第３０卷第２期 ２４０ ２０１５年４月 川Ｉ北医学院学报（ｈｔｔｐ：／／ｎｏｔｈ．ｃｂｐｔ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ） ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＮＯＲＴＨ ＳＩＣＨＵＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ Ｖｏ１．３０．Ｎｏ．２ Ａｐｒ．２０１５
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－３６９７．２０１５．０２．２８ ．◆．论著．◆．
老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎临床特点分析
熊小芹，罗光涛，石亚军
（四川省巴中市中心医院内分泌科，四川巴中６３５６００）
【摘要】目的：探讨老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎临床特点。方法：回顾性分析２０１２年５月至２０１４年５月 １ ０４１例老年糖尿病患者的临床资料。结果：１５８例合并有社区获得性肺炎，分离出病原菌１０２株，菌群分布以革兰阴性菌居 多，占６１．７６％，分离率在前四位的病原菌依次是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌（ｃｏａｇｕｌａｓｅ． ｎｅｇａｔｉｖｅ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ，ＣＮＳ）。结论：老年糖尿病患者合并社区获得性肺炎发生率高，感染症状部分不典型，应将胸部ｘ线检 查作为常规检查，合理控制血糖，并配合使用抗生素是治疗的关键。
【关键词】老年糖尿病；社区获得性肺炎；临床特点；病原菌
【文章编号】１００５－３６９７（２０１５）０２－０２４０－０４【中图分类号】Ｒ５８７．１ 【文献标志码】Ａ
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｅｌｄｅｒｌｙ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ・ａｃ－
ｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ＸＩＯＮＧ Ｘｉａｏ・ｑｉｎ，ＬＵＯ Ｇｕａｎｇ—ｔａｏ，ＳＨＩ Ｙａ－ｉｎｎ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ。Ｂａｚｈｏｎｇ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂａｚｈｏｎｇ ６３５６００，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ）
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｅｌｄｅｒｌｙ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ・ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉ— ａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ｔｈｅ １ ０４１ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｅｌｄｅｒｌｙ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｒｏｍ Ｍａｙ ２０１２ ｔｏ Ｍａｙ ２０１４．Ｒｅ－ ｓｕｉｔｓ：Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ １５８ ｃｒｉｓｅｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，１０２ ｐａｔｈｏｇｅｎｓ ｗｅｒｅ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｆｒｏｍ ９６ ｃａｓｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｓｏｌａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｗａｓ ６０．７６％，Ｇ—ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｗｅｒｅ ｃｏｍｍｏｎ ｉｎ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｆｏｒ ６ １．３％ｏｆ ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｂａｃｔｅｒｉａ，ｉｓｏｌａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｏｐ ｆｏｕｒ ｐａｔｈｏｇｅｎｓ ｗｅｒｅ Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａｃｏｌｉ，Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ ａｕｒｅｕｓ，Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ａｎｄ Ｃｏａｇｕｌａｓｅ—ｎｅｇａｔｉｖｅ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉ— ｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ ｈｉｇｈ，ｓｏｍｅ ａｒｅ ｎｏｔ ｔｙｐｉｃａｌ ｓｉｇｎｓ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ ｃｈｅｓｔ Ｘ・ｒａｙ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ａｓ ｒｏｕｔｉｎｅ ｃｈｅｃｋ，ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ，ｔｈｅ ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｓ ｔｈｅ ｋｅｙ ｔｏ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｅｌｄｅｒｌｙ ｄｉａｂｅｔｉｃ；Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ；Ｐａｔｈｏｇｅｎｓ
最新社区获得性肺炎临床路径
一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）病原学检查及药敏；
（4）胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
社区获得性肺炎临床路径（2016）
一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)
（二）诊断依据。
诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（三）肺炎严重程度评估。
入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。重症肺炎的诊断标准依照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）。当患者出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6) 胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
1.建议必须检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规。
16例老年性社区获得性肺炎临床诊疗分析
摘要：目的：对老年性社区获得性肺炎发病诱因、特点及临床治疗注意事项进行回顾性分析，为不断提高老年人社区获得性肺炎诊疗水平做一实践性探索。
方法：对我院2010年3月-2012年8间收治的16例老年性社区获得性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：1例患者有明确临床症状和典型影像表现，占总数6.25%；其余均不典型；以呼吸系统外临床表现就诊，初诊误诊或延误诊断率较高，诊治过程中均得到修正，后经过规则的药物治疗，在1-2w后均得到痊愈或好转，未出现死亡病例。
结论：多数老年人社区获得性肺炎临床症状不典型容易误诊和漏诊，而且多合并基础性疾病，有时可以并发症为临床首要症状，给诊疗带来一定的难度。因此，要注意鉴别，早发现早诊断早治疗才是有效诊治的关键。
关键词：老年性 社区获得性肺炎 临床特点 治疗
【中图分类号】r3 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879（2012）11-0485-01
社区获得性肺炎（cap）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]，是常见的社区内感染。20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年发病率有明显增加的趋势[2]。在发展中的国家及农村基层社区其老年人社区获得性肺炎比例将远超过这一数值。主要原因与社会人口老年化、不良生活习惯、基础疾病、疾病的认知程度和免疫功能低下等多因素有关[3]。而且，临床表现不典型，误诊或延误诊断较高。因此，在诊疗过程中，我们一定要注意鉴别，争取早诊断早治疗。现对近年来本人经手诊治的16例老年性社区获得性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，旨在于与同道一起交流经验、探讨体会，不断提高老年人社区后获得性肺炎的诊疗水平。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料。本组16例老年性社区获得性肺炎患者，男性9例，女性7例。年龄均大于60周岁，平均年龄为67.13岁。既往患有慢性支气管炎肺气肿6例；高血压11例；糖尿病3例；陈旧性腔隙性脑梗死3例。16例患者中，仅1例患者有高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈红色痰等临床表现及由典型的x线影像表现。其余均表现为轻微咳嗽、或慢阻肺患者呼吸受到限制，另外均为呼吸系统外表现，如：纳差、食欲减退、一过性低血糖、嗜睡、精神萎靡，体温稍高或不高等。辅助检查：7例患者血白细胞及其中性粒细胞增多。4例减少，余5例在正常范围内。x线影像检查：两肺纹理增多、紊乱，两下肺野或其它各段、叶肺野见斑片状淡云影。
