慢性肾衰竭的临床表现、诊断与治疗

概念慢性肾衰竭（CRF）指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。

正常肾功能临床表现早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。

直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。

（一）胃肠道食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。

晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。

（二）心血管系统1.高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。

左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。

2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。

4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。

（三）血液系统1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。

2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。

（四）呼吸系统可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。

可发生尿毒症性胸膜炎。

（五）神经肌肉改变可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。

（六）皮肤表现瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。

（七）骨骼系统慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。

1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。

2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。

（八）内分泌和代谢紊乱晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。

（九）感染可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。

（十）代谢性酸中毒多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。

（十一）水、电解质平衡失调可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。

实验室和辅助检查（一）血常规和凝血功能检查正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍，但PT、APTT一般正常。

慢性肾衰竭的中医辨证治疗探究慢性肾衰竭是由于各种肾脏病持续发展，造成肾脏组织和功能的损害。

随着病情的加重，逐渐出现多脏腑的损害。

通过对慢性肾衰竭进行辨证分型后对症治疗，有助于延缓病情的进展，改善预后，提高患者的生存质量。

慢性肾衰竭是一切肾脏疾病发展的最终结果，其临床表现多为水、电解质、酸碱平衡失调，有毒性的代谢产物潴留以及全身各系统的损害等。

本病在中医学中属于“溺毒”“水肿”“关格”等。

慢性肾衰竭治疗较困难，预后较差，西医多采用腹膜透析、血液透析和肾脏移植方法，由于医疗条件的限制治疗方法不能普及，而且这三种方法不适合早、中期患者的治疗，所以许多患者更愿意用中医方法治疗该病。

运用中医辨证治疗慢性肾衰竭，对延缓病情变化、改善替代疗法的副作用有显著疗效。

本文就中医关于慢性肾衰竭的辨证治疗进行如下探讨。

1 中医辨证1.1 病因病机（1）脾肾亏虚或肝肾亏虚为内因。

肾为先天之本，脾为后天之本，先天生后天，后天养先天，二者相互依赖；肝藏血，肾藏精，“精血同源”“乙癸同源”。

因此肾虚日久必导致脾肾亏虚或肝肾亏虚。

（2）外邪、劳伤、情志失常等诱发为外因。

肾气亏虚则阴阳俱虚，卫气功能低下，外邪侵袭肾体，可使病情迅速发展。

劳倦虽伤心脾，久则伤肾。

情志失节使全身气机逆乱，伤及肝脏，久则伤肾[1]。

1.2 辨证分型根据慢性肾衰竭的病因进行分型，分为瘀血阻滞、湿热壅滞、水湿内阻等[2]；根据正虚进行分型，分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾阴阳俱虚等[3]；根据正虚为本，夹杂实邪进行分型，分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾阴阳两虚之外夹杂风热、瘀血、水湿等实邪[4]。

经过大量的临床观察，无论哪种证型，疾病发展的最终阶段都是阴阳俱虚。

2 中医治疗2.1 中医辨证治疗聂莉芳[5]用参芪地黄汤加减治疗气阴两虚型；用黄连温胆汤加减治疗湿热中阻型；用香砂六君子汤加减治疗寒湿中阻型；用牛黄清心丸或安宫牛黄丸治疗尿毒症性脑病；用芍药甘草汤治疗手足抽搐者；有兼症者适当加减药物，便秘严重者加生大黄，轻者加制大黄；浮肿严重者加车前子。

授课教案
辅助手段教学内容
3）合理使用活性维生素。

3：促进肠内钙的吸收、升高血钙、抑制甲旁亢。

4）甲状旁腺次全切除术。

5、感染的治疗
应使用肾毒性小、广谱抗生素
6、神经精神和肌肉系统症状：
7、促进毒物的肠道排出：
氧化淀粉、爱西特
（五）替代治疗：
肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期包括血液净化和肾移植
2分钟L透析疗法
透析疗法可代替肾脏的排泄功能，但不能代替肾脏的内分泌功能。

肾脏替代治疗的适应症：①限制蛋白质摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状；②难以纠
正的高钾血症；③难以控制的进展性酸中毒；④保守治疗难经控制的水、钠潴留所
致心衰、肺水肿；⑤尿毒症心包炎；⑥尿毒症脑症和进展性神经病变。

（不以BUN、SCr和CCr水平作为透析指针）
禁忌证：无绝对禁忌证。

：：
2.肾移植：
小结
思考题及预习
掌握慢性肾衰竭的临床分期，通过了解慢性肾衰竭的病因及发病机制掌握相应的临床表现,尤其是高钾血症,贫血、酸中毒及肾性骨病的原因和临床表现，诊断及治疗原则尤其是高钾血症、贫血、酸中毒及心衰的治疗原则。

1.慢性肾衰竭的临床分期
2.
慢性肾衰竭的发病机制3.慢
性肾衰竭的临床表现4.慢性
肾衰竭的诊断
5.慢性肾衰竭的治疗原则
教案质量评价表。

慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）第一节慢性肾脏病（CKD）【概述】慢性肾脏病（CKD）是指1）各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴肾小球虑过率（GFR）下降，2）GFR<60ml/（min•1.73m2），≥3 个月，有或无肾脏损伤证据。

慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

【临床表现】在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。

肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。

在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命危险。

1、水、电解质酸碱平衡紊乱（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。

可出现不同程度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。

（3）钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时。

（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。

可诱发甲状旁腺素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。

（5）镁代谢紊乱：当GFR 明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症。

患者常无任何症状。

2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。

糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。

高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。

维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等。

3、心血管系统表现常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。

4、呼吸系统症状体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。

临床内科知识: 慢性肾衰竭临床表现系统复习医疗事业单位考试, 需要掌握临床医学知识, 帮助大家梳理内科学相关知识-慢性肾衰竭临床表现。

慢性肾衰竭临床表现(一)水、电解质及酸碱平衡紊乱1.水代谢紊乱早期因肾小管的浓缩功能减退, 出现多尿、夜尿增多。

晚期肾小管的浓缩稀释功能严重损害, 随后发展为肾小球滤过减少, 出现少尿, 严重者可无尿。

2.电解质紊乱(1)早期因肾小管重吸收钠能力减退而出现低钠血症;(2)晚期因尿钠、钾、镁、磷排泄减少而出现高钠、高钾、高镁、高磷血症;(3)CRF时因钙摄入减少和小肠吸收障碍、维生素D代谢改变及磷的蓄积等导致低血钙;(4)高钾可并发严重心律失常;(5)低钙可致抽搐, 但当并发酸中毒时, 由于血中游离钙较高, 可不出现, 一旦补碱纠正后, 因血钙下降, 即可发生抽搐。

3.代谢性酸中毒酸性代谢产物潴留、肾小管重吸收碳酸氢盐的能力降低、肾小管排H+减少、肾小管造氨能力下降是代谢性酸中毒的主要原因。

常表现为乏力, 反应迟钝, 呼吸深大, 甚至昏迷。

酸中毒可加重高钾血症。

(二)各系统表现(1)消化系统食欲不振、厌食、恶心, 呕吐、口有尿味、消化道炎症和溃疡、呕血、便血及腹泻等。

由于进食少, 吐泻可导致或加重水和电解质紊乱。

(2)神经系统毒素蓄积, 水、电解质和酸碱平衡紊乱等可出现乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、四肢发麻、肌痛、肌萎缩、情绪低落。

晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐, 进而意识模糊、昏迷。

(3)血液系统肾脏产生促红素减少、存在红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、营养不良等是CRF时贫血的主要原因。

自细胞趋化性受损、活性受抑制, 淋巴细胞减少等导致免疫功能受损, 易致感染。

因血小板功能异常, 常有出血倾向。

(4)心血管系统血容量增加和肾素一血管紧张素一醛固酮活性增高可致血压升高, 高血压、容量负荷加重、贫血等可使心功能不全, 血尿素增高可致心包炎。

西医内科学教学大纲:慢性肾衰竭
［目的要求］
1．掌握慢性肾衰竭的临床表现、临床分期、诊断及分期治疗原则。

2．熟悉主要病因、鉴别诊断。

3．了解发病机制。

［教学内容］
1．概述。

2．病因、发病机制：强调近年来主要病因的变化特点，高血压及糖尿病的肾损害的重要性。

各种原发性或继发性的肾脏疾病导致肾实质进行性毁坏，可导致肾功能不全。

“健全肾单位学说，矫枉过正失衡学说”和尿毒症毒素等为慢性肾功能不全的主要发病机制。

3．临床表现：水电、酸碱失衡表现，各系统临床表现。

4．实验室及其他检查：血液检查，尿常规，肾功能，放射性核素肾扫描，肾超声检查，X线检查等。

5．诊断与鉴别诊断：诊断要点，鉴别诊断包括胃肠炎、贫血、出血性疾病、高血压、心脏病、糖尿病酮症酸中毒等。

6．治疗：
（1）避免肾损害因素。

（2）原发病治疗及消除诱因。

（3）饮食营养疗法。

（4）纠正水、电解质紊乱。

（5）对症处理。

（6）降低血尿素氮。

（7）肾功能替代治疗。

（8）肾移植：根本性治疗。

7．预防。

［教学方式］
典型病例床边教学。

慢性肾衰(尿毒症)慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。

慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。

尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。

一、临床表现 水、电解质、酸碱代谢紊乱 以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。

(1) 代谢性酸中毒慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生“尿毒症性酸中毒”。

轻度慢性酸中毒时，多数患者症状较少，但如动脉血HCO3<15 mmol/L，则可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

(2) 水钠代谢紊乱，主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。

肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。

尿毒症的患者如不适当地限制水分，可导致容量负荷过度，常见不同程度的皮下水肿（眼睑、双下肢）或/和体腔积液（胸腔、腹腔），此时易出现血压升高、左心功能不全（表现为胸闷、活动耐量下降甚至夜间不能平卧）和脑水肿。

另一方面，当患者尿量不少，而又过度限制水分，或并发呕吐、腹泻等消化道症状时，又容易导致脱水。

临床上以容量负荷过多较为常见，因此尿毒症的病人在平时应注意适当控制水的摄入（除饮水外还包括汤、稀饭、水果等含水多的食物），诊疗过程中应避免过多补液，以防发生心衰肺水肿。

(3) 钾代谢紊乱：当GFR降至20-25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。

严重高钾血症(血清钾>6．5mmol/L)有一定危险，需及时治疗抢救（见高钾血症的处理）。

有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。

临床较多见的是高钾血症，因此尿毒症患者应严格限制含钾高的食物的摄入，并应定期复查血钾。

慢性肾衰竭诊断标准慢性肾衰竭（chronic kidney failure）是指肾功能逐渐减退至不能维持正常生理功能的一种慢性进行性疾病。

慢性肾衰竭的诊断标准是非常重要的，它能够帮助医生及时发现肾功能的异常，从而采取有效的治疗措施，延缓疾病的进展，提高患者的生活质量。

慢性肾衰竭的诊断标准通常包括以下几个方面：1. 肾小球滤过率（GFR）的测定，GFR是评估肾功能的重要指标，其减低是慢性肾衰竭的主要表现之一。

根据GFR的不同水平，可以将慢性肾衰竭分为5期，其中GFR小于15ml/min/1.73m²时为末期肾病。

2. 尿液检查，包括尿蛋白定性与定量、尿红细胞、尿白细胞等指标。

尿蛋白定性与定量的增加是肾小球疾病的主要表现之一，也是慢性肾衰竭的诊断依据之一。

3. 血液检查，包括血肌酐、血尿素氮、血钾、血磷等指标。

血肌酐和血尿素氮的升高是肾功能减退的主要表现，也是慢性肾衰竭的诊断依据之一。

4. 影像学检查，包括B超、CT、MRI等检查，可以帮助评估肾脏的形态和结构，发现肾脏的病变情况。

5. 病史和临床表现，包括患者的病史、临床症状和体征等。

慢性肾衰竭常见的临床表现包括贫血、高血压、水肿、尿量减少等。

在进行慢性肾衰竭的诊断时，需要综合考虑以上各个方面的指标和信息，结合患者的临床表现，进行全面的评估和判断。

同时，还需要排除其他引起肾功能减退的疾病，如糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小管间质性疾病等。

总之，慢性肾衰竭的诊断标准是多方面的，需要综合运用临床症状、实验室检查和影像学检查等手段，进行全面的评估和判断。

只有准确诊断，才能采取有效的治疗措施，延缓疾病的进展，提高患者的生活质量。

因此，对于慢性肾衰竭的诊断，医生需要认真对待，患者也需要积极配合，共同努力，共同抗击慢性肾衰竭这一顽强的疾病。

慢性肾衰竭(附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF) 就是指慢性肾脏病引起得肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降及与此相关得代谢紊乱与临床症状组成得综合征,简称慢性肾衰。

慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期;(2)肾功能失代偿期;(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期);(4)尿毒症期(表 48-1)。

表 48-1 我国 CRF 得分期方法(根据 1992 年黄山会议纪要)CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期 50～80 133～177 1、5～2、0 大致相当于 CKD2 期肾功能失代偿期 20～50 186～442 2、1～5、0 大致相当于 CKD3 期肾功能衰竭期 10～20 451～707 5、1～7、9 大致相当于 CKD4 期尿毒症期 <10 ≥707 ≥8、0 大致相当于 CKD5 期注:肌酐分子量为 113,血肌酐得单位互换系数为 0、0113 或 88、5。

如: 1、5 mg/dl=1、5×88、5= 132、75μmol/l ≈ 133μmol/l或1、5÷0、0113=132、74μmol/l≈ 133μmol/l晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases,CKD)得分期方法提出了新得建议(见附录: 慢性肾脏病)。

显然,CKD 与 CRF 得含义上有相当大得重叠,前者范围更广,而后者则主要代表 CKD 患者中得 GFR 下降得那一部分群体。

CRF 得病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等)、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。