企业职业健康专项检查表

职业健康安全检查表
职业健康安全是现代工业生产和劳动实践的基本要求。

保障职
工的健康和安全不仅是企业的法定责任和道德责任，更是企业发展
的重要保障。

为此，对企业的职业健康安全进行定期检查是非常必
要的。

下面就是一份职业健康安全检查表，供参考。

职业健康安全检查表
一、企业基本情况
企业名称：
负责人：
所在地：
联系电话：
二、职业病防护情况
1. 工业毒物使用情况：
（1）用工业毒物的种类、数量是否在安全控制范围内？
（2）是否采取合理的防护措施，并经常进行检查和维护？
（3）工业毒物的储存、运输和处理是否符合相关规定？
2. 噪声环境：
（1）是否设有相关测量设备并定期测试，噪声是否超标？
（2）是否采取有效的措施降低噪声影响，如隔离、吸音、防护？
1。

职业健康检查劳动者信息汇总表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查用人单位（盖章）年月日用人单位基本信息表单位名称（盖章）：组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编：通讯地址：市（县）镇（街道）联系人：电话：职工总人数：其中，女工数：生产工人总数：其中，女生产工人数接触有毒有害作业人数：其中，接触有毒有害作业女工人数一、经济类型：1、国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业2、集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业3、私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业4、港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5、外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：□煤炭开采和洗选业02石油：□石油和天然气开采业03电力：□电力、热力的生产和供应04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业08电子：□计算机及其他电子设备制造业09兵器：□武器弹药制造10船舶：□船舶及浮动装置制造11化工：□化学原料及化学品制造业12医药：□医药制造业13铁道：□铁路运输设备制造14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业18水利：□水利、环境和公共设施管理业19农业：□农、林、牧、渔业20森林工业：□林业21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造24商业：□仓储业、批发和零售25邮电：□通讯设备制造□邮政业26石化工业：□石油加工27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织三、企业规模：注：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。

职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。

中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制类别：上岗前体检（）在岗期间体检（√）离岗时体检（）急性危害体检（）中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制单位：车间：工种：体检时间：年月日姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年联系电话：上次体检时间；年月；所在车间受检人签名：年月日一、职业史：注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。

防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）四、急慢性职业病史五、月经史：（初潮停经年龄）正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次七、其他：八、症状：体检医师（签章）：九、体征１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃2、五官视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：眼底：眼睑：结膜：角膜：耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻：咽喉：其它：体检医生（签章）：３、内科（1）心脏：（2）肺脏：（3）肝脏：（4）脾脏：（5）肾脏：（7）其它：体检医生（签章）：４、外科（1）甲状腺：（2）四肢：（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟（4）胸部（乳房）：（5）颈部：（6）腹部：（7）脊柱：（8）其它：体检医生（签章）：５、皮肤科：（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：（9）其它：体检医生（签章）：６、神经系统感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：白指：病理反射：（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：（3）膝反射：（4）握力：（5）肌张力：（6）腱反射：（7）末梢感觉检查：（9）其它：体检医生（签章）：十、化验及其它检查1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %淋巴： %；红细胞×1012/L；血红蛋白 g/L；血小板×109/L 其它：体检医生（签章）：2、尿：尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）红细胞（RBC）白细胞（WBC）其它：体检医生（签章）：3、血生化：尿素氮（BUN） mmol/L；糖（GLU） mmol/L；甘油三酯（TB） mmol/L；总蛋白（TP） g/L；白蛋白（ALB） g/L；4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT） U/L；乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝二对半其他体检医生（签章）：5、放射检查：体检医生（签章）：6、心电图检查：体检医生（签章）：7、B超检查：体检医生（签章）：8、心脏彩超：体检医生（签章）：9、脑电图检查：体检医生（签章）：10、肺功能检测（1）FVC ：（2）FEVI ：（3）FEVI/FVC：体检医生（签章）：11、胸部x射线射片：体检医生（签章）：12、经颅多普勒：体检医生（签章）：十一、女性体检增加项目1、乳腺扫描体检医生（签章）：2、妇检体检医生（签章）：十二、体检异常结果1、2、3、4、5、十三、体检结论及处理意见体检结论：正常（）；观察对象（）；职业禁忌（）；可疑职业病（）；职业病（）处理意见：1、复查（）；2、动态观察（门诊观察）：（）；3住院观察治疗：（）4、转诊（院）治疗：（）；5、调离或脱离岗位：（）6、其他：（）1、2、3、4、5、主检医师（签章）：十四、化验及其它检查报告粘贴处。

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经年龄）——————
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状。

公司员工职业健康检查表
个人基本资料：
姓名：性别：诞生日期：年月日诞生地：民族：个人联系电话：
居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址：邮政编码：□□□□□□
接触的（或拟接触的）职业病危害因素：
总工龄：接害工龄：
职业史（由受检者本人填写）
急慢性职业病史
病名：诊断日期：
诊断单位：是否痊愈：
受检人签名：用人单位签章：年月日年月日
一、既往病史
二、月经及生育史：初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁
现有子女人，流产次，早产次，死产次，非常胎次，先天畸形次。

三、吸烟史：□从不吸烟□偶然吸烟□以往曾经吸烟，现已戒除□常常吸烟，常常吸包∕天、共年
四、饮酒史：□从不饮酒□偶然饮□以往常常饮，现已戒除
□现在常常饮，ml∕日、饮酒种类、共年
五、家族史：
受检者签名：
年月日（基本情形有无变化）
受检者签名：
年月日
（基本情形有无变化）
受检者签名：
年月日
八、化验及其它检查
检查结论：
处理意见：
主检医师签名：体检机构（盖章）年月日年月日。

职业健康安全检查表序号检查项目检查内容和标准检查方法检查结果是1、是否指定专人负责职业危害因素日常检测。

2、是否定期对作业场所职业危害因素进行检测、评价，并将检测、评价结果存入职业安全健康档案。

3、其检测评价的项目与申报情况是否相符。

4、职业危害因素的强度或者浓度是否符合国家职业卫生标准。

1、新入厂工人进行车间级、班组级职业健康教育2、对转岗、外来施工人员进行职业健康教育3、按照年度培训计划内容进行职业健康教育培训、考核4、班组定期开展职业健康相关活动。

否不符合及主要问题责任部门1职业危害因素检测评价情况现场查看查看记录2职业健康教育查看记录3职业危害防护设施情况1、产生职业危害的作业场所是否配备有职业危害防护设施，检查防护设施是否在使用，是否有效运转，是否存在擅自拆除、停止使用职业危害防护装备情况。

2、是否为劳动者配备符合国家职业卫生标准的防护用品，是否现场查看指导劳动者正确使用防护设备和个人防护用品的情况；劳动者是查看记录否按照规定正确佩戴使用个人防护用品。

3、是否对防护设备进行经常性的维护、检修，查设备检修记录；是否对个人防护用品进行更新，查防护用品更新记录。

41、是否在醒目位置设置公告栏，公布有关职业危害防治的规章制度、操作规程、职业危害事故应急救援措施和作业场所职业危害因素检测结果等情况。

地面无积水、门窗无损坏2、是否对产生严重职业危害的功课岗位，在醒目位置设置警示职业危害告知情况标识和中文警示说明，警示说明应当载明产生职业危害的种类、结果、预防以及应急救治措施等内容。

3、是否在可能产生职业危害的设备处的醒目位置设置警示标识和中文警示说明1、防护用具（如面具、呼吸器等）要定置存放并妥善管理2、公司员工工作期间应穿戴劳动防护用品，进入生产区域应佩戴安全帽3、进行特殊作业的人员应佩戴相应的特殊防护用品，登高作业应佩戴安全带，应正确使用各种特殊防护用品4、配备急救药品，防护用品齐全、完好5、防护用品按公司规定定期检查，形成检查记录，记录及时、如实、认真填写现场查看5防护用具管理和劳保用品穿戴现场查看搜检人员具名：。