口腔颌面部间隙感染麻醉管理策略（全文）
口腔颌面部间隙感染（maxillofacial spacei nfection，MSI）是颌面部最严重的炎症之一，其起病急、发展快，常危及患者生命安全，是围术期麻醉管理具有挑战性的一类疾病。MSI一旦发生，若不及时给予干预处理，细菌、病毒等感染源将会沿着组织及血管进一步扩散，可能会导致气道梗阻、脓毒症、纵隔脓肿及感染性休克等严重并发症。
为了探索更加合理的MSI患者围术期麻醉管理方案，本文通过从术前麻醉访视、麻醉诱导及气道建立、术中及术后麻醉管理等方面进行综合探讨，期望能对MSI患者的麻醉管理提供最佳方案。
1.术前麻醉访视
1.1术前气道评估
气道评估是MSI患者术前评估中的重中之重。麻醉医生术前访视时，应对气道的急迫性做出评估，如患者为困难气道，则进一步分为紧急困难气道和非紧急困难气道。紧急困难气道，一般可通过患者的临床症状、体症做出初步的判断：患者主诉呼吸困难、喘不上气、需要侧躺或端坐体位维持呼吸；或观察到三凹征、喘鸣、发音困难、吞咽困难等；或颌面颈部的X线、超声、CT提示气道压迫显著时，均提示气道压迫程度比较严重，需要尽快实施脓肿切开引流手术或预防性清醒气管插管或气管切开。产气荚膜杆菌引起的MSI，可在短的时间内引起气道梗阻，需格外警惕。CT检查能够直观地观测到咽后、会厌及颈部的肿胀情况，更准确地评估出气道受压、移位情况，可作为MSI患者气道评估的首选影像学气道评估方法。
1.2心脑血管系统评估
术前合并心脑血管疾病的患者，麻醉访视时均应进行围术期心血管事件风险评估。对于有心脑血管疾病或心脑血管疾病危险因素的MSI患者，首先应评估手术的急迫性。若病情紧急，明确围术期麻醉管理的危险因素，在合理的监测下实施手术。若病情允许进一步完善术前检查，应完善心脏超声检查。不稳定冠脉综合征、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病等会明显影响心脏事件的发生率，代谢当量＜4是围术期心血管事件的重要危险因素。
考点精要
一、概论
1.颌面部间隙感染特点
1）口腔、鼻腔及鼻窦长期与外界相通,容易发生感染
2）牙源性感染是口腔颌面部独有的感染
3）感染可经口腔颌面部的筋膜间隙途径迅速扩散和蔓延
4）颌面部的血液和淋巴循环丰富,危险三角
5）颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是细菌常驻的部位
6）具有红肿热痛和功能障碍
7）牙源性和婴幼儿腺源性常见
2.感染类型
分化脓性和特异性两大类。特性感染:指结核、梅毒、放线菌引起的特定病变。
3.感染途径:①牙源性:为主要来源。②腺源性。③损伤性。④血源性。⑤医源性
4.临床表现:化脓性炎症急性期可见以下症状。
(1)局部:红肿热痛和功能障碍。
(2)全身:可无较轻很重,甚至中毒性休克死
5.并发症:淋巴结炎、败血症、转移性脓肿、海绵宴血栓性静脉炎、中毒性休克、脓性纵隔障炎。
6.诊断:浅部脓肿:临床表现及波动感。深部脓肿:压痛点清楚、可四性水肿、穿刺法确诊,也可做B超或CT。败血症:血培养。頜骨骨髓炎:X线片。
7.治疗
(1)局部:急性期外数中草药、痈局部用高渗盐水。(2)手术:脓肿切开引流术。
脓肿切开引流术目的:使脓液、坏死感染物迅速排出,减少毒素吸收;减轻局部肿胀、疼痛及张力,缓解对呼吸道的压力,避免发生窒息;防止感染向邻近间蔓延;防止向颅内、纵隔和血液扩散;防止发生边缘性骨髓炎。
脓肿切开引流术指征:
发病时间牙源性3~4天,腺源性5-7天,抗生素治疗后仍高烧不退,白细胞总数及中性白细胞明显增高者;
局部肿胀、跳痛、压痛明显者;
局部有凹陷性水肿,有波动感或穿刺有脓者;
腐败坏死性感染应早期广泛切开引流;
脓肿已穿破,但引流不畅者。
脓肿切开引流术操作要求:脓肿重力低位、隐蔽位置、沿皮纹方向、钝分离使引流通畅。
(3)清除病灶:处理病灶牙、颌骨骨髓炎死骨清除。
(4)全身:如并发全身中毒情况发热、寒战、白细胞计数明显升高,应全身给于支持治疗、维持水电解质平衡,并给予抗生素。
第七章 口腔颌面部感染
一、选择题
1、面部“危险三角区”指的是
A.由双侧眼外毗到上唇中点的连线
B.由双侧眼外毗与颏部正中的连线
C.由双侧眼内毗与双侧鼻翼基脚的连线
D.由双侧瞳孔连线的中点与双侧口角的连线
E.由双侧瞳孔与颏部的正中的连线
2、关于口腔颌面部间隙的正确描述为
A.正常情况下，颌面部各组织之间存在的间隙
B.颌面部肌肉和涎腺之间存在的间隙
C.正常情况下，颌面各组织之间解剖结构上的潜在间隙
D.颌面部间隙感染不易扩散
E.颌面部各间隙之间无沟通
3、导致口腔颌面部间隙感染的腺源性感染一般指
A.小涎腺的感染 B.三大唾液腺的感染 C.淋巴结感染
D.感染区淋巴结炎突破被膜引发间隙感染 E.皮脂腺感染 4、颌面部间隙感染最常见的原因是
A.血源性 B.腺源性 C.外伤性 D.牙源性 E.继发于其它感染
5、切开引流的绝对指征
A.感染早期即应行切开引流术 B.局部肿胀、疼痛
C.有凹陷性水肿，波动感或穿刺有脓 D.脓肿已穿破
E.牙源性感染一周以后
6、下列间隙感染中何种最易导致呼吸困难
A.眶下间隙 B.翼颌间隙 C.咬肌间隙
D.下颌下间隙 E.口底蜂窝织炎
7、下列间隙感染首先表现为张口困难的为
A.翼下颌间隙 B.眶下间隙. C.下颌下间隙
D.口底蜂窝织炎 E.舌下间隙
8、化脓性颌骨骨髓炎根据临床病理特点，病变始于颌骨骨松质和骨髓者，称
A.边缘性骨髓炎 B.放射性骨髓炎 C.中央性骨髓炎
D.婴幼儿上颌骨骨髓炎 E.根尖周致密性骨炎
9、边缘性骨髓炎好发于 A.下颌骨升支 B.下颌骨体部 C.上颌骨体部
口腔颌面部感染(1)
108-110题备选答案
A.3~4天 B.5~7天 ~C.7~1O天 D.2~4周 E.l~2个月
108.牙源性感染形成脓肿普通在发病后
109.中央性颌骨骨髓炎显现颌骨明显损害一般在发病后
110.幼儿骨髓炎开始形成死骨一般在发病后
[c型题]
111.口腔颌面部感染是由致病因素导致的
A.口腔颌面部软组织感染 B.口腔内牙及其支持组织感染
C.两者都是 D.两者都不是
112.急性感染体温过高时采纳的物理降温办法有
A.头部冷敷 B.冰水或酒精擦浴
C.二者均可 D.二者均不可
113.临床上不易触及波动感的颌面部间隙感染有
A.下颌下间隙 B.咬肌间隙
C.二者均是 D.二者均不是
114.下颌下间隙切开引流的切口应在
A.下颌下缘下2cm作__平行切口 B.从健侧下颌下缘延长至患侧的延长线2cm处
C.两者皆可 D.两者皆不可 115.脓肿早期切开引流适用于
A.冷脓肿 B.唇痈 C.二者均可 D.二者均不可
116.颌面部危险三角区内的化脓性感染处理不当可引起的并发症有
A.颅内海绵窦运静脉炎 B.唇坏死缺损
C.二者都是 D.二者都不是
117.翼下颌间隙脓肿切开引流的切口在
A.下颌角下2cm绕下颌角作弧行切口 B.翼下颌韧带外侧作一纵形切口
C.两者皆可 D;两者皆不可
118.咬肌间隙感染的临床特点有
A.牙关紧闭 B.易导致中央性颌骨骨髓炎
C.二者都是 D.二者都不是
119.腐败坏死性感染
A.皮下捻发音 B.全身中毒症状明显
C.两者均有 D.两者均无
120.放射性骨坏死
A.治疗上应早期、及时、积极手术治疗以免病变进一步发展
B.发生的机制是射线造成的局部血供障碍是一种无菌'性炎症可继发细菌感染
C.二者都是 D.二者都不是
[x型题} 121-125题共用题干
某患者女性22岁4天前因劳累出现左侧下后牙龈胀痛进食吞咽时加重昨天起出现局部自发性跳痛面部肿胀张口受限伴发热。检查:左侧颊部肿胀局部皮温增高压痛明显局限于咬肌 前缘处并及凹陷性水肿;张口度约二指左下颌第三磨牙近中低位阻生牙跟瓣覆盖其上充血肿胀 并见廉烂挤压局部少量脓液溢出.同侧第一磨牙前庭沟丰满充血压痛存在第一磨牙叩诊(-) 无松动无龋坏未及牙周袋。
