世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第4期 157
投稿邮箱：sjzxyx88@法医学鉴定中对失血性休克的认定王欣，王慧敏（山西省临汾市公安局，山西 临汾）摘要：失血性休克是各种创伤损伤了大血管或腹部创伤引起肝破裂、脾破裂或消化性溃疡出血和门静脉高压症导致食管胃底曲张静脉破裂等出血，导致伤者失血过多引起的，重者会并发感染、全身多器官功能衰竭等危及伤者机体的疾病，且导致失血性休克的案件鉴定和定性工作较为重要，故笔者进行本次论述。关键词：法医学鉴定；失血性休克；影响因素；认定中图分类号：R919.4 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.4.101本文引用格式：王欣，王慧敏.法医学鉴定中对失血性休克的认定[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(4):157,168.0 引言休克指的是各种致病因素导致机体有效循环血量急剧减少，引起神经-体液因子失调与循环急性障碍的临床综合征，休克者有效血环血量的骤减，会影响机体组织器官的血液灌注而出现微循环障碍、组织缺氧、细胞和器官功能障碍及代谢异常等生理病理变化[1]，使伤者出现血压下降、脉压缩短、面色苍白、皮肤湿冷、肢体末端紫绀、脉搏细促等症状，因致病因素的不同可分为失血性休克、创伤性休克、烧伤性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克和神经源性休克，其中失血性休克和创伤性休克统称为低血容量性休克。失血性休克是临床医疗和司法鉴定中较为常见的，多由创伤和失血引起，发生后若救治不及时，会对患者的生命造成威胁，且损伤程度的鉴定在案件定性中的意义重大，而如何诊断失血性休克及休克程度、损伤程度的鉴定是法医鉴定工作的重点和难点[2]。为此，笔者对失血性休克的诊断标准、分期及法医学鉴定要点进行了论述。1 失血性休克的诊断标准和临床分期1.1 诊断标准中华医学会重症医学分会2007年制定的《低血容量休克复苏指南》中指出失血性休克的诊断标准[3]：伤者出现皮肤湿冷和精神抑制等基础改变，收缩压＜90mmHg或基础血压值下降＞40mmHg或脉压下降＜20mmHg，尿量＜0.5ml（h·kg）、心率大于100次/min，中心静脉压（central venous pressure,CVP）＜15.2mmHg或肺动脉楔压（pulmonary wedge pressure,PAWP）＜8mmHg，10分≤损伤严重程度评分（injury severity score,ISS）≤16分。1.2 临床分期1.2.1 疾病发展的分期按照疾病的发展过程，失血性休克可分为休克代偿期和休克抑制期，若伤者的失血量不足20%，且症状和体征以精神紧张、兴奋或躁动不安、口渴、皮肤苍白、心率和呼吸加快、血压尚属正常范围但脉压差减小等为主为休克代偿期；若患者的失血量超过20%，且症状和体征以表情淡漠、意识模糊、口渴加重、皮肤湿冷、肢端皮肤紫绀、脉搏细速、血压持续下降甚至测不出、尿量较少或无尿等为主为休克抑制期。1.2.2 微循环变化的分期按照微循环的变化，失血性休克可分为3期：伤者延髓心跳中枢、血管舒缩中枢及交感神经兴奋可促使肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放出大量的儿茶酚胺，即神经-体液调节功能维持着伤者血压的稳定，及时止血和少量补液，伤者的休克症状可于短时间内纠正为微循环收缩期；伤者机体组织循环血量灌流减少，广泛微动脉收缩和动静脉短路的时间延长及静脉通路的开放导致组织内氧和营养成分缺乏，引起组织代谢紊乱和血液大量滞留于毛细血管网内，进一步减少了有效循环血量，此时伤者自身调节功能失常，出现血压骤降、心跳和呼吸加快等症状，及时给予扩容和升压等抢救措施后，休克症状可于数小时内纠正为微循环扩张期；若伤者病情进一步加重则为微循环衰竭期。1.2.3 临床分度2014年1月1日正式实施的《人体损伤程度鉴定标准》[4]大幅度改进了与休克相关的损伤鉴定，并将“休克分度”的量化标准首次引入休克分期中，即以血压、脉搏和全身状况对休克进行界定、明确分度，具体如下所示：90mmHg≤血压（收缩压）≤100mmHg、90次/分≤脉搏≤100次/分、全身状况尚好则为轻度；75mmHg≤血压（收缩压）≤90mmHg、110次/分≤脉搏≤130次/分、患者呼吸抑制、面色苍白和皮肤冷湿则为中度；血压（收缩压）＜75mmHg、120次/分≤脉搏≤160次/分、伤者呼吸抑制明显则为重度；伤者呼吸障碍且意识模糊则为生命垂危，提高了失血性休克法医鉴定的可操作性和规范性。2 失血性休克法医学鉴定的要点2.1 基本原则公正、客观。失血性休克发生后救治不及时会对伤者的生命安全造成极大的损伤，且损伤程度的判定标准是原发损伤是否造成人体重大伤害，伤者及时就医和抢救措施到位等因素与犯罪嫌疑人的主观动机和施暴程度无关，不能降低对损伤程度的判定；反之伤者救治不及时和医疗条件限制等因素导致严重后果，也不能加重对损伤程度的判定。2.2 法医学鉴定的时间尽早开展鉴定伤情的工作。2006年2月1日期实施的《公安机关办理伤害案件规定》[5]中指出，伤害案件发生后，办案单位需在24h内开具伤情鉴定委托书以尽早进行法医学鉴定，公安机关鉴定机构受理后需立即派临床鉴定法医至伤者就医医院，了解伤者的完整住院病历资料（急诊记录、入院记录、常规检查、专科检查、医嘱单、手术记录和护理记录单等）、各项检查、抢救记录、护理记录及医嘱诊疗记录，为鉴定工作提供科学、准确、客观的依据，若法医在医院内发现伤者换下的衣物上带有血迹，需照相、固定后提取血液，并估计失血量，进一步增加法医鉴定的公正性。2.3 鉴别和审查临床病历资料失血性休克是伤害案件损伤程度鉴定的主要依据，伤者的病历资料是法医鉴定的重要依据，法医进行鉴定时不仅要对伤者的临床症状、体征和生命体征进行仔细审查，还需判定其是否进入休克抑制期，并统计和分析伤者的完整医嘱资料，以提高鉴定的准确性[6]。3 影响法医学鉴定失血性休克的因素分析3.1 临床医学和法医学诊断休克的标准有差异实践中，临床医学和法医学诊断休克的标准和休克的分度存在明显的差异，临床医学以治病救人为出发点和侧重·法医鉴定·
中外医学研究 ２０１０年１月 第８卷第２期ＣＨＩＮＥＳＥ ＡＮＤ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ≮譬｜｜｜－－｜｜誓 ，｜ ｜｜。｜｜｜毫 ｜ 。－一鼍ｉ ｜
严重创伤失血性休克的急救护理
贾在香
章丘市人民医院急救中心（山东 章丘２５０２００）
【关键词】严重创伤； 失血性休克；急救护理
随着现代交通工具的不断增加，生活节奏的不断加快，各种
严重创伤致失血性休克患者也随之增加，如果不及时抢救，将危
及患者生命。现将笔者所在医院急救中心自２００７年１月一２００８
年１２月９６例严重创伤失血性休克患者的急救护理体会总结报
道如下。
１ 临床资料
９６例严重创伤失血性休克患者中，男６８例，女２８例，年龄
３～８２岁。其中，颅脑损伤合并多处骨折４６例，骨盆骨折合并腹
部脏器破裂２０例，胸腹联合伤１６例，双下肢股骨干骨折合并严
重撕脱伤ｌ４例。经及时有效地进行抢救，本组有８６例抢救成
功，有１０例由于伤势太重，失血过多，送院途中无医务人员处理
及延误时间所致，经抢救无效死亡。
２急救措施
２．１ 迅速补充血容量 补充血容量和积极止血是治疗的关
键 Ｊ。创伤致失血性休克患者有效循环血量不足，为防止低血压
所致的脑缺氧、心脏骤停和肾功能损害等恶性循环的发生，根据
休克程度迅速建立２～３条以上静脉通道，一般采用１６～１８号静
脉留置针，必要时行中心静脉置管或静脉切开，同时采血标本。
根据补液原则，快速补充血容量，同时保证抢救药物及时准确
应用。
２．２止血、止痛、包扎在创伤中致大出ｍ休克占首位，控制出
血量是创伤性休克急救的紧急措施。一般可用敷料加压包扎止
血，合并骨折尤其是四肢骨折者，可同时用夹板固定，防止搬运时
疼痛。在不影响呼吸的情况下，遵医嘱肌肉注射杜冷丁５０～
１００ ｍｇ，以防止疼痛加重休克。
２．３保持呼吸通道通畅及时清除呼吸道内分泌物，遇有喉头
水肿或昏迷患者舌后坠，可用舌钳夹出，必要时立即进行气管插
一、实验目的
1. 建立失血性休克动物模型，观察休克过程中心脏、肾脏及微循环的变化。
2. 了解抢救失血性休克时扩容血容量的意义，并探讨不同血管活性药物治疗失血性休克的疗效。
3. 观察肠系膜微循环，了解休克的机理。
二、实验材料与仪器
1. 实验动物：雄性SD大鼠6只，体重200-250g。
2. 仪器：手术显微镜、手术器械、生理盐水、肝素、肾上腺素、去甲肾上腺素、生理盐水、恒温箱、微循环显微镜等。
三、实验方法
1. 动物分组：将6只大鼠随机分为3组，每组2只。对照组、实验组1、实验组2。
2. 建立失血性休克模型：
（1）将大鼠置于恒温箱中预热至37℃。
（2）采用腹主动脉插管法，将大鼠的腹主动脉结扎，使血液流出，建立失血性休克模型。
（3）观察失血性休克过程中心脏、肾脏及微循环的变化。
3. 治疗方案：
（1）对照组：不进行任何治疗。
（2）实验组1：给予扩容治疗，静脉注射生理盐水。
（3）实验组2：在扩容治疗的基础上，给予血管活性药物治疗，静脉注射去甲肾上腺素。
4. 观察指标：
（1）心率、血压、呼吸频率等生命体征。
（2）心脏、肾脏及微循环的变化。
（3）肠系膜微循环的变化。 四、实验结果
1. 对照组：
心率、血压、呼吸频率等生命体征在实验过程中逐渐下降，直至死亡。心脏、肾脏及微循环出现明显障碍。
2. 实验组1：
心率、血压、呼吸频率等生命体征在扩容治疗后有所回升，但仍然低于正常水平。心脏、肾脏及微循环障碍得到一定程度的改善。
3. 实验组2：
心率、血压、呼吸频率等生命体征在扩容治疗和血管活性药物治疗后明显回升，接近正常水平。心脏、肾脏及微循环障碍得到显著改善。
五、讨论与分析
1. 失血性休克是临床常见的危急重症，其发病机制复杂，主要表现为微循环障碍、组织灌注不足和器官功能障碍。
2. 本实验通过建立失血性休克动物模型，观察到休克过程中心脏、肾脏及微循环的变化，为临床治疗提供了理论依据。
失血性休克病人的补液问题
失血性休克是指由各种原因（如创伤，手术意外等）引起的血液或血浆急性大量丢失，而导致的有效循环血量与心输出量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是临床常见的危重综合征之一。失血性休克时组织细胞氧合障碍，可引起急性应激状态、全身炎性反应综合征，并发多器官功能障碍综合征，甚至出现多器官功能衰竭。抢救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合理的液体治疗以及积极保护重要脏器功能。随着对失血性休克本质的认识加深，强调控制病因是治疗的根本措施，早期液体治疗是重点。只有恢复血容量才能提高失血性休克的治疗效果，降低死亡率。
一、临床上失血量的判断
1. 视觉判断：即靠肉眼观察出血量的多少。
2. 根据血压和心率变化判断：（1）动脉压（ABP）降至80mmHg以下，或高血压较原水平下降20%以上，或脉压低于20mmHg。（2）正压通气ABP下降超过10mmHg，常提示血容量减少10%，这项指标较CVP更敏感。
3. 低血容量程度：
估计失血量（%） 收缩压kPa（mmHg） 脉率（次/min）
15-20 10.6-12.0（80-90） 100-120
20-40 8.0-10.6（60-80） >120
>40 <8.0（60） 速、弱
4. 中心静脉压（CVP）：（1）70kg成人每丢失100ml血液，CVP下降0.7cmH2O。（2）健康人出血500-800ml，ABP无变化而CVP下降至7cmH2O。
5. 血细胞比容（HCT）：HCT下降4%出血量500ml。
6. 骨折部位（单侧）闭合性损伤失血量：
骨盆骨折1500-2000ml；髂骨骨折500-1000ml；股骨骨折800-1200ml；胫骨骨折350-500ml；肱骨骨折200-500ml；尺桡骨骨折300ml；单根肋骨骨折100-150ml。
