第十章 休克
第一节 概述
“休克” 是个外来词，是英语“shock”的译音。它原意为震荡或打击。1731年法国医生Le Dran首次将法语secousseuc译成英语shock，并将其应用于医学领域。休克是临床上常见的危重病症，是指病人遭受剧烈创伤后的一种危急状态。迄今人们对休克的认识和研究已有200多年的历史，其间主要经历了四个认识发展阶段，即：症状描述阶段，急性循环衰竭的认识阶段，微循环灌流障碍学说的创立阶段及细胞分子水平研究阶段。（逐一进行讲解休克的认识发展史）
那么什么是休克呢？下面介绍一下目前公认的休克概念。
休克：是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。临床上表现为烦躁，神志淡漠或昏迷，皮肤苍白或发绀，四肢湿冷，尿量减少或无尿，脉搏细速，脉压变小和/或血压降低。
第二节 病因和分类
一、休克的病因（Etiology of shock）
各种强烈的致病因子作用于机体均可引起休克，常见的病因有：
(一)失血与失液
大量快速失血可导致失血性休克（Hemorrhagic Shock）。常见于食管静脉曲张破裂出血、严重创伤失血、胃溃疡出血、宫外孕、产后大出血和DIC等。失血性休克的发生取决于失血量和失血的速度，一般地说，成人15分钟内失血少于全血量10%时，机体可通过代偿使血压和组织灌流量保持稳定，但若快速失血量超过全血量20%左右即可导致休克，超过全血量50%则往往导致迅速死亡。
此外剧烈呕吐或腹泻、肠梗阻、大汗等情况下大量的体液丢失也可因机体有效循环血量的锐减而导致休克。
（二）烧伤 大面积烧伤早期可引起休克称烧伤性休克（Burn shock）。其发生主要与大量血浆、体液丢失以及剧烈疼痛有关，晚期则可因继发感染而发展为败血症休克。
失血性休克的抢救与护理
［摘要］ 常见于外伤出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病出血的失血性休克抢救过程中，恰当的护理措施起着重要的作用，为此，有必要认真总结失血性休克护理经验。
［关键词］ 失血性休克；抢救；护理
大量失血引起休克称为失血性休克，常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。在很多的情况下，对出血做出诊断并不太困难。病史和体征都能反映出血容量不足和肾上腺素能的补偿性反应。但失血性休克在临床抢救与护理中有许多细节问题需要认真研究，笔者现根据多年工作经验谈几点体会。
1.临床资料
本组33例均为2006年1～12月民和县人民医院收治的失血性休克的患者，其中男24例，女9例，年龄在18～55岁，以青壮年多见。其中胸腹伤7例，上肢血管损伤6例，下肢血管损伤11例，颅脑外伤8例，股动脉损伤1例，2例于入院后30 min内抢救无效死亡。
2.抢救与护理
2.1 一般护理 立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。
2.2 迅速扩充血容量 常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。
2.3 保持呼吸道通畅并合理给氧 失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。
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医疗缺陷和医疗纠纷分析
分析内容：失血性休克
分析时间：2011年06月30日—09：20
地 点：12楼小会议室
主持人：刘祥元院长
参加人员（姓名、职称、职务）：
刘祥元院长、余礼明副院长、杨雨辉副院长、柳多平副院长、李友辉副院长、鄢帮森科长等.
讨论记录（记录发言人对诊治经过、死亡原因、经验教训及分析）：
住院医师汇报病史：死者、女、27岁，因孕1产0孕39+4周头位临产于2011年6月18日00：45入院,于2011年6月18日08:43行会阴侧切后加腹压助娩一女性活婴,产后2小时产妇出现面色苍白,烦燥不安,测不到血压,呼吸急促,心率:140次/分,查血常规:HGB:53克/L,考虑产后大出血致失血性休克,立即抗休克等抢救,于14:30产妇阴道出血量多。血压稳定后于15：00由妇产科转入ICU治疗，于19：00经会诊后行介入治疗。患者呈深昏迷状，药物维持血压，呼吸机维持通气，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，考虑多器官功能衰竭。于2011年06月28日10：05分出现心率缓慢35次/分，血压测不到，立即静推肾上腺素恢复心率，持续胸外心脏按压，于10：10分出现心室颤动，立即予电除颤一次，继续胸外心脏按压及反复静推肾上腺素，经过积极抢救30分钟后，患者仍无自主呼吸，心跳及血压零，心电图呈一直线，于10：35分宣布死亡。
余礼明副院长：本病例06:30宫口开全,产程中极不配合,病史中有智力障碍,且第二产和延长,，产后到出现休克症状有2小时,产时出血500ml，且产后至出现休克时阴道出血约300ml，检查子宫收缩可,阴道内无出血,其休克症状与出血量极不呈比例。死亡原因：产后大出血、失血性休克。经验教训有：此病例出血为阴道内动脉出血致盆壁血肿,产后2小时严密观察生命体征,同时对于休克症状与出血量极不呈比例时应想到腹腔内出血及盆壁血肿的可能。
杨雨辉副院长：本病例休克症状与出血量极不呈比例,且死者有智力障碍,对症状诉说不清,这需护理对病情的观察,故对产后及术后加强巡房,对生命体征的观察。死亡原因：产后大出血、失血性休克。
失 血 性 休 克
一般情况：张廉中，男 ，44岁。
现病史： 病人于30分钟前在家中不慎被玻璃划伤右前臂，出血量大，自行止血效果不良，并出现头晕、恶心症状，遂步行10分钟至我院急诊科就诊，就诊途中仍出血不止。
体格检查：
T:36.3℃ P : 96次/分 R : 22次/分 BP : 76/48mmHg SaO2 : 92%
病人神志清楚，言语流利，面色、口唇苍白，额头、面部微汗；右前臂桡侧可见三处伤口，并有活动性出血，1处长约5cm的不规则创口，伤口较深，另有2处长约3cm的创口，边缘不整齐，手指、腕部活动良好，感觉正常，桡动脉搏动良好。其他部位无受伤。
辅助检查：心电图检查、放射线检查、血液检查（血型、血常规、血液交叉配型、凝血、梅毒、乙肝、HIV）
初步诊断：右前臂开放性伤 急性失血性休克（低血容量性休克）
抢救过程：
1、给予休克体位，保暖。
2、监护仪监护、吸氧。
3、加压止血，清创、缝合。
4、建立2条以上静脉通路，快速补充血容量（晶体、胶体、血液制品）。
5、给予抢救药物（多巴胺、参附、奥美拉唑钠、地塞米松、碳酸氢钠等）。
6、留置导尿。
7、密切观察生命体征、意识、面色及病情变化，记录液体出入量。
知 识 链 接：
一、休克患者的判断：
二、失血性休克补液原则：
先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、补钾四不宜（不宜过早、不宜过浓、不宜过快、不宜过多）。
三、常用溶液的种类有哪些？
（1）晶体溶液：葡萄糖溶液、等渗电解质溶液、碱性溶液、高渗溶液
（2）胶体溶液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆、血液制品
（3）静脉高营养溶液
知 识 链 接：
四、止血方法
（一）指压止血法
1、肱动脉压迫止血法 ：适用于手、前臂和上臂下部的出血。
方法：用拇指或其余四指在上臂内侧动脉搏动处，将动脉压向肱骨止血。
2、股动脉压迫止血法：适用于下肢出血。
