜索引擎,查阅相关文献㊂2017年11月形成初稿,并对关键问题进行第1次问卷调查㊂2018年经过2次会议讨论㊁多次网络及邮件沟通及信息反馈,基于国际文献报告及国内实际情况,对宫颈癌图像引导BT的关键问题达成共识㊂2.宫颈癌图像引导近距离后装治疗的意义:根据国内外研究结果,在宫颈癌近距离后装治疗中应用图像引导三维治疗计划有明显的优势㊂与以往历史资料对比,图像引导的后装BT提高了局控率㊁肿瘤特异性生存率㊁总生存率㊂FIGO分期越晚,局控率提高越明显㊂图像引导BT降低远期严重并发症的发生率㊂3.图像引导BT的基本要求:(1)放置特殊施源器后进行CT或MRI定位扫描,参考诊断时的MRI 图像,结合BT时的MRI㊁超声检查及妇科检查,确定并勾画治疗靶区及危及器官,用治疗靶区及危及器官所接受的体积剂量参数评价治疗计划,探索体积剂量参数与局控率及并发症发生率之间的相关性;(2)要求重视治疗过程中肿瘤及危及器官体积及形态的变化㊂特别强调外照射和同期化疗最大限度缩小肿瘤体积的重要性;(3)原则上每一次BT前都需要进行定位扫描㊁靶区勾画㊁计划设计;(4)BT 开始时间应根据肿瘤具体情况确定,当肿瘤体积大㊁宫旁浸润㊁周围器官浸润时,为避免因内㊁外照射剂量不能完全无缝衔接而造成的靶区遗漏,一般建议在外照射40~50Gy后开始BT;(5)外照射期间,每周进行1次BT,当日不进行盆腔外照射㊂盆腔外照射结束后,可以每周进行2次BT㊂4.放射生物学原则:(1)宫颈癌内㊁外照射剂量的叠加需要将照射的物理剂量换算成相当于2Gy 的等效生物剂量(equivalent dose in2Gy fractions, EQD2Gy),基本换算公式为n1d1[1+d1/(α/β)]= n2d2[1+d2/(α/β)],对于肿瘤组织α/β为10,对于正常组织α/β为3;(2)建议总治疗时间应控制在49~55d;(3)当放射源出现延迟更换,剂量率达不到高剂量率要求时,应根据实际源强情况进行剂量补偿㊂三㊁根据图像引导BT研究结果及国内现状,经过专家组讨论,达成以下共识(一)定位及定位前准备1.施源器的选择原则:根据患者解剖结构特点选择合适的阴道穹隆与宫腔管施源器,当腔内治疗剂量分布不能满足HR-CTV及危及器官D2cm3要求时,建议联合使用组织间插植治疗㊂在放置施源器过程中,有条件单位建议使用超声引导,可显著降低子宫穿孔率,增加插植针放置的准确性㊂2.CT㊁MRI定位及图像扫描的要求:优先推荐使用MRI适配的施源器,使用MRI定位㊂在没有条件使用MRI定位扫描的单位,可进行CT扫描定位,但需要在外照射治疗前后进行MRI扫描㊁留取图像并做妇科检查㊂上述影像学要求对判断肿瘤体积㊁形状以及其变化非常重要,对选择施源器的类型㊁是否结合组织间插植㊁是否需要三维打印技术设计个体化施源器具有重要指导意义㊂根据肿瘤体积㊁形状㊁位置,选择适宜的宫腔管㊁穹隆施源器及插植针,放置施源器并固定后,仰卧㊁双下肢伸直体位,进行CT或MRI定位扫描㊂行腔内联合组织间插植治疗,在治疗前1d需行肠道准备㊂施源器置入前需要排空大便,使直肠处于空虚状态㊂由于膀胱容积增加会显著改变膀胱与小肠的剂量,应保持定位与治疗时膀胱充盈状态的一致性[30]㊂扫描上界为髂嵴(或子宫底上3cm),扫描下界为坐骨结节,层厚3mm㊂(二)靶区㊁危及器官勾画及剂量学原则1.图像引导BT靶区概念:宫颈癌BT靶区包括GTV㊁HR-CTV㊁IR-CTV㊁LR-CTV㊂GTV为影像及妇科检查的可见肿瘤,分为诊断时GTV(GTV-D)㊁每次后装治疗时GTV(GTV-B1㊁GTV-B2 ),GTV-B x是MRI-T2加权图像上确定的高信号及灰色信号区域加上妇科体检发现的残留病灶㊂HR-CTV包括整个宫颈和后装进行时仍然残留的可见肿瘤区域以及查体和MRI确定的残留病变组织,该区域剂量低或分布不合理是局部复发的主要原因㊂IR-CTV是指初始GTV映射到BT的影像上的区域,以及HR-CTV外放一定边界的总和㊂LR-CTV是指来自原发肿瘤的连续或非连续的具有临床下病灶扩散的危险区域,在BT时可以不进行描述㊂2.HR-CTV勾画原则及处方剂量:MRI定位的后装治疗遵循ESTRO-GEC工作指南(参阅89号ICRU文件[31])㊂CT定位的后装BT遵循以下原则: (1)在带有施源器的CT扫描图像上精确勾画HR-CTV比较困难,因此需要参考诊断时和后装BT前的MRI图像以及妇科B超㊁妇科检查的信息,强调使用BT开始前的MRI㊁妇科检查来判断残留肿瘤大小㊁几何形状;(2)HR-CTV为全部宫颈及残留肿瘤的体积,应注意甄别宫颈邻近结构(宫体㊁阴道㊁膀胱㊁直肠㊁宫旁)是否受侵犯,识别宫颈基本形状㊁宫颈上界的标志㊁宫旁组织界限等㊂以MRI定位为基础的BT根据HR-CTV大小确定处方剂量,推荐30cm3的HR-CTV,D90%(EQD2Gy)ȡ75Gy;50cm3的HR-CTV,D90%(EQD2Gy)ȡ85Gy;70cm3的HR-CTV ,D90%(EQD2Gy)ȡ95Gy,同时需考虑临床高危因素㊂对于以CT定位图像为基础的BT,按照以上标准,或在危及器官剂量满足限量要求的情况下个体化确定HR-CTV的D90%剂量㊂3.IR-CTV勾画原则及处方剂量:在HR-CTV 基础上,左右宫旁增加1cm边界㊁前后方向增加0.5 cm边界㊁头脚方向增加1cm边界确定IR-CTV,如膀胱㊁直肠未受侵则仅外扩到膀胱㊁直肠壁外,如膀胱或直肠受侵则外扩至相应的器官壁,不包括相应的腔㊂IR-CTV的处方剂量D90%(EQD2Gy)需>60~65 Gy,D98%(EQD2Gy)的期望剂量为60Gy,不作为强制要求[32]㊂4.危及器官的勾画及剂量限制原则:勾画直肠㊁膀胱㊁乙状结肠㊁小肠的外轮廓为危及器官体积㊂直肠勾画下界起自肛门上1cm,上界至直肠与乙状结肠交界,包括直肠外壁㊂膀胱需包括整个膀胱外壁,下界位于尿道起始部㊂乙状结肠勾画起自直肠乙状结肠屈曲水平,止于宫体消失层面㊂小肠上界为靶区上2cm㊁下界为小肠消失,包括小肠肠管及肠系膜㊂因为BT剂量分布是不均匀的,因此,确定危及器官接受最高剂量照射5㊁2㊁1㊁0.1cm3体积内的最低剂量为D5cm3㊁D2cm3㊁D1cm3㊁D0.1cm3,最常用的是D2cm3㊂危及器官剂量要求为D2cm3-直肠ɤ70~ 75Gy㊁D2cm3-乙状结肠ɤ70~75Gy㊁D2cm3-膀胱ɤ90Gy㊂危及器官受量增加,并发症严重程度及发生率也会显著增加[33-34]㊂5.BT时肿瘤体积㊁形状㊁位置的评价及记录:根据妇科检查及MRI图像表现记录肿瘤的最大左右径㊁前后径㊁阴道㊁宫体及宫旁受侵范围,在外照射治疗前㊁每次BT前均要求测量并记录㊂(三)物理计划优化原则:根据患者临床特点,平衡并发症发生几率与肿瘤控制率的关系㊂以MRI定位图像为基础的BT,优先满足HR-CTV剂量分布要求,降低危及器官受照射体积和剂量㊂以CT定位图像为基础的BT可以遵守上述原则,也可以在满足危及器官D2cm3要求情况下,HR-CTV剂量最大化㊂治疗计划优化结果要保证高剂量体积对HR-CTV的覆盖,同时满足对危及器官剂量体积限值要求㊂当不能同时满足上述要求时,要进行集体讨论并及时进行医患沟通,确定优先选择原则㊂(四)治疗过程质控要求必须由物理师组织实施,以实现全流程质控为原则,以达到正确的剂量给到正确的位置为质控目标,包括以下内容㊂1.放射源强度校准:对于192Ir源,源强检测周期为换源后和维修后;对于60Co源,检测周期为3个月㊂源强偏差与放射源供应商标定的数值ɤ5%㊂井型电离室法为源强校准首选方法,井型电离室应每12个月进行1次校准参数标定㊂源强计算公式需考虑环境(温度㊁气压)校准因子和电荷收集效率因子㊂在没有井型电离室的单位,可考虑空气中测量和模体中测量方法㊂2.源驻留时间精度验证:源驻留时间精度与计划驻留时间偏差ɤ0.5s㊂源驻留时间验证中可采用秒表或视频录制逐帧播放的方式㊂源驻留时间精度验证应根据临床应用情况测定驻留时间的线性㊂3.源传输到位精度验证:对于192Ir源,源传输到位精度检测周期为换源后和维修后;对于60Co源,检测周期为3个月㊂源传输到位精度偏差ɤ1mm㊂源传输到位精度验证首选视频录制法或胶片验证法,测量范围应涵盖临床实际应用驻留点㊂由于后装BT用的放射源是小的线源,因此应根据后装机供应商的规定,确定到位精度中驻留位置指定为放射源中心或放射源顶端㊂4.施源器的验证:新的施源器投入临床应用前需进行路径验证和第1个驻留点的偏移量验证㊂可采用胶片法结合定量图形软件进行验证㊂对于批量应用的施源器如钛针㊁钢针等,均应进行施源器偏移量的验证,以确认其一致性㊂5.施源器与分度器的连接:当采用无防插错接口的施源器时,应在治疗计划重建施源管时确定施源管的编号并对施源管作相应标记,在治疗前应根据治疗计划编号使用传输管连接分度器㊂实施治疗前应再次检查确认通道编号是否正确,方可实施治疗㊂6.直肠在体剂量监测:对于有条件的单位建议进行直肠在体剂量测量㊂在施源器放置结束后,将直肠监测套管置入直肠内并固定㊂在治疗计划中确定监测点,监测点一般为阴道施源器后方直肠剂量较大处,并记录该点与直肠监测套管外口的距离和该点的剂量㊂在治疗前,根据记录将直肠监测探头插入套管内相应深度处,实际测量剂量与计划剂量相比较㊂7.空间剂量分布验证:空间剂量分布可采用EBT GAFChromic胶片验证,但需注意胶片与施源器位置关系的精确定位以及BT能量较低的剂量-响应曲线的能量依赖性[35-36]㊂参与共识讨论和编写的专家(依姓氏拼音为序)㊀曹新平(中山大学肿瘤防治中心)㊁成慧君(河南省肿瘤医院)㊁程淑霞(河南省肿瘤医院)㊁古丽娜㊃库尔班(新疆医科大学附属肿瘤医院)㊁侯晓荣(中国医学科学院北京协和医院)㊁胡克(中国医学科学院北京协和医院)㊁黄曼妮(中国医学科学院肿瘤医院)㊁江萍(北京大学第三医院)㊁柯桂好(复旦大学附属肿瘤医院)㊁李莎(解放军联勤保障部队第九四〇医院)㊁李凤虎(贵州医科大学附属肿瘤医院/贵州省肿瘤医院)㊁李贵玲(华中科技大学同济医学院附属协和医院)㊁刘孜(西安交通大学第一附属医院)㊁楼寒梅(浙江省肿瘤医院)㊁冉立(贵州医科大学附属肿瘤医院/贵州省肿瘤医院)㊁孙宝胜(吉林省肿瘤医院)㊁孙志华(江苏省肿瘤医院)㊁吴敬波(西南医科大学附属医院)㊁晏俊芳(中国医学科学院北京协和医院)㊁杨飞月(贵州省人民医院)㊁叶伟军(中山大学肿瘤防治中心)㊁张云艳(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)㊁赵晶(中国医科大学第一医院)㊁朱红(中南大学湘雅医院)㊁朱丽红(首都医科大学附属北京妇产医院)㊁邹丽娟(大连医科大学附属第二医院)利益冲突㊀所有作者宣称未接受任何不当的职务或财务利益作者贡献声明㊀中华医学会放射肿瘤治疗分会近距离治疗学组㊁中国医师协会放射肿瘤分会妇科肿瘤学组㊁中国抗癌协会近距离治疗专委会联合制定;魏丽春(空军军医大学西京医院)㊁程光惠(吉林大学中日联谊医院)㊁王铁君(吉林大学第二医院)㊁盛修贵(中国医学科学院肿瘤医院深圳医院)执笔;张福泉审校参㊀考㊀文㊀献1 Keys HM Bundy BN Stehman FB et al.Cisplatin radiationand adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stageⅠb cervical carcinoma J .N Engl J Med 1999 340 15 1154-1161DOI 10.1056/ NEJM199904153401503.2 Rose PG Bundy BN Watkins EB et al.Concurrent 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DOI 10.1088/0031-9155/58/3/497.收稿日期2020-04-202020年中华医学期刊全文数据库、中华医学知识库产品合作代理商名单㊀㊀为全面提升中华医学会期刊全文数据在我国医疗㊁卫生㊁教育行业覆盖率及使用率,同时达到规范市场行为的目的,‘中华医学杂志“社有限责任公司与多家代理商达成合作协议,共同对中华医学期刊全文数据库和中华医学知识库产品进行推广发行㊂2020年区域代理商信息如下(按合作签订时间先后排序):北京万方数据股份有限公司;杭州博库科技有限公司;浙江华慧电子技术有限公司;同方知网(北京)技术有限公司[中国学术期刊(光盘版)电子杂志社]㊂自4月27日日起,各区域代理商将在‘中华医学杂志“社有限责任公司授权范围内,开展对用户的推广及服务㊂同时,为维护市场公平及用户利益,各区域代理商将携手与‘中华医学杂志“社有限责任公司共同进行打击盗版工作㊂2020世界生物科技产业大会10月在青岛召开㊀㊀2020世界生物科技产业大会由科技部国外人才研究中心㊁中国国际商会青岛商会主办,将于2020年10月16-18日在中国青岛举行㊂本次会议涵盖了生物信息技术㊁生物制药㊁基因工程㊁神经工程㊁组织和器官工程㊁3D生物打印等主题㊂主要活动形式有开幕式㊁主题论坛㊁专题研讨会㊁展览展示㊁欢迎晚宴㊁园区参观考察㊁大师中国行以及项目与人才对接活动等㊂届时将邀请诺贝尔奖得主㊁国内外院士等来自约50个国家和地区的约500位杰出海内外专家㊁企业家共同参与,分享交流生物技术领域前沿动态,为人才㊁项目㊁科研机构㊁企业等搭建产学研用一体化平台,共话创新与合作㊂青岛目前已建成青岛蓝色生物医药产业园,吸引了国内外众多知名机构㊁研发中心及相关企业入驻,力争打造以生命科学为核心的生物医药科技产业集群㊂另外,青岛正在积极构建 双招双引 重大平台,将为您带来政策上的优惠㊂如有意向,欢迎您借此机会,考察青岛生物产业发展环境,携项目落户青岛㊂我们真诚地邀请您参加本次会议,在2020年10月共聚中国青岛,和大师同行,与精英为伍,共享学术盛宴;您将找到新的合作伙伴,发现新的思路,促进国际合作与交流㊂关于大会的详细介绍,可登陆大会官网进行了解(/)㊂期待您的回复!大会执行主席梅晓丹博士㊂联系人:李女士;电话:0086-532-80917787;邮箱:susie@㊂。

宫颈癌 CT 引导三维后装的阶段性护理麦苗青;陈郁珊;陈佩芬;何丹丹【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2015(000)013【摘要】[目的]总结宫颈癌 CT 引导三维后装的阶段性护理。

[方法]对46例初治局部晚期宫颈癌病人采用体外照射采用四野盒式照射,后装放疗采用 CT 引导下的三维后装,治疗过程中采用阶段性护理。

[结果]病人均按计划完成治疗,肿瘤完全缓解率为93.48%(43/46),3年局部控制率为86.96%,3年远处转移率为17.39%,3年总生存率为89.13%；急性反应：Ⅲ级肠炎1例,Ⅱ级肠炎5例；慢性放疗反应以便血为主,发生阴道粘连3例。

[结论]加强宫颈癌 CT 引导三维后装的阶段性护理有利于预后。

【总页数】4页(P1228-1231)【作者】麦苗青;陈郁珊;陈佩芬;何丹丹【作者单位】510060，中山大学肿瘤防治中心中山大学附属肿瘤医院;510060，中山大学肿瘤防治中心中山大学附属肿瘤医院;510060，中山大学肿瘤防治中心中山大学附属肿瘤医院;510060，中山大学肿瘤防治中心中山大学附属肿瘤医院【正文语种】中文【中图分类】R473.73【相关文献】1.阶段性护理干预在初治局部晚期宫颈癌患者CT引导下的三维后装放疗中的应用[J], 梁忠红2.局部晚期宫颈癌CT引导下三维后装放疗与二维后装放疗的临床疗效对比观察[J], 白玉海3.阶段性护理应用在宫颈癌CT引导下三维后装放疗的效果及对患者预后的影响[J], 段玉婷;石云华;曹尹媛;黄迎春4.Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者经6MV-X线三维调强放疗+CT引导下三维插植高剂量率后装近距离放疗的疗效评价 [J], 赵地5.CT图像引导下三维腔内近距离后装放疗方案治疗中晚期宫颈癌的效果及安全性[J], 吴宜财因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗中的临床应用傅志超;林贵山;李东石;吴建勇;王凯;程惠华【期刊名称】《实用妇产科杂志》【年(卷),期】2013(29)9【摘要】目的:探讨CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗中的临床疗效及安全性.方法:60例ⅡB～ⅢB期宫颈癌患者行CT引导下三维腔内后装放疗为实验组,同期选择60例ⅡB～ⅢB期宫颈癌患者行常规腔内后装放疗为对照组,二组均行盆腔外照射及常规顺铂每周同步化疗.治疗结束3个月后比较二组的近期疗效和毒副反应.结果:实验组完全缓解48例(80.0％),部分缓解12例(20.0％)；对照组完全缓解31例(51.7％),部分缓解24例(40.0％),两组疗效比较差异有统计学意义(P =0.023).毒副反应主要为急性放射性肠炎及骨髓抑制,但两组间发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05).结论:CT引导下三维腔内后装放疗技术治疗中晚期宫颈癌近期疗效好,治疗更加精确且安全.【总页数】3页(P707-709)【作者】傅志超;林贵山;李东石;吴建勇;王凯;程惠华【作者单位】福建医科大学福总临床医学院南京军区福州总医院放疗科,福建福州350025;福建医科大学福总临床医学院南京军区福州总医院放疗科,福建福州350025;福建医科大学福总临床医学院南京军区福州总医院放疗科,福建福州350025;福建医科大学福总临床医学院南京军区福州总医院放疗科,福建福州350025;福建医科大学福总临床医学院南京军区福州总医院放疗科,福建福州350025;福建医科大学福总临床医学院南京军区福州总医院放疗科,福建福州350025【正文语种】中文【中图分类】R737.33【相关文献】1.CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗的疗效及安全性 [J], 张楠2.CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌治疗的疗效及安全性 [J], 张楠;3.CT引导下三维腔内后装放疗对中晚期宫颈癌的治疗作用 [J], 陈静;杨勇琴;孙志华;蒋明华;张丝雨4.CT引导下三维腔内后装放疗对中晚期宫颈癌的治疗作用 [J], 陈静;杨勇琴;孙志华;蒋明华;张丝雨5.CT引导下三维腔内后装放疗在中晚期宫颈癌患者治疗中的应用效果 [J], 邹云云;龚伟;李小阳;林海蓉;李彬彬;徐坚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。