侵袭性肺部真菌感染的诊治指南

重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）中华医学会重症医学分会通信作者: 150086 哈尔滨医科大学附属第二医院（于凯江）,主任医师；Email: drkaijiang@ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。

当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。

为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。

一、ICU患者IFI的流行病学1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。

以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。

在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。

研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。

尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI 的发病率仍呈明显上升趋势。

2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。

ICU患者IFI 仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。

但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。

侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。

曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。

曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。

另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。

为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。

一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。

以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。

在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。

研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。

尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。

（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。

ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。

但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。

侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。

曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。

曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。

另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。

（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者[6]。

侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3，7]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。

侵袭性真菌感染诊疗指南【概述】侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)是指侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症以及血行播散导致的全身皮肤黏膜感染，过去称为深部真菌感染或系统性真菌感染，现统一命名为IFI。

【IFI诊断】儿科IFI的诊断尚无标准。

根据2010《中华内科杂志》编委会制定的血液病、恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则(草案)，2009年《中华儿科杂志》编委会制定的儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南以及欧美国家有关诊治指南，IFI 诊断采用分级诊断模式。

分级诊断由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别：1.确诊：宿主(危险)因素+临床证据+组织病理学和(或)有确诊意义的微生物学证据；2.临床诊断：宿主(危险)因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据；3. 拟诊：宿主(危险)因素+临床证据。

【IFI治疗药物】1. 两性霉素B及其含脂制剂：适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。

用法：1)静脉滴注:①两性霉素B 0.5~1mg/(kg.d),开始先以0.1mg/(kg.d)给药,逐渐增加到足量。

②两性霉素B含脂制剂:适用于无法耐受两性霉素B患者；肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。

目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-AmB)。

推荐剂量：ABLC为5mg/kg，ABCD为3~4mg/kg，L-AmB为3~5mg/kg。

亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注。

2) 椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情严重或静脉滴注失败的病例。

儿童鞘内注射：首次0.01mg,用蒸馏水稀释后缓慢注入。

以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1mg。

以后每隔1~3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0.7 mg。

侵袭性真菌病（invasive fungal disease, IFD）是临床常见的感染类型，其发病率在器官移植受体、恶性肿瘤等免疫抑制患者中高达20% ~ 40%[1-2]。

尽管有新的抗真菌药物问世，IFD仍是免疫抑制患者的重要死亡原因之一[2]。

我国IFD的主要病原体为曲霉、隐球菌和念珠菌，而肺是IFD最常见的靶器官，本文结合我国《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与原则》[3]、《肺真菌诊断和治疗专家共识》[4]以及美国感染病学会（IDSA）、美国胸科学会（ATS）的相关指南和共识[5-8]讨论侵袭性肺曲霉病、隐球菌病和念珠菌病的临床诊治。

1 侵袭性肺真菌病的分级诊断2002年，欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组与美国过敏和感染病研究所真菌病研究组（EORTC/MSG）发表了《癌症和造血干细胞移植患者机会性真菌感染定义的国际共识》，提出了确诊、临床诊断、拟诊3个诊断级别和相应的诊断标准，并在2007年加以修订[1]。

新定义的适用范围从癌症和造血干细胞移植拓展为所有器官移植所致的免疫抑制患者和慢性肉芽肿病、严重联合免疫缺陷病等先天性重症免疫缺陷病患者，但不包括重症监护病房（ICU）患者。

在新定义中，保留了确诊、临床诊断、拟诊3级诊断，但要求尽量减少拟诊。

确诊只需要具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据，因此不涉及宿主因素；临床诊断由宿主因素、临床标准及微生物学标准3部分构成；拟诊指仅符合宿主因素和临床标准而缺少微生物学证据者。

新定义特别指出，宿主因素与危险因素不是同义词，前者指明确的好发获得性真菌病的个体特征，故将原来的体温（>38 ℃或<36 ℃）、发热4 d以上经广谱抗生素治疗无效和移植物抗宿主病（GVHD）等删除或改作为临床特征。

临床标准原来分主要标准和次要标准，新定义则不再区分，就下呼吸道真菌病而言仅列举了3种CT征象（浓密的境界清楚的病灶伴或不伴晕影、空气半月征或空洞，具备任何1种即可）。