入户调查登记表

入户走访调查表模板一、基本信息1. 调查员：2. 日期：3. 被调查人姓名：4. 被调查人联系方式：5. 家庭成员人数：二、家庭背景1. 家庭地址：2. 居住时间：3. 户籍类型：4. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、重组家庭、跨国家庭等）：三、家庭经济状况1. 家庭年收入：2. 主要经济来源：3. 家庭财产状况：4. 家庭成员就业情况：四、居住环境1. 房屋类型（公寓、独栋、联排等）：2. 居住面积：3. 居住条件（独立卫生间、供暖、空调等）：4. 住房所有权情况：5. 社区环境评价：五、教育情况1. 家庭成员受教育程度：2. 学龄儿童上学情况：3. 教育支出情况：4. 学校距离居住地距离：六、医疗保障1. 家庭成员参加的医疗保险：2. 家庭成员患有的慢性病情况：3. 就医情况（就诊频率、药物费用等）：七、社会关系1. 家庭成员与邻居关系：2. 家庭成员与社区组织关系：3. 家庭成员与亲友关系：4. 家庭成员参与社会活动情况：八、家庭需求及问题1. 家庭目前最迫切的需要：2. 家庭存在的问题及困难：3. 家庭成员对帮助的期望：九、其他备注以上为入户走访调查表的基本模板，具体内容根据实际情况进行调整和补充，以确保收集到全面准确的信息。

在进行入户走访调查时，调查员应尽量与被调查人建立良好的沟通和信任关系，保证信息的真实性和有效性。

调查员在进行调查时，需要注意保护个人隐私，确保所收集到的信息仅用于调查目的，不得泄露或滥用。

同时，应尊重被调查人的意愿和选择，遵守相关的法律法规和道德规范。

在分析调查结果时，可以将不同家庭的情况进行比较和总结，以提供相关部门制定政策和提供帮助的参考。

同时，也可以通过与社区居民的互动和交流，促进居民之间的相互理解和支持，共同营造和谐稳定的社区环境。

入户走访调查是了解家庭情况、解决社会问题的重要手段之一，希望通过此调查表模板的使用，能够提高调查效率和结果的准确性，为社会服务工作提供有力的参考依据。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主(产权人名称)：
3．联系人：电话：
二、土地情况
土地证号：复印件□有□无
土地面积(证上面积)：平方米
土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让
三、房产情况
产权证号：复印件□有□无
1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它
2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他
3．房屋层数：层
4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米
5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业
□仓库□其他
四、附属设施情况
1．附属建筑物：□有是建筑物□无
2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租
4．产权不明晰：
5．其它：
五、家庭状况
1．家庭成员：业主职业：
2共有产权人：人
六、是否有特殊情况
□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象。

入户调查情况表申请公共租赁住房（含申请租金补贴）申请人姓名：，身份证号码：，户口簿人口人，申请家庭成员人。

年月日，我单位（社区）对该家庭的实际生活水平和住房情况进行了入户调查，调查情况如下：1、实际生活水平情况：2、住房情况：调查人员签字：单位（社区）盖章年月日群众评议情况表申请公共租赁住房（含申请租金补贴）申请人姓名：，身份证号码：，户口簿人口人，申请家庭成员人。

年月日，我单位（社区）组织群众对该家庭是否符合住房保障条件进行了评议，评议情况如下：1、实际生活水平情况：2、住房情况：评议群众签字：单位（社区）盖章年月日申请表8-4 身份证明粘贴表注：所有申请家庭成员身份证明及婚姻状况证明必须全部粘贴。

申请公租房的，复印件可由申报社区核对原件，并由受理认定人签字后加盖公章；申请租金补贴的，复印件须由发证单位盖章。

婚姻状况承诺书本人，身份证号，当前婚姻状况为（未婚、离异未再婚、丧偶未再婚），因申请公共租赁住房，本人承诺填写的婚姻状况如实，如有虚假不实，本人愿承担一切法律责任，并接受相应的处理。

承诺人：年月日注：申请家庭直系亲属户籍相关信息必须全部粘贴。

申请公租房的，复印件可由申报社区核对原件，并由受理认定人签字后加盖公章；申请租金补贴的，复印件须由发证单位盖章。

注：以上证明材料须由发证单位确认盖章。

注：所有申请家庭成员住房及资产证明必须全部粘贴。

无房证明由申报社区入户调查出具。

未享受住房保障政策的承诺书本人（身份证号：）和以下共同申请人因申请九江市市本级公共租赁住房特作以下郑重承诺：我家庭未在任何地区享受任何住房保障政策（包括经济适用住房、廉租房、公租房、各类住房补贴等）。

如有隐瞒，我和共同申请人均同意九江市住房保障部门按违规骗取住房保障资格行为进行相应处罚，允许采取强制清退、纳入个人征信系统、公开曝光骗取行为等一切相关措施，并同意按市场租金标准补齐房屋使用期间所有租金。

特此承诺。

共同申请人1 （身份证号：）共同申请人2 （身份证号：）共同申请人3 （身份证号：）共同申请人4 （身份证号：）共同申请人5 （身份证号：）承诺人：年月日申请表8-8诚信承诺书因本人家庭申请公共租赁住房或租金补贴（廉租住房），按规定需要接受相关部门、单位对本人家庭情况进行核查，现就有关事项做出如下承诺：一、本人已了解、接受九江市市本级住房保障政策的文件规定；二、本人保证所提供的申请材料完整且真实有效。

婚姻家庭纠纷入户调查登记表
调查登记表信息
调查对象基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
调查登记表填写日期：
调查员姓名：
调查员职务：
调查目的
本调查登记表旨在收集婚姻家庭纠纷相关信息，以便了解纠纷的性质、原因和当事人的诉求，为解决纠纷提供依据和参考。

调查问题
请填写下列问题，并尽量详细描述相关情况。

1. 婚姻家庭纠纷的性质是什么？
（例如离婚纠纷、财产分割纠纷、家暴纠纷等）
2. 请简要叙述婚姻家庭纠纷的起因和经过。

（包括纠纷发生的时间、地点，涉及的人员，事件经过等）
3. 当事人是否曾尝试过和解或调解？
（如果有，请描述和解或调解的过程和结果）
4. 当事人对婚姻家庭纠纷的诉求是什么？
（例如财产分割、抚养权、赡养费等）
5. 当事人是否有提供相关证据支持其诉求？
（例如银行流水、收据、通话记录等）
6. 当事人是否有寻求过法律援助或咨询？
（如果有，请提供相关信息）
7. 是否有其他相关人员或证人可以提供进一步的信息？
（如果有，请提供其姓名、联系方式和与婚姻家庭纠纷的关系）调查结论
根据上述调查问题的回答和收集到的相关信息，得出如下结论：（根据实际情况填写调查结论）
建议和处理意见
基于调查结论，提出以下建议和处理意见：
（根据实际情况填写建议和处理意见）
调查员签名：
调查员日期：。

入户调查登记表州（市）县（市区）乡（镇）行政村组贷款余额万元，家庭成员向他人借款欠款余额万元；二是债权情况，其中家庭成员在银行存款余额万元，家庭成员借给他人资金余额万元。

入户调查时间：年月日入户调查登记表填表说明1.本表每户一张，作为贫困对象评议依据。

由村委会汇总建档。

2.经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。

3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。

4.财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。

如房屋（土地）租金收益，投资收益等。

5.补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。

6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。

例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入，相对较为稳定；工资性收入为临时工计时工资，不稳定。

7.结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无）梁柱石木等。

8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。

由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。

9.经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。

填写具体设施名称。

10.经营性实体：是指家庭成员有1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。

填写具体经营实体名称，以及经营规模。

11.外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房，填写建筑面积。

12.文化程度:以最高毕业文凭为准。

如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。

13.从业状况：根据实际现状，填写“在家务农、本村镇务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、无业”等。

14.健康状况：分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类，除填写“健康”外，属于大病或长期慢性病的，填写具体病种，例如：肺癌、糖尿病、高血压；属于残疾的，按照残疾证注明种类填写。

15.水田（旱地）面积：是指家庭所有水田（旱地）面积合计，单位为“亩”。

村民入户调查表（一）个人及家庭基本情况1.您的性别是： （1）男 （2）女2.您的年龄（岁）是： 岁，族别 族3.您的受教育程度是:（1）小学 （2）初中 （3）技校或中专 （4）高中（5）大学以上 （6）其他4.您家里共有 人？家庭年总收入为（单位:元）：（1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000（4）25000～50000 （5）＞500005.您家庭的主要收入来源为：（1）农业收入 （2）政府部门或事业单位工资收入（3）打工工资收入　（4）生意经营收入（5）其他收入 ＿＿＿6.您目前主要从事的工作类型：（1）务农 （2）务牧 （3）一般干部 （4）打工（5）开店做生意 （6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿7.您对未来工作方式的选择：（1）务农 （2）务牧 （3）出租耕地 （4）外出务工（5）开店做生意 （6）其他（二）住房情况1.您家拥有 套住房？（1）1套 （2）2套 （3）3套（4）更多＿＿2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿ ＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地 亩。

3.您目前的房屋主要用途：（1）自住 （2）自住-出租混用 （3）出租（4）其他 。

4.您家院落内是否饲养牲畜？（1）是 ，如有数量 头 （2）否5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是 （2）否如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？（1）是 （2）否6.如果新建房，您希望建在什么地方？（1）在统一规划新村内 （2）原地重建 （3）不确定7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？（1）独门独院 （2）1～2层的联排住宅（3）3～6层的多层住宅8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？（1）划定宅基地，自己设计，自己建设（2）划定宅基地，统一设计，自己建设（3）统一设计，统一建设（4）其他 。

9.关于牲畜的养殖方式您希望？（1）人畜分离，集中规模化养殖 （2）自家小规模饲养（3）其他 。

入户调查登记表个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
家庭成员信息：
1. 姓名：
年龄：
与申请人的关系：
教育程度：
职业：
工作单位：
2. 姓名：
年龄：
与申请人的关系：
教育程度：
职业：
工作单位：
3. 姓名：
年龄：
与申请人的关系：
教育程度：
职业：
工作单位：
住房信息：
1. 户型：（如：一室一厅、两室一厅）
2. 房屋面积：平方米
3. 住房类型：（如：商品房、经济适用房）
4. 房屋产权证号：
居住情况：
1. 居住地点：（如：市、区、街道、小区）
2. 居住起始日期：
3. 居住类型：租房 / 自有住房
4. 是否有房屋租赁合同：是 / 否
5. 如果是租房，房东姓名：
联系电话：
租金金额：每月（或每年）金额
家庭经济状况：
1. 家庭总收入：人民币（年收入）
2. 家庭成员总人数：
3. 申请人就业情况：（如：在职 / 失业 / 自主创业）
4. 家庭负债情况：（如：有无贷款、欠款等）
其他信息：
1. 健康状况：良好 / 一般 / 不好
2. 是否有残疾或慢性病：是 / 否
如果是，请注明残疾或慢性病的类型：
申请人声明：
我承诺提供的信息真实有效，并同意在必要时提供相关证明文件。

如有提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）
乡（镇）：行政村：农户姓名：
居老人户、无劳动力户等群体。

调查人：调查时间：
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
行政
乡
调查时间：人：
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。