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《2015年日本肝胆胰外科学会指南：胆道癌管理》摘译 黄华冰

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贝特类药物在原发性胆汁性胆管炎中的应用及作用机制 武李红

贝特类药物在原发性胆汁性胆管炎中的应用及作用机制 武李红


Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ ＰＢＣ ｉｓ ａｎ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ． Ｕｒｓｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌｉｃ ａｃｉｄ ＵＤＣＡ ｉｓ ｔｈｅ ｏｎｌｙ
ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｄｒｕｇ ｆｏｒ ＰＢＣ ａｐｐｒｏｖｅｄ ｂｙ ＦＤＡ． Ｔｏ ｄａｔｅ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｎｏ ｕｎｉｆｉｅｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｒｅｇｉｍｅｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｂｏｐｔｉｍａｌ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ＵＤＣＡ． Ｆｉｂｒａｔｅｓ ａｒｅ ａ ｃｌａｓｓ ｏｆ ｓｙｎｔｈｅｓｉｚｅｄ ｌｉｇａｎｄｓ ｏｆ ｐｅｒｏｘｉｓｏｍｅ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｏｒ － ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ ａｎｄ ｒｅｃｅｎｔ ｓｔｕｄｉｅｓ ｈａｖｅ ｓｈｏｗｎ ｔｈａｔ ｆｉｂｒａｔｅｓ ｍａｙ ｈａｖｅ ａｎｔｉｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃ ａｎｔｉ － ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ａｎｄ ａｎｔｉｆｉｂｒｏｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ． Ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｉｂｒａｔｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＰＢＣ ａｎｄ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ．
１ ２ ３ －５ ６
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｌｏｆｉｂｒｉｃ ａｃｉｄ ｕｒｓｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌｉｃ ａｃｉｄ ｐｅｒｏｘｉｓｏｍｅ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｏｒ － ａｃｔｉｖａｔｅ 物 曾 被 尝 试 用 于 答 不 佳 者 的 治 疗 ， 其 中 研 究 最 多 的 包 括 布 地 奈 德 、 奥 贝 胆 酸 、 贝 特 类 降 脂 药 等 。有 研 ［］显 ＵＤＣＡ 应 究 示 ， 对 答 不 佳 的 患 者 联 合 布 地 奈 德 治 疗 后 ， 虽 Ｍａｙｏ 评 分 却 血 生 化 指 标 有 一 过 性 的 改 善 ， 但 反 映 疾 病 预 后 的 显 著 增 高 ， 同 时 患 者 骨 质 疏 松 的 程 度 加 重 。奥 贝 胆 酸 ， 又 称 ［］表 基 鹅 去 氧 胆 酸 ， 研 究 明 其 具 有 很 强 的 抗 胆 汁 淤 积 作 ６ －乙 ［］显 ＵＤＣＡ 联 用 。一 项 随 机 对 照 双 盲 研 究 示 ， 奥 贝 胆 酸 与 合 ＡＬＰ、 ＧＧＴ 及 ＡＬＴ 水 治 疗 可 明 显 降 低 应 答 不 佳 者 的 平 ， 但 其 剂 量 较 高 时 ，＞ ８０％ 的 患 者 发 生 瘙 痒 ， 从 而 限 制 了 其 较 高 剂 量 的 使 用 。并 且 也 无 确 切 的 证 据 证 实 上 述 药 物 能 改 善 患 者 的 远 期 答 不 佳 者 的 治 疗 ， 如 何 保 证 长 期 的 ＵＤＣＡ 应 生 存 率 。因 此 ， 对 有 效 性 和 患 者 的 耐 受 性 是 关 键 。近 年 来 贝 特 类 降 脂 药 备 受 国 内 外 学 者 的 关 注 ， 并 在 早 期 的 研 究 中 显 示 出 一 定 的 疗 效 ， 现 就 其 在 疗 中 的 相 关 进 展 进 行 综 述 。 ＰＢＣ 治 １㊀ 贝 特 类 药 物 的 概 况 贝 特 类 药 物 属 于 苯 氧 芳 酸 类 衍 生 物 ， 是 一 类 人 工 合 成 的 过 氧 化 物 酶 体 增 殖 物 激 活 受 体 （ＰＰＡＲ）的 配 体 ， 主 要 包 括 ： 氯 贝 ［ ］表 特 、 吉 非 贝 齐 、 非 诺 贝 特 、 苯 扎 贝 特 和 环 丙 贝 特 。研 究 ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１６． １２． ０３８ 平 ， 同 时 升 高 明 ， 此 类 药 物 可 显 著 降 低 血 清 ＴＧ 水 ＨＤＬ － Ｃ 及 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１６ － ０８ － １５ ； ２０１６ － ０９ － ０６ 。 ＬＤＬ － Ｃ 降 低 水 平 ， 因 此 ， 临 床 上 主 要 用 于 高 甘 油 三 酯 血 症 或 作 者 简 介 ： 武 李 红 （ 女 ， 主 要 从 事 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 方 面 １９８９ － ）， 的 研 究 。 高 为 主 的 混 合 性 高 脂 血 症 的 治 疗 ， 从 而 减 少 心 血 管 事 ＴＧ 升 以 通 信 作 者 ： 韩 英 ， 电 子 信 箱 ：ｈａｎｙｉｎｇ＠ ｆｍｍｕ． ｅｄｕ． ｃｎ。 件 的 发 生 。氯 贝 特 是 最 早 应 用 的 贝 特 类 药 物 ， 但 由 于 毒 副 作 用
最新发布！日本肝胆胰外科学会第三版胆道癌临床实践指南新鲜出炉

最新发布！日本肝胆胰外科学会第三版胆道癌临床实践指南新鲜出炉

最新发布！日本肝胆胰外科学会第三版胆道癌临床实践指南新鲜出炉肝癌领域指南很多，但胆道肿瘤领域可参考的指南却屈指可数！日本肝胆胰外科学会于2007年推出了治疗胆道癌（胆管癌、胆囊癌和壶腹癌）的临床实践指南，然后于2014年出版了第二版，近日，学会更新了该指南的第三版（2019版），包括6个主题：预防性治疗，诊断，胆道引流，外科治疗，化疗和放射治疗。

今天，我们就给大家简单介绍一下化疗和放疗领域的新观点。

化疗篇1不可切除胆道癌的一线化疗方案有哪些？推荐：推荐吉西他滨与顺铂或S1联用或与顺铂和S1三药联合使用(1级，证据水平A)。

理由：不可切除胆道癌患者的预后极差，迫切需要开发有效的非手术治疗方法。

ABC-02研究是一项随机III期研究，比较吉西他滨单独与吉西他滨加顺铂(GC)在不可切除或复发的胆道癌患者中的疗效，结果显示GC组中的OS明显长于吉西他滨单药组。

在日本患者中进行的GC治疗与吉西他滨单独治疗的疗效比较的BT22研究与ABC-02研究的结果相似。

因此，GC治疗已被公认为不可切除胆道癌化疗的全球标准。

单臂II期试验已经报道了S-1单药治疗和吉西他滨+ S-1联合治疗(GS)治疗晚期胆道癌的良好疗效。

因此，进行了随机II期试验(JCOG0805)，目的是在GS治疗和S-1单药治疗之间选择更有希望的方案，结果显示，GS治疗1年生存率更好。

基于这些结果，进行了III 期试验来证实GS与GC的非劣效性(JCOG1113)。

在OS方面，GS与GC的非劣效性被证明，GS被认为是晚期胆道癌的新的护理选择标准。

此外，一项III期临床试验(KHBO1401)评估了S-1联合GC疗法(GCS)与GC联合治疗不能切除的胆道癌的疗效。

该试验证明了GCS在OS方面优于GC，比GC治疗产生更高的反应率，因此GCS也被认为是晚期胆道癌的标准治疗选择。

根据这些结果，以吉西他滨为基础的化疗，联合顺铂、S1或顺铂和S1，目前被认为是无法切除胆道患者的一线化疗方案。

2015Hp胃炎京都全球共识

2015Hp胃炎京都全球共识

和治疗
J Gastroenterol & Hepatol 2012;27 626–641
亚太功能性消化不良处理共识
Miwa H. Gastroenterol & Hepatol 2012;27 626–641
幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 -10
根除幽门螺杆菌对消化不良症状疗效如何:短期 和长期疗效，与其他治疗(如质子泵抑制剂) 对比?
无可以解释 症状的原因
功能性消化不良
functional dyspepsia
Oustamanolakis P. J Clin Gastroenterol. 2012;46:175-90
幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 - 7
幽门螺杆菌胃炎引起消化不良吗？
幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良的 原因。
推荐等级:强; 证据级别:高; 共识水平:100％
2015Hp胃炎京都全球共识
01.05.2021
生产计划部
共识会议概况
时间: 2014年1月31日至2月1日 地点：日本京都 参会人员: 全球40余位相关领域专家
David Y Graham: 美国，“ Helicobacter” 杂志主编 Emad M El-Omar: 英国，“Gut”杂志主编 Peter Malfertheiner: 德国，“马斯特里赫共识”第一作者 Robert Maximilian Genta: 美国，国际著名胃炎病理学家
美国胃肠病学会消化不良处理指南
报警症状 消瘦 消化道出血 咽下困难/疼痛 持续呕吐 腹部肿块 黄疸
EGD: 上消化道内镜检查
Talley NJ. Gastroenterology 2005;129:1753–1755
亚太功能性消化不良处理共识
中西医结合诊疗原发性胆汁性胆管炎的进展

中西医结合诊疗原发性胆汁性胆管炎的进展

中西医结合诊疗原发性胆汁性胆管炎的进展摘要】原发性胆汁性胆管炎（PBC）又名原发性胆汁性肝硬化，在第17次全国病毒性肝炎及肝病会上提出更名为“原发性胆汁性胆管炎”[1]，它是一种自身免疫性疾病，多发于中年女性，病理改变为肝内胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，并伴有肝实质坏死等改变。

由于病因尚未明确，考虑可能是多种因素激发自身免疫性抗体的产生并持续作用于肝内微小胆管而导致该病的发生。

AMA-M2的滴度水平是诊断PBC的重要指标，但也有一部分AMA阴性的PBC患者。

熊去氧胆酸（UDCA）是其主要治疗药物，但其总体有效率仅约60%左右。

中医学虽无原发性胆汁性胆管炎的病名记载，但根据辩证论治，运用中药联合UDCA或者单用中医药疗法也能取得较好的疗效。

【关键词】肝硬化；胆汁性；诊断；中西医结合治疗【中图分类号】R2-031 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）20-0007-021.PBC的流行病学长期以来，PBC并不被认为是罕见病，1958年国内明确诊断第一例PBC患者[2]，随后陆续有不少关于PBC的文献报道；其中，中年女性被认为是该病的主要发病人群，男女比例可达1:9，曾有学者计算出PBC的总发病率约为49.2/10万，而中年女性发病率却高达155.8/10万。

姜小华[3]等也在其基于5000多人的AMA-M2抗体筛查中明确诊断了4名PBC患者。

由于PBC病程长，起病隐匿，随着免疫学诊断水平的不断提高，才发现该病已不再是少见病。

2.PBC的症状与体征PBC患者常起病隐匿，在临床前期和肝功能异常无症状期通常无任何症状与体征，可能因为体检发现肝功能异常，特别是ALP、GGT升高进而行AMA-M2检查，最后确诊为PBC，杨永林等曾经对早期诊断的15例PBC患者进行回顾性分析发现皮肤瘙痒和轻度黄疸可作为肝功能异常、高ALP、GGT人群的“警戒症状”，有以上表现的患者应进行更敏感的实验室检测或肝穿刺活检以明确诊断。

术前胆道引流与胰十二指肠切除术的研究进展

术前胆道引流与胰十二指肠切除术的研究进展

术前胆道引流与胰十二指肠切除术的研究进展
吴俊强;王浩;崔云甫
【期刊名称】《世界华人消化杂志》
【年(卷),期】2015(0)10
【摘要】胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectom,PD)是治疗部分恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)患者的标准术式,但由于其创伤大、术后并发症多,患者的术后恢复往往并不理想,术前胆道引流(preoperative biliary drainage,PBD)作为一项降低患者血清胆红素水平、增加手术成功率的技术已被广泛应用,但也有学者对其效果提出质疑.本文简要论述了PBD在减少PD后并发症方面起到的积极作用,阐释了术前减黄的合理性及必要性,并对减黄方式的选择、减黄
指征等争论焦点问题作了一定的整理分析.
【总页数】5页(P1592-1596)
【关键词】术前胆道引流;胰十二指肠切除术;并发症
【作者】吴俊强;王浩;崔云甫
【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院普外科
【正文语种】中文
【中图分类】R657.5
【相关文献】
1.术前胆道引流对胰十二指肠切除术后影响的Meta分析 [J], 贺学荣;张宝华;龚建平
2.术前胆道引流对低位恶性胆道梗阻患者行胰十二指肠切除术后的影响 [J], 孙孝文;单毅
3.恶性梗阻性黄疸胰十二指肠切除术前行胆道引流疗效的Meta分析 [J], 顾炯;田开亮;程智礼;魏晓明;牛小行;孙玉年;赵成功
4.经皮肝穿刺胆道引流及丁二磺腺苷蛋氨酸在胰十二指肠切除术前的应用价值 [J], 郭涛;刘权焰
5.胰十二指肠切除术前胆道引流病人术后胰瘘及腹腔感染的危险因素分析 [J], 杨翼飞;伏旭;毛谅;仇毓东
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胆囊癌诊断和治疗指南_2015版_董家鸿

胆囊癌诊断和治疗指南_2015版_董家鸿


3． 4 磁共振成像（ MＲI） 检查 MＲI 检查准确率为 84． 9% ～ 90． 4% ，动态增强扫描呈现快进慢出的特性，必要时可联合血管 成像及磁共振胰胆管成像（ magnetic resonance cholangiopancreatography，MＲCP） 检查，可诊断肿瘤大小、肝脏侵犯程度、是否 合并胆管扩张、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等［18］。 3． 5 正电子发射计算机断层显像（ positron emission computed tomography，PET） 检查 PET 检查对胆囊癌灵敏度高，可发现 胆囊癌早期病变，并可检出直径≤1． 0 cm 的转移淋巴结和转 移病灶［19 ～ 20］。 推荐意见 4： 彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手 段； MSCT 和（ 或） MＲI、EUS 检查可进一步判断肿瘤浸润程度和 肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET 检查不推荐作为常规检查方法，可作为补充诊断手段，有助于判 断局部和全身转移病灶。（ 推荐等级 A 级，证据等级Ⅰ级） 4 病情评估
本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等 级分类标准［4 － 5］，其等级由高到低分为： Ⅰ级，证据来自系统综 述或 Meta 分析； Ⅱ级，证据来自 1 个或多个随机对照试验结 果； Ⅲ级，证据来自前瞻性非随机对照试验结果； Ⅳ级，证据来 自回顾性流行病学（ 队列研究和病例对照研究结果） ； Ⅴ级，描 述性研究结果（ 病例报道和病例系列研究） ； Ⅵ级，基于病例资 料的专家个人意见和讨论意见。本指南中诊断和治疗策略的 推荐等级相应分为： A 级，强烈推荐，高级别（ Ⅰ、Ⅱ级） 证据支 持； B 级，推荐，中等级别 （ Ⅲ、Ⅳ级） 证据支持； C1 级，考虑推 荐，低级别（ Ⅴ、Ⅵ级） 证据支持； C2 级，不推荐，低级别（ Ⅴ、Ⅵ 级） 证据反对； D 级，强烈反对，高级别（ Ⅰ、Ⅱ级） 证据反对。 1 主要的流行病学危险因素及病因 1． 1 胆囊结石 约 85% 的胆囊癌患者合并胆囊结石［1］。胆 囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的 13． 7 倍，在 胆囊结石患者中，单个结石直径 ＞ 3 cm 者患胆囊癌的风险是 直径 ＜ 1 cm 者的 10 倍［3］。 1． 2 胆囊慢性炎症 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密
胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）

胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）

胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）【引用本文】中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）[J]．中华外科杂志，2020，58（4）：243-251．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。

我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%[1,2]。

胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。

为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会组织专家，在《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）[3]》的基础上进行了深入讨论，制订了本指南。

一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关。

流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示，胆囊癌的发生与以下危险因素相关。

（一）危险因素1．胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]。

胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。

胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关[2,4]；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高[4]。

2．胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10 mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉[5]。

3．胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。

原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015) - 丁香园

原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015) - 丁香园

原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015）- 丁香园我国是世界上肝癌高发国家之一。

手术切除是肝癌的首选治疗方法。

而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。

为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。

近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。

这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。

为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。

并于2015 年 1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。

病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。

病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。

规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。

1. 大体标本的处理（1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。

肝门部胆管癌围手术期处理要点

肝门部胆管癌围手术期处理要点

管癌围手术期处理的研究要点进展，包括术前诊断及评估、临床分期、术前准备、手术方式及术后处理等方面。
关键词：胆管肿瘤； 外科手术； 围手术期 中图分类号：Ｒ７３５． ８ 文献标志码：Ａ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０１９ ０７ － １６４４ － ０４
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ
功能不全等，其中胆道引流和门静脉栓塞以增加术后残余肝体
收 基 作ｄｏｉ稿 金 者：１日 项 简０．期 目 介３９：：：６２教 江及９０／１育 华急ｊ９． ｉ（部腹ｓ－１ｓ０ｎ人症９１．７１４文研－０－０１社究１１）；会。－修，５男科２回５，学６日副．研２期主０究１：任９２项．０医０１目７９师．（－０１，４０４博９１Ｙ－士ＪＡ２，Ｚ９主Ｈ。０要８３从）事肝胆外科 通信作者：王悦华，电子信箱：ｗａｎｇｙｕｅｈｕａ３０１＠ ｓｉｎａ． 。 ｃｏｍ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．
： ； ， ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ
肝门部胆管癌（ ， ）也称
ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ＨＣＣＡ
Ｋｌａｔｓｋｉｎ
者易早期复发及较差的生存结局［３］。
瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤，手术切除或肝移植是其仅有的治 ２ 临床分期
愈手段，但其手术难度较高，围手术期死亡率可达８％［１］。虽然近 虽然ＨＣＣＡ 已有多个分型／ 分期系统，但目前临床较常应
年来发表了多个指南及共识，对于其规范化诊疗体系仍存有分歧， 用的不同分期／ 分型均存在一定的局限性。美国癌症联合会的
国际《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读(最新版)

国际《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读(最新版)

国际《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读（最新版）摘要医源性胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最常见的严重并发症，是医疗费用增加、病人生活质量下降和引起医疗纠纷的重要原因。

优化胆囊切除术解剖辨识技术和手术技能、风险评估和控制、胆管损伤处理策略和提升医生经验等环节，有可能降低医源性胆管损伤的发生率。

2018年10月美国胃肠与内镜外科医师协会（SAGES）联合美国肝胆胰协会、国际肝胆胰协会、消化道外科协会和欧洲内镜外科协会组成的国际小组，针对18个基于证据的问题和推荐意见进行投票决议，通过了其中17个推荐意见。

该指南可为外科医生的临床实践提供指导，为相关医疗培训机构、医院管理和专业协会等提供合理有效的规范以降低胆管损伤发生率，从而改善病人的预后。

腹腔镜胆囊切除术（LC）作为一种常规的微创手术，进入临床实践不久，便迅速成为胆囊切除术的标准手术方式。

然而LC的大量开展也带来了较高的胆管损伤发生率。

从2014年起，美国胃肠与内镜外科医师协会（SAGES）为努力提高胆囊切除安全性和降低胆管损伤发生率，联合美国肝胆胰协会、国际肝胆胰协会、消化道外科协会和欧洲内镜外科协会就18个胆囊切除术胆管损伤相关的关键问题进行了全面的文献回顾，制定了基于证据的推荐意见，并于2018年10月在波士顿召开会议，审核和通过了推荐意见，制定了《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南（2020）》［1］（以下简称“指南”）。

本文结合国内临床诊治经验和医疗现状对该指南观点进行解读。

1 指南范围、目的和方法指南明确了胆囊切除术中避免胆管损伤的最佳方法，制定和推广基于循证医学证据的提高胆囊切除安全性的实践推荐意见，面向普外科医生、肝胆外科医生和实习医生，涵盖解剖辨识技巧、发病因素、操作技巧、医生培训和术中损伤处理等多项共识。

该指南的应用旨在提高胆囊切除过程中外科处理的可控性，降低胆管损伤风险和相关发生率，控制医疗费用和改善病人生活质量。

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（２０２１）1概述原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC,旧称原发性胆汁性肝硬化)是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。

其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。

PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。

其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶(alkalinephos phatase，ALP)、Y-谷氨酰转移酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)升高，免疫学特点是抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibodies,AMA)阳性、血清免疫球蛋白M(im-munoglobulinM,IgM)升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。

熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acids,UDCA)是治疗本病的首选药物。

为进一步规范PBC的诊断和治疗冲华医学会肝病学分会组织有关专家，在2015年版《原发性胆汁性肝硬化诊断治治疗共识》的基础上,制订了《原发性胆性性胆炎(的断断治疗疗指南》,旨在帮助学师认识本病的临床特是,从而早期断断治范范治疗。

本指南的推荐意见按照GRADE系统对证据质量和推荐强度一行会级(表1)。

2流行病学PBC呈全球性会布,可发物于所关种族民族。

最近的荟萃分析⑴显示PBC发病率和患病率在全球均呈上升趋势，年发病率为0.23/10万~5.31/10万，患病率为1.91/10万~40,2/10万,以北美和北欧国最高，我国尚缺乏基于人群的PBC流行表1推荐意见的证据质量和推荐强度分级级相详细说明证据质量高(A) 进项步研究不长能改变对该疗效评估结果的长信度中国) 进项步研究有长能影响该疗效评估结果的长信度，且长能改变该评估结果低或非常进项步研究很有长能影响该疗效评估结果的低C) 长信度，且很长能改变该评估结果推荐强度强1级) 明确显示干预措施利大健弊或可弊大健利弱2级) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊似当病学数据。

胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)要点


指南对两者的侧重
SAMe 肝细胞性胆汁淤积 ICP 药物性胆汁淤积 病毒肝、酒精肝引 起 的胆汁淤积 UDCA PBC PSC ICP 病毒肝、酒精肝引 起 的胆汁淤积
其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重， 相互包容，相互懂得，才能走的更远。 相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！ 择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓 言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的 开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。 忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。 人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪， 弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。 人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时， 你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。 岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏 识，还是成长岁月无法躲避的经历……愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。 其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使 你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能 善待自己和他人。 一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每 一个朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！

《2014年美国肝胆胰学会共识声明：肝门部胆管癌管理》摘译

的生 理 状 态 。病 理 学 把 肝 外 胆 管 腺 癌 分 为 ３个 亚 型 ： 硬 化 型
度一般为 ２ ． ５ ｍｍ， 重建后 为 １ ． ２ ５ ｍ ｍ， 影像学解读应专 注于肿 瘤 的位置 以及胆道 的受累范 围（ Ｂ ｉ ｓ ｍ ｕ ｔ ｈ—Ｃ ｏ ｒ ｌ ｅ ｔ ｔ ｅ分 型 ） ， 肝动 脉、 门静 脉、 腹膜和相邻结构有无 受累及 程度和 肝 内的转 移病
灶。
（＞ ７ ０ ％） ， 结节型 （ ２ ０ ％） 与乳头型 （ ５ ％ 一１ ０ ％） 。大多数的肝
门部 胆 管 癌 是 黏 液 腺 癌 伴 有 结 节 或 硬 化 样 生 长 模 式 ， 并在疾病
早期浸润胆管周 围丰富 的淋 巴丛 。随着病程进展 ， 肝 门处病变 可 以局部进展并形成肿块 ， 累及肝门部血 管结 构。表现 为乳头 模式生长 的患者较少见 ， 多趋向于胆 管内生长 ， 预后相对更好 。
ｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｎ ｃ ｅ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， ＭＲ Ｃ Ｐ ） 。 在 胆 道 支 架 置 入
１ ． １ 流行病 学与 临床表现
肝门部胆管癌是一种罕见的恶性
疾病 ， 在北美大约每年 有 ７ ０ ０ ０例患 者确诊 。其 发病 率在过 去 的３ ０年保持稳定 。在胆管癌 中 ， 肝门部胆 管癌是最 常见 的类 型 。已知的危险因素有原发性 硬化性 胆管炎 、 肝 吸虫感染 （ 华 支睾吸虫和 泰 国肝 吸虫 ） 及 肝胆 管结 石 ， 但 是 大多 为散 发 病
． ． Ｉ ， ． ｎｎ ｂ
临床 肝 胆 病杂 志 第 ３ １卷 第 １ ０期 ２ ０ １ ５年 １ ０月
Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌＶｏ １ ． ３ １ Ｎｏ ． １ ０ ，Ｏｃ ｔ ． ２ ０ １ ５

胆胰恶性肿瘤放疗前胆道引流的方式

胆胰恶性肿瘤放疗前胆道引流的方式王坚;郝立校;蔡珍福;皋岚雅;焦成文;王惠菊【摘要】目的:选择合理、有效的胆道引流方式,辅助胆胰恶性肿瘤的放射治疗,以延长中晚期病人的生存期,减轻其痛苦.方法:对852例胆胰恶性肿瘤伴阻塞性黄疸病人,分别经内镜放置胆道塑料、金属支架引流,鼻胆管持续负压引流,或经超声介入经皮肝穿刺肝内胆管置管引流,48 h后,实施CT定位下γ-刀治疗.结果:胆胰恶性肿瘤放疗加胆道引流,优良率89.1%.鼻胆管组和经皮肝穿组疗效优于塑料支架组和金属支架组(P＜0.05).结论:病人"黄疸"越深,年龄越大,引流意义越大;病情越重,引流越早越好.放疗前的介入引流,以简便、微创、安全、尽快缓解病情、减轻病人痛苦为治疗原则.【期刊名称】《中国中西医结合外科杂志》【年(卷),期】2010(016)006【总页数】3页(P628-630)【关键词】胆道梗阻;放疗;引流方式【作者】王坚;郝立校;蔡珍福;皋岚雅;焦成文;王惠菊【作者单位】解放军第四五五医院肝胆外科,上海,200052;解放军第四五五医院肝胆外科,上海,200052;解放军第四五五医院肝胆外科,上海,200052;解放军第四五五医院肝胆外科,上海,200052;解放军第四五五医院肝胆外科,上海,200052;解放军第四五五医院肝胆外科,上海,200052【正文语种】中文【中图分类】R657.4胆胰恶性肿瘤造成的胆道梗阻可能导致肝功能损害及代谢紊乱。

临床上通常采用经内镜放置胆道支架引流，或鼻胆管持续负压引流，超声介入经皮肝穿刺肝内胆管置管引流，和术中肝外胆管置T型管引流等[1-3]，并几乎成为晚期胆道恶性肿瘤的引流首选方法[4]。

2002年7月—2009年12月，我院采取这类方法对852例胆胰恶性肿瘤进行引流减黄后放射治疗，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组共852例，男481例，女371例；年龄28～86岁，平均57岁。

原发性胆汁性胆管炎肝移植术后预后研究现状与挑战


ＰＢＣ 术后生存率明显高于其他病因的肝移植（表１）。ＰＢＣ 需要更长。
患者肝移植术后１、３、５ 和１０ 年的生存率分别为９３％ ～ 、 ９４％ ４ ＰＢＣ 肝移植术后复发及治疗
、 和 。然而，乙型肝炎后肝 复发性 （ ， ）的诊断 最早由 ９０％ ～ ９１％ ８２％ ～ ８６％ ７１． ２％ ［１４ － ］ １５
熊去氧胆酸（ｕｒｓｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌｉｃ ， ）是 ａｃｉｄｓ ＵＤＣＡ ＰＢＣ 的一线 患者出现乏力、皮肤瘙痒等胆汁淤积症状。第４ 阶段为失代偿
用药，可有效改善肝功能，延缓肝纤维化进展［３］，但仍有４０％ 的 期：患者出现食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝性
患者对于ＵＤＣＡ 治疗应答不良。奥贝胆酸（ｏｂｅｔｉｃｈｏｌｉｃ ， ａｃｉｄ 脑病、肝衰竭等门静脉高压相关并发症临床表现。
期进行肝穿刺活检术，其肝移植术后５、１０ 和１５ 年的累积复发 率分别为２７％ 、４７％ 和６１％ 。然而，一项日本研究［１５］仅在检测 到肝功能异常时才进行肝穿刺活检术，其ＰＢＣ 患者肝移植术后 、５ １０ 和１５ 年的累积复发率分别为１０％ 、２１． ３％ 和４０％ ，明显
使用、低白蛋白血症均与ＰＢＣ 肝移植患者术后高死亡率相 低于Ｂｏｓｃｈ 等研究的复发率。理论与实际研究均表明，定期肝
原发性肝癌［２１］
８５
７５
６７
在影响。Ｂｏｓｃｈ 等［３７］研究，９０ 例ＰＢＣ 患者在肝移植术后均定
影响ＰＢＣ 肝移植术后生存的因素较多，有研究［１５］报道，受 者年龄＞６０ 岁、移植物与受体体质量之比＜ ０． ８％ 、人类白细胞 抗原不匹配数目＞３ 个，以及丈夫作为供体均是影响ＰＢＣ 患者 肝移植术后生存的重要不利因素。移植术后透析或呼吸机的

放射性核素肝胆显像诊断先天性胆道闭锁的临床价值

放射性核素肝胆显像诊断先天性胆道闭锁的临床价值吴晶;缪蔚冰;林军;汤冰【期刊名称】《实用医技杂志》【年(卷),期】2006(13)24【摘要】目的:回顾性评价99 mTc-EHIDA肝胆显像诊断先天性胆道闭锁(BA)的临床价值.方法:应用SPECT仪器对59例临床上持续黄疸的新生儿和婴儿进行99 mTc-EHIDA肝胆显像,并经手术病理诊断及随访确诊.结果:最终诊断为BA的34例患儿中,99 mTc-EHIDA肝胆显像全部检出;非BA组25例中23例为真阴性,2例为假阳性,灵敏度为100%,特异性92%,准确度96.6%.结论:99 mTc-EHIDA肝胆显像是一种无创、安全、有效的检查方法,有助于明确病因,预测治疗效果,对于BA的诊断有较高的临床价值.【总页数】2页(P4350-4351)【作者】吴晶;缪蔚冰;林军;汤冰【作者单位】福建医科大学附属第一医院,福建,福州,350005;福建医科大学附属第一医院,福建,福州,350005;福建医科大学附属第一医院,福建,福州,350005;福建医科大学附属第一医院,福建,福州,350005【正文语种】中文【中图分类】R445【相关文献】1.核素肝胆显像诊断先天性胆道闭锁的临床价值 [J], 刘德军;彭祖光;等2.放射性核素肝胆显像诊断婴儿黄疸的临床价值 [J], 韩建国;荆丽艳3.改良法核素肝胆动态显像联合超声对先天性胆道闭锁的早期诊断 [J], 陈学忠;关晏星;张青;陈强;万盛华;彭晓卫4.放射性核素肝胆动态显像对婴儿肝炎综合征和先天性胆道闭锁的鉴别诊断 [J], 段全纪;魏根福;曹秋惠5.放射性核素胆系显像鉴别诊断先天性胆道闭锁和婴儿肝炎综合征 [J], 陈雪芬;陈绍亮;刘文官;贾宏丽;赵惠扬因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

胆囊胆管癌的化学疗法

胆囊胆管癌的化学疗法
安芬芳
【期刊名称】《日本医学介绍》
【年(卷),期】1992(013)003
【摘要】一、化学疗法的对象凡不能切除的胆道癌全部是化学疗法的对象。

选择得比较好,有可能长期生存。

选择病例的标准是:75岁以下、PS(Performance status)0—3、无严重的合并症、肝、肾、骨髓功能没有严重损伤者。

而且,在化疗开始前一定要有组织学诊断。

在合并梗阻性黄疸的病例,原则上在应用化疗前进行减黄,梗阻性黄疸不仅对癌症患者的预后是重要的决定性因素,而且,也会增加化疗的副作用。

姑息性手术的病例和切除后复发的病例也是化疗的对象。

对其中全身状态比较好的,能够长期生存的病例,并可能施行化疗。

另外,即使胆道癌在切除治愈后也很容易发生局部复发和肝转移等,复发后死亡率也不少,所以有必要以化疗做为辅助疗法。

【总页数】2页(P118-119)
【作者】安芬芳
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R735.805
【相关文献】
1.胆囊穿孔致肝脓肿误诊为胆管癌一例 [J], 王晨;宁势力;闫禹含;王智达;罗福文
2.胆囊癌与胆管癌中药组方规律关联规则与疗效分析 [J], 李佳丽;朱慧;牛静秀;邴琳;蔡玉梅;崔宇;张文华;尹晓东;应简子
3.B超诊断胆囊及肝外胆管癌合并巨大胆囊积液一例 [J], 袁祥兰;魏来
4.胆囊、右叶肝管内瘘形成加胆囊空肠Roux-Y吻合术治疗肝门部胆管癌 [J], 李震;李明意;林木生
5.胆管癌胆囊结石伴胆囊穿孔一例 [J], 朱玉红
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ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． １ ０ ． ０ ０ ７ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ ０ ７－ ２ ０ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ ０ ８－ １ ０ 。 作者简介： 黄华冰（ １ ９ ９ ０－ ） ， 女， 主要从事胰腺疾病方面的研究。 通信作者： 杜奕奇， 电子信箱： ｄ ｕ ｙ ｉ ｑ ｉ ＠ｈ ｏ ｔ ｍ ａ ｉ ｌ ． ｃ ｏ ｍ 。
黄华冰， 等．《 ２ ０ １ ５年日本肝胆胰外科学会指南： 胆道癌管理》 摘译
１ ５ ９ ３
３ ． １ ． ３ ㊀ 胆囊癌 ㊀Ｅ Ｕ Ｓ比腹部超声更易发现胆囊的隆起部位， 并且在评估胆囊癌纵向侵犯程度上比 Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ更精确。 Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ 也能帮助评估胆管和（ 或） 胆总管肿瘤的纵向侵犯程度， 而增 强Ｍ Ｒ Ｉ 能用于评估肝内和血管侵犯。肝脏特异性对比剂 Ｇ ｄ－ Ｅ Ｏ Ｂ－ Ｄ Ｔ Ｐ Ａ可辅助发现肝转移。 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ和胆道内镜可发现肿 瘤侵犯胆管和胆总管的程度。 ３ ． １ ． ４ ㊀ 胆管癌 ㊀ 应通过细胞刷检、 Ｅ Ｕ Ｓ下取活组织检查和 Ｔ引导下细胞学检查 ／ 活组织检查进一步做组织 （ 或） 超声或 Ｃ 学验证， 这对于制订治疗方案非常重要。 ３ ． １ ． ５ ㊀壶腹癌㊀Ｃ Ｔ和 Ｍ Ｒ Ｉ 可 用 于 评 估 是 否 有 手 术 指 征。 Ｅ Ｕ Ｓ 和Ｉ Ｄ Ｕ Ｓ 可用于发现肿瘤和检查肿瘤对邻近器官的侵犯 程度， 如胰腺和十二指肠。
关键词： 胆道肿瘤； 日本； 指南 中图分类号： Ｒ ７ ３ ５ ． ８ ㊀㊀㊀文献标志码： Ｂ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ５ ） １ ０ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅＪ ａ ｐ ａ ｎ ｅ ｓ ｅＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ－Ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ－Ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃＳ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙｆ ｏ ｒｔ ｈ ｅｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｓ （ ２ ０ １ ５ ）
１ ５ ９ ２
临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 １ ０期 ２ ０ １ ５年 １ ０月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． １ ０ ， Ｏ ｃ ｔ ． ２ ０ １ ５
０ １ ５8TU')FVWGH?@7)XLMNOPQ C２
黄华冰，杜奕奇 译，李兆申 审校
（ 第二军医大学长海医院 消化内科，上海 ２ ０ ０ ４ ３ ３ ）
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ｓ ；Ｊ ａ ｐ ａ ｎ ；ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ
１ ㊀研究背景 由于缺乏高水平的诊断和治疗证据， 不同医疗机构诊治水 平参次不齐， 导致胆道癌患者的预后差别也很大。因此胆道癌 管理临床实践指南将为临床医生提供极大的帮助， 也有助于缩 小不同医疗机构之间的差距。 日本肝胆胰外科学会（ Ｊ ａ ｐ ａ ｎ ｅ ｓ ｅｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ － ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ － ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，Ｊ Ｓ Ｈ Ｂ Ｐ Ｓ ） 在２ ０ ０ ８年出版了胆道癌和壶腹癌 管理的临床实践指南， 这是唯一聚焦胆道肿瘤的临床指南， 为 临床医师提供了诊断标准。其他机构也出版过关于肝内胆管 癌、 胆囊癌和肝外胆管癌的临床指南， Ｊ Ｓ Ｈ Ｂ Ｐ Ｓ 指南是唯一系统 阐述所有胆道恶性肿瘤的指南。在其出版 ７年后， 一些关于胆 Ｓ Ｈ Ｂ Ｐ Ｓ于 ２ ０ １ ０年开 道癌的新的治疗方案也相继面世， 于是 Ｊ 始了修订工作， 介绍了评估分级、 进展和评估（ Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ ） 方法的 概念。此外还邀请了很多内镜治疗、 肿瘤学、 放疗、 病理学方面 的专家参与修订工作， 尽量避免偏倚。 ２ ㊀研究方法 ２ ． １ ㊀研究对象㊀本指南仅适用于成年胆道癌患者， 不适用于儿 童患者。因此， 指南所使用的治疗剂量等方案也只适用于成人。 指南的目标使用人群是治疗胆道癌的普通医师或专科医师。 ２ ． ２ ㊀ 修订过程 ㊀ 本指南根据国际胰腺病协会 ／ 美国胰腺协会 关于急性胰腺炎的管理方法和东京急性胆管炎与胆囊炎管理 指南， 在２ ８名胆道癌管理指南修订委员会专家成员的共同合 作下， 于２ ０ １ １年开始修订。指南由诊断和治疗流程构成， 包括 了预防性治疗、 诊断、 胆道引流、 外科治疗、 化疗、 放疗和病理检 查七大主题， 共计 ４ ４个临床问题， 其中 １ ５个问题最终因委员 们不能达成一致意见而没有纳入指南， 最终指南共收录了 ２ ９ 个问题。病理部分没有包含建议分级。 ２ ． ３ ㊀ 证据等级 ㊀ 证据等级从 Ａ （ 最高） 到Ｄ （ 最低） 。推荐的 强度取决于 ４个因素： 证据等级、 权衡利弊、 患者意愿以及成本 效益。将建议分为两级： １级为强烈建议； ２级为一般建议。 ３ ㊀结果和讨论 ３ ． １ ㊀胆道癌诊断（ 图１ ） ㊀ ３ ． １ ． １ ㊀高 危 因 素 ㊀ 胆 管 癌 的 危 险 因 素 有 胰 胆 管 汇 流 异 常 （ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｍ ａ ｌ ｊ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｂ Ｍ） 、 原发性硬化性胆管炎和 肝内胆管结石， 而胆囊癌的危险因素是 Ｐ Ｂ Ｍ 和胆囊黏膜不典 型增生。胆道癌的症状包括黄疸、 右上腹疼痛以及体质量下 降。然而， 很多患者在癌症早期并没有症状， 有些是进行血液 检查、 腹部超声检查或胃镜检查时意外发现。 ３ ． １ ． ２ ㊀诊断步骤 ３ ． １ ． ２ ． １ ㊀血液检查（ 生化实验） 和超声检查 ㊀ 虽然通过血液 检查通常可以发现肝酶和胆酶异常， 但是这些指标对于诊断胆 道癌特异性较差。对于疑诊胆道癌的患者， 腹部超声应作为首 选检查， 可以筛选出 ＞ ５ ０ ％的胆囊癌病患。近端胆管扩张常见 于末端胆管癌和壶腹癌患者。 ３ ． １ ． ２ ． ２ ㊀Ｃ Ｔ增强检查或多排螺旋 Ｃ Ｔ检查（ ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ － ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｒ ｒ ｏ ｗ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｌ Ｃ Ｔ ， Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ ） ㊀Ｃ Ｔ 检查应在胆管引流之前进行， 尤其是对胆 管癌患者而言。Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ 能够实现多层面重建， 从而有利于准确地 评估肿瘤扩散程度以及与主要血管的解剖关系。诊断壶腹癌的第 二步是内镜下检查并对可疑肿瘤组织进行活组织检查。 ３ ． １ ． ２ ． ３ ㊀其他检查方法 ㊀ 磁共振成像（ Ｍ Ｒ Ｉ ） 有助于准确定位 胆管癌并确定局部转移部位， 例如磁共振胰胆管成像（ ｍ ａ ｇ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｎ ｃ ｅ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） ； 经内镜下逆行胰胆 管造 影 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｇ ｒ ａ ｄ ｅｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 或经皮经肝胆管造影， 分辨率高， 可检查肿瘤的纵向侵犯深度； 胆管内超声（ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｄ ｕ ｃ ｔ ａ ｌ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｉ Ｄ Ｕ Ｓ ） 可以帮助检查垂
图１ ㊀胆道癌的诊断流程㊀必要时进行； Ｃ Ｑ ： 临床问题 ３ ． ２ ㊀胆道癌治疗（ 图２ ） ㊀ 对于 Ｐ Ｂ Ｍ 患者， 强烈建议行预防性外科手术治疗。伴胆 管扩张的 Ｐ Ｂ Ｍ 患者， 预防性切除胆囊、 胆总管或行胆囊切除术 ０ｍ ｍ 属于合理的治疗。对于无蒂的胆囊息肉样病变， 直径 ≥１ 和（ 或） 生长较快的， 行胆囊切除术是必要的预防性治疗。外 科切除术是唯一的治愈希望。外科治疗首先要评估手术指征。 虽然有力的证据很有限， 但一般仍认为远处转移包括肝脏、 肺、 骨、 腹膜和远处淋巴结（ 腹主动脉、 腹外） 转移是手术切除禁忌 证。关于局部晚期肿瘤的手术指征， 尚未形成统一意见。 ３ ． ２ ． １ ㊀术前准备㊀强烈推荐在胆管造影（ 如Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 后行术前 胆管引流以避免发生胆管炎， 对拟行扩大肝切除术的患者做预 ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ 防性内镜 下 置 入 鼻 胆 管 引 流 术。术 前 门 静 脉 栓 塞 术 （ ｖ ｅ ｉ ｎｅ ｍ ｂ ｏ ｌ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｖ Ｅ ） 可以减少术后并发症的发生， 例如预防 性 肝 右 叶 切 除 术 后 或 更 大 范 围 的 肝 切 除 术 后 发 生 肝 衰 竭。 Ｐ Ｖ Ｅ可以使一些原本由于残余肝体积过小而不能手术的患者 重新获得手术机会。 ３ ． ２ ． ２ ㊀外科治疗 ３ ． ２ ． ２ ． １ ㊀ 胆管癌 ㊀ 对于大部分肝门部胆管癌和高位胆管癌， 联合尾叶切除术可以提高治愈可能性并改善预后。在一些出 现门静脉侵犯的病例中， 联合门静脉切除术患者的预后与没有 门静脉侵犯的患者预后近似。 图２ ㊀胆道癌的治疗流程㊀Ｃ Ｑ ： 临床问题 ４ ㊀临床问题汇总 ４ ． １ ㊀预防性治疗㊀ （ １ ） 对于 Ｐ Ｂ Ｍ 患者， 是否有必要行预防性外科手术治疗？对于 Ｐ Ｂ Ｍ伴胆管扩张的患者， 施行预防性胆囊切除术和胆总管切除 １级） ； 对于不伴有胆管扩张的 Ｐ Ｂ Ｍ 术是合理的外科治疗方式（ 患者， 施行预防性胆囊切除术是合理的外科治疗方式（ １ 级） 。 （ ２ ） 胆囊息肉样病变是否有必要行胆囊切除术？如果胆囊息 ０ｍ ｍ和（ 或） 生长较快， 很有可能 肉样病变是无蒂的、 直径≥１ 是恶性的， 需要切除（ ２级） 。 ４ ． ２ ㊀诊断 （ ３ ） 胆道癌诊断的第一步是什么？非侵入性超声和血液检查 １级） 。 是胆道癌诊断的第一步（
３ ． ２ ． ２ ． ２ ㊀ 胆囊癌 ㊀ 当胆囊癌侵犯到浆膜下层或更深时， 应考 虑扩大肝切除术和淋巴结清扫。术前诊断怀疑胆囊癌时， 建议 行开腹胆囊切除术， 而非腹腔镜手术。 ３ ． ２ ． ２ ． ３ ㊀ 壶腹癌 ㊀ 胰十二指肠切除术是壶腹癌的常规手术， 只有当肿瘤仅为腺瘤或者局限于黏膜层时才行局部切除术或 乳头切除术。 ３ ． ２ ． ２ ． ４ ㊀辅助治疗㊀目前并没有充分的证据表明胆管癌术后 患者能从辅助治疗中获益， 但小规模临床研究和回顾性研究中 提示辅助治疗可以获益， 辅助治疗的效果尚有待观察。 ３ ． ２ ． ２ ． ５ ㊀胆道引流和支架置入㊀伴有梗阻性黄疸而不能手术 切除的患者， 行胆管引流术可以提高其生活质量。远端胆管梗 阻的情况行自膨式金属内支架置入术效果更好。 ３ ． ２ ． ２ ． ６ ㊀化疗和放疗㊀对于无法手术的胆管癌患者， 推荐联合 使用吉西他滨与顺铂作为一线化疗药物， 或行放射治疗， 可能起到 改善患者预后及保持支架开放、 减轻黄疸、 缓解疼痛的作用。 ３ ． ２ ． ２ ． ７ ㊀姑息治疗㊀对于因为全身情况差或黄疸严重而无法采 用手术或介入治疗的患者， 可以采取姑息治疗来改善生活质量。