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最新发布！日本肝胆胰外科学会第三版胆道癌临床实践指南新鲜出炉肝癌领域指南很多，但胆道肿瘤领域可参考的指南却屈指可数！日本肝胆胰外科学会于2007年推出了治疗胆道癌（胆管癌、胆囊癌和壶腹癌）的临床实践指南，然后于2014年出版了第二版，近日，学会更新了该指南的第三版（2019版），包括6个主题：预防性治疗，诊断，胆道引流，外科治疗，化疗和放射治疗。
今天，我们就给大家简单介绍一下化疗和放疗领域的新观点。
化疗篇1不可切除胆道癌的一线化疗方案有哪些？推荐：推荐吉西他滨与顺铂或S1联用或与顺铂和S1三药联合使用(1级，证据水平A)。
理由：不可切除胆道癌患者的预后极差，迫切需要开发有效的非手术治疗方法。
ABC-02研究是一项随机III期研究，比较吉西他滨单独与吉西他滨加顺铂(GC)在不可切除或复发的胆道癌患者中的疗效，结果显示GC组中的OS明显长于吉西他滨单药组。
在日本患者中进行的GC治疗与吉西他滨单独治疗的疗效比较的BT22研究与ABC-02研究的结果相似。
因此，GC治疗已被公认为不可切除胆道癌化疗的全球标准。
单臂II期试验已经报道了S-1单药治疗和吉西他滨+ S-1联合治疗(GS)治疗晚期胆道癌的良好疗效。
因此，进行了随机II期试验(JCOG0805)，目的是在GS治疗和S-1单药治疗之间选择更有希望的方案，结果显示，GS治疗1年生存率更好。
基于这些结果，进行了III 期试验来证实GS与GC的非劣效性(JCOG1113)。
在OS方面，GS与GC的非劣效性被证明，GS被认为是晚期胆道癌的新的护理选择标准。
此外，一项III期临床试验(KHBO1401)评估了S-1联合GC疗法(GCS)与GC联合治疗不能切除的胆道癌的疗效。
该试验证明了GCS在OS方面优于GC，比GC治疗产生更高的反应率，因此GCS也被认为是晚期胆道癌的标准治疗选择。
根据这些结果，以吉西他滨为基础的化疗，联合顺铂、S1或顺铂和S1，目前被认为是无法切除胆道患者的一线化疗方案。
中西医结合诊疗原发性胆汁性胆管炎的进展摘要】原发性胆汁性胆管炎（PBC）又名原发性胆汁性肝硬化，在第17次全国病毒性肝炎及肝病会上提出更名为“原发性胆汁性胆管炎”[1]，它是一种自身免疫性疾病，多发于中年女性，病理改变为肝内胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，并伴有肝实质坏死等改变。
由于病因尚未明确，考虑可能是多种因素激发自身免疫性抗体的产生并持续作用于肝内微小胆管而导致该病的发生。
AMA-M2的滴度水平是诊断PBC的重要指标，但也有一部分AMA阴性的PBC患者。
熊去氧胆酸（UDCA）是其主要治疗药物，但其总体有效率仅约60%左右。
中医学虽无原发性胆汁性胆管炎的病名记载，但根据辩证论治，运用中药联合UDCA或者单用中医药疗法也能取得较好的疗效。
【关键词】肝硬化；胆汁性；诊断；中西医结合治疗【中图分类号】R2-031 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）20-0007-021.PBC的流行病学长期以来，PBC并不被认为是罕见病，1958年国内明确诊断第一例PBC患者[2]，随后陆续有不少关于PBC的文献报道；其中，中年女性被认为是该病的主要发病人群，男女比例可达1:9，曾有学者计算出PBC的总发病率约为49.2/10万，而中年女性发病率却高达155.8/10万。
姜小华[3]等也在其基于5000多人的AMA-M2抗体筛查中明确诊断了4名PBC患者。
由于PBC病程长，起病隐匿，随着免疫学诊断水平的不断提高，才发现该病已不再是少见病。
2.PBC的症状与体征PBC患者常起病隐匿，在临床前期和肝功能异常无症状期通常无任何症状与体征，可能因为体检发现肝功能异常，特别是ALP、GGT升高进而行AMA-M2检查，最后确诊为PBC，杨永林等曾经对早期诊断的15例PBC患者进行回顾性分析发现皮肤瘙痒和轻度黄疸可作为肝功能异常、高ALP、GGT人群的“警戒症状”，有以上表现的患者应进行更敏感的实验室检测或肝穿刺活检以明确诊断。
术前胆道引流与胰十二指肠切除术的研究进展
吴俊强;王浩;崔云甫
【期刊名称】《世界华人消化杂志》
【年(卷),期】2015(0)10
【摘要】胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectom,PD)是治疗部分恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)患者的标准术式,但由于其创伤大、术后并发症多,患者的术后恢复往往并不理想,术前胆道引流(preoperative biliary drainage,PBD)作为一项降低患者血清胆红素水平、增加手术成功率的技术已被广泛应用,但也有学者对其效果提出质疑.本文简要论述了PBD在减少PD后并发症方面起到的积极作用,阐释了术前减黄的合理性及必要性,并对减黄方式的选择、减黄
指征等争论焦点问题作了一定的整理分析.
【总页数】5页(P1592-1596)
【关键词】术前胆道引流;胰十二指肠切除术;并发症
【作者】吴俊强;王浩;崔云甫
【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院普外科
【正文语种】中文
【中图分类】R657.5
【相关文献】
1.术前胆道引流对胰十二指肠切除术后影响的Meta分析 [J], 贺学荣;张宝华;龚建平
2.术前胆道引流对低位恶性胆道梗阻患者行胰十二指肠切除术后的影响 [J], 孙孝文;单毅
3.恶性梗阻性黄疸胰十二指肠切除术前行胆道引流疗效的Meta分析 [J], 顾炯;田开亮;程智礼;魏晓明;牛小行;孙玉年;赵成功
4.经皮肝穿刺胆道引流及丁二磺腺苷蛋氨酸在胰十二指肠切除术前的应用价值 [J], 郭涛;刘权焰
5.胰十二指肠切除术前胆道引流病人术后胰瘘及腹腔感染的危险因素分析 [J], 杨翼飞;伏旭;毛谅;仇毓东
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胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）【引用本文】中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）[J]．中华外科杂志，2020，58（4）：243-251．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。
我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%[1,2]。
胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。
为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会组织专家，在《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）[3]》的基础上进行了深入讨论，制订了本指南。
一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关。
流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示，胆囊癌的发生与以下危险因素相关。
（一）危险因素1．胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]。
胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。
胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关[2,4]；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高[4]。
2．胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10 mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉[5]。
3．胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015）- 丁香园我国是世界上肝癌高发国家之一。
手术切除是肝癌的首选治疗方法。
而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。
为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。
近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。
为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。
并于2015 年 1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。
病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。
病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。
规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。
1. 大体标本的处理（1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。
国际《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读（最新版）摘要医源性胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最常见的严重并发症，是医疗费用增加、病人生活质量下降和引起医疗纠纷的重要原因。
优化胆囊切除术解剖辨识技术和手术技能、风险评估和控制、胆管损伤处理策略和提升医生经验等环节，有可能降低医源性胆管损伤的发生率。
2018年10月美国胃肠与内镜外科医师协会（SAGES）联合美国肝胆胰协会、国际肝胆胰协会、消化道外科协会和欧洲内镜外科协会组成的国际小组，针对18个基于证据的问题和推荐意见进行投票决议，通过了其中17个推荐意见。
该指南可为外科医生的临床实践提供指导，为相关医疗培训机构、医院管理和专业协会等提供合理有效的规范以降低胆管损伤发生率，从而改善病人的预后。
腹腔镜胆囊切除术（LC）作为一种常规的微创手术，进入临床实践不久，便迅速成为胆囊切除术的标准手术方式。
然而LC的大量开展也带来了较高的胆管损伤发生率。
从2014年起，美国胃肠与内镜外科医师协会（SAGES）为努力提高胆囊切除安全性和降低胆管损伤发生率，联合美国肝胆胰协会、国际肝胆胰协会、消化道外科协会和欧洲内镜外科协会就18个胆囊切除术胆管损伤相关的关键问题进行了全面的文献回顾，制定了基于证据的推荐意见，并于2018年10月在波士顿召开会议，审核和通过了推荐意见，制定了《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南（2020）》［1］（以下简称“指南”）。
本文结合国内临床诊治经验和医疗现状对该指南观点进行解读。
1 指南范围、目的和方法指南明确了胆囊切除术中避免胆管损伤的最佳方法，制定和推广基于循证医学证据的提高胆囊切除安全性的实践推荐意见，面向普外科医生、肝胆外科医生和实习医生，涵盖解剖辨识技巧、发病因素、操作技巧、医生培训和术中损伤处理等多项共识。
该指南的应用旨在提高胆囊切除过程中外科处理的可控性，降低胆管损伤风险和相关发生率，控制医疗费用和改善病人生活质量。
