有限空间安全自查表

有限空间专项安全检查表
检查时间：年月日序号检查内容标准具体描述检查情况备注
1.未对有限空间进行
辨识，建立安全管理
台账，并设置明显的
安全警示标志
《工贸行业重
大生产安全事
故隐患判定标
准》（2017版）
查阅资料：有限空间管理台账
现场检查：有限空间警示标识设置情况
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安
全监管总局令第59号）第七条规定：“工贸企业应当对本企
业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险
有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新”。

第十九条规定：“工贸企业有限空间作业还应当符合下列要求：
（二）设置明显的安全警示标志和警示说明”。

存在有限空间的单位应根据有限空间定义，辨识
本单位所辖范围内的有限空间，确定有限空间的数量、位置、
名称、主要危险有害因素、可能的事故及后果、防护要求，作
业主体等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新。

检查陪同人员：
检查人员：。

工贸企业有限空间作业安全自查表背景空间作业是许多工贸企业中常见的一种作业方式，但它也是风险高且危险系数较大的作业环节。

许多企业都面临着空间作业安全问题，包括因工作内容、作业空间、安全设备与操作等方面的原因而产生的风险。

特别是在狭小空间、密闭环境以及有限储存空间等情况下，空间作业的安全问题更加突出。

因此，为了能够更好地预防和控制潜在的安全风险，许多企业需要对空间作业进行自查和排查。

自查表下面是一个描述空间作业安全自查表的示例，它针对工贸企业中的有限空间作业进行了设计，以帮助企业更好地识别潜在的安全隐患。

一般信息•企业名称：_______________•所在城市：_______________•自查时间：_______________基本信息•作业地点的具体位置和名称：_______________•工作内容：_______________•安排该作业的时间：_______________1.该作业是否已经获得相关部门的批准？–☐是–☐否–☐不确定2.该作业是否已经进行了必要的安全安排及风险评估？–☐是–☐否–☐不确定3.该作业是否已经确立了必要的安全措施？–☐是–☐否–☐不确定4.该作业是否情况下制定了工作许可证明？–☐是–☐否–☐不确定5.作业现场是否贴有警示标识和安全提示？–☐是–☐否–☐不确定1.作业地点是否具备以下要求？–☐确保通风良好–☐检查气体和有害物质浓度–☐确保易燃易爆物质清除干净2.该工作是否满足以下人员配置需求？–☐对救援工作熟悉的人员–☐对紧急事故处理具有经验的人员–☐能够执行必要的救援措施的人员–☐能够及时把握作业进展情况的人员3.作业地点是否拥有以下安全设施？–☐通风设施–☐照明设施–☐人员升降设备–☐紧急呼救装置–☐随身携带呼吸器特殊作业环境1.作业场所是否为小分隔空间（例如垃圾箱，油罐等）？–☐是–☐否–☐不确定2.作业场所是否为封闭空间（例如污水管道，储存罐等）？–☐是–☐否–☐不确定3.作业场所是否存在以下风险和挑战？–☐狭小空间–☐密闭空间–☐限制工作时长–☐暴露于有害环境–☐其他结论空间作业安全自查表旨在为工贸企业提供一种自我检测和优化安全环境的工具。

市产废、危废经营单位有限空间作业专项检查表（自查表）
市产废、危废经营单位有限空间作业执法检查表（巡查表）
执法检查单位（盖章）：检查人员：检查日期：年月日
注：1.本表的第1、2、3项检查项目，涉及重大生产安全事故隐患，如果检查时发现问题，请依照有关法律法规规定，严格执法。

2.有限空间是指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。

3.有限空间举例：污水处理池（井）、密闭循环水池、地下排污管道；给排水等管道；脱硫塔、脱硫浆液箱、脱硫流化底仓、料仓、料斗；地下泵房；除尘器（沉降室、布袋除尘器等）、烟道；各类井（电缆井、污水井、窨井等）、池（污水池、化粪池、沼气池、蓄水池、腌渍池等）、地沟、暗沟、坑道、下水道、地窖、地下室等。

附件4
涉有限空间作业企业生产安全事故隐患自查表
注: 1.请所有的涉有限空间作业工贸企业认真对照内容进行自查和填报，原则上所有的工贸企业都涉及有限空间，不涉及项请填写不涉及。

2.企业若自查发现存在生产安全事故隐患，请在情况说明中明确整改时限和具体安全措施。

3.相关重点工作落实情况需在情况说明中填报具体工作开展情况，若填写不具体或无相应支撑材料视为未开展相关工作，一律予以行政执法。

4.凡企业自检自查发现的问题和隐患及时进行彻底整改或采取有效措施控制并承诺合理期限予以整改，一律不作为依据进行行政处罚。