股骨颈骨折一、查房医嘱概述股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。
多由摔倒所致，多见于中、老年人，常伴有骨质疏松症。
骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性坏死。
老年人因骨折长期卧床，易发生卧床并发症。
手术治疗是其最佳选择。
入院评估一、病史询问要点1.中、老年人群，女性多见。
2. -般有摔倒、臀部着地史。
3．患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。
或当时可以行走，经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重，乃至不能行走。
4.部分病人可有骨质疏松史（包括抽筋，足跟痛等症状）。
二、体格检查要点1.望移位明显的骨折，检查时患肢可出现外旋畸形，一般在45°～60°。
若外旋畸形达到90°应考虑存在转子间骨折。
患髋部位肿胀和瘀斑较少出现。
2．触患侧髋关节周围均可有压痛，但腹股沟处压痛明显。
3．动患侧髋关节可以以活动，但因疼痛活动受限。
4．量移位明显的骨折，下肢测量时可发现患肢短缩5．X线检查对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患髋关节侧位X线片。
正位片观察要点包括骨皮质的连续性；骨折线的位置；骨折的移位程度；Shenton线的连续性等。
侧位要注意股骨颈部是否存在成角畸形，这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。
三、分析门、急诊资料股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。
通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。
但是，对于嵌插型股骨颈骨折，由于骨折明显移位，病人可以行走，就诊时容易漏诊。
这就需要行进一步的放射学检查以明确诊断。
四、继续检查项目髋关节CT或MRI检查：对于X线未发现明显异常，而临床上高度怀疑股骨颈骨折的病人，可行CT或MRI检查除外骨折。
CT断层可以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况，除外X线现实不清的股骨颈嵌插骨折。
MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。
五、门诊医嘱示范对于怀疑髋部骨折的病人拍摄髋关节X线正位片（以耻骨联合为投照中心，范围包括前上棘至股骨中段）和患侧髋关节侧位（以股骨头为投照中心）对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人1.卧床皮牵引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。
2.对症止痛：非甾体类药物。
通便：如开塞露、新清宁等。
抗炎：预防坠积性肺炎，口服抗生素。
抗血栓：预防深静脉血栓，如皮内注射低分子肝素。
防褥疮：定期翻身，骨突处垫软垫等。
3.随访卧床牵引至少1.5个月，术后定期拍片复查，确保骨折位置满意。
病情分析一、初步诊断1.摔倒史；患侧髋部疼痛、行走困难；局部压痛，髋关节活动受限；X线可发现骨折线即可确定诊断。
2.容易漏诊情况（1）嵌插骨折，伤后可以行走。
这时需要仔细询问病史，不要贸然活动患侧髋关节，以免使嵌插骨折移位。
一定要拍摄髋部X线片，重点观察股骨颈显露较好的侧位片，有无股骨头后倒现象，以除外骨折，如果还不能确定骨折，需要加照髋关节CT或MＲＩ。
(2)合并其他部位的骨折或病症掩盖髋关节的症状。
老人摔倒后，易发生骨折的部位多为髋部、胸腰段椎体和腕部。
体检时要依次检查这些部位以除外骨折。
二、鉴别诊断1．转子间或转子下骨折与股骨颈骨折同属于髋部骨折，受伤机制相同，都有摔倒、髋部疼痛，行动困难等病史，但转子间骨折属于关节囊外骨折，骨折移位较大，因此体检时病人下肢外旋度数较大（外旋畸形达到90°）。
X线片可以发现骨折部位不同。
保守治疗同股骨颈骨折。
由于骨折截面大，骨折处血运丰富，骨折容易愈合，保守治疗重点在于预防卧床并发症和预防骨折畸形愈合。
股骨头坏死率相较股骨颈骨折偏低。
2.病理性髋部骨折可以无摔倒史，日常生活中的轻微活动可以突然发生髋部疼痛，行走困难，需要考虑病理性髋部骨折，多为骨转移癌所致。
肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等均可有骨转移。
髋部X线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶则高度怀疑病理性骨折，可以进一步行全身骨扫描除外其他部位的骨转移灶。
三、临床分期或分型股骨颈骨折常用分型及预后1.按移位程度Garden分型(1)I型不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折；股骨头坏死发生率低。
(2)Ⅱ型完全骨折，无移位；股骨头坏死发生率低。
(3)Ⅲ型完全骨折，部分移位；股骨头坏死发生率高。
(4)Ⅳ型完全骨折，完全移位；股骨头坏死发生率高。
2．按骨折线部位（１）头下型股骨头坏死发生率极高。
（２）头颈型呈鸟嘴状：股骨头坏死发生率高。
（３）经颈型股骨头坏死发生率高。
（４）基底型股骨头坏死发生率低。
３.按骨折线倾斜角指骨折线与水平面夹角，称为Pauwels角（１）Ⅰ型外展骨折，Pau wels角<30°，最稳定。
（2）Ⅱ型 Pauwels角在30°～50°，稳定性次之。
（3）Ⅲ型内收型，Pauwels角>50°，最不稳定。
治疗计划一、治疗原则根据病人的年龄，骨折特点和类型选择不同的治疗方法。
对于内固定病例，需要做到尽早手术；解剖复位；牢固固定；延迟负重。
二、治疗方法1.保守治疗适用于Garden I～Ⅱ型等无移位骨折。
保持患肢外展中立位，持续皮牵引至少1.5个月。
加强护理，预防卧床并发症。
由于骨折有可能再次移位，而且长期卧床易发生致命并发症，故近年多主张采用手术内固定治疗，便于病人早期活动。
2.手术治疗适用于GardenⅡ～Ⅳ型骨折或不稳定骨折。
手术方法包括内固定术和人工髋关节置换术。
（1）内固定治疗1）适应证与禁忌证适应证：<60岁，Garden I-Ⅱ型，伴随症少，可以耐受长期卧床的病人，可采用内固定手术。
禁忌证：严重骨质疏松、陈旧股骨颈骨折、病理骨折等。
2）术前准备（全身准备及专科准备）完善术前常规检查，包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器全面评估，必要时行下肢彩超除外下肢深静脉血栓等。
避免病人下床活动，定期翻身，患肢保持持续皮牵引，防止骨折再次移位。
3)手术入路及特点·体位：病人仰卧位，固定在牵引床上，双下肢外展30°，保持患肢持续牵引。
·复位：病人采用匕述体位，行持续牵引至双下肢等长，分别将健肢和患肢内旋20°，再使患肢由外展位内收至中立位或稍外展。
·空心加压螺钉内固定：适用于Gardend I-Ⅱ型骨折。
一般在C 形臂监视下，通过导向器准确置入三根空心螺钉。
三根螺钉呈“品”字排列，达到三维稳定。
·滑动式螺钉一接骨板内固定( Richard钉)：适用于股骨颈基底骨折。
一般在C形臂监视下，置入加压螺纹钉固定骨折，然后用带套筒的接骨板连接螺纹钉，将接骨板用螺钉固定于股骨干外侧，后者起支撑作用。
4)注意要点·尽量达到解剖复位；复位失败，则需要切开直视下解剖复位，以降低股骨头坏死的发生率。
·空心加压螺钉的螺纹一定要过骨折线，带螺纹的钉尖部要接近股骨头的软骨下骨，不能穿入关节；钉尾尽量安放垫圈。
·Richad钉的滑动式螺钉应位于股骨颈中轴稍偏向股骨距一侧，即压力骨小梁侧。
因为第一，中轴线附近松质骨多，把持力差；第二，骨折后股骨头多向外后侧倾倒，偏内放置滑动钉有利于骨折复位。
5）各种手术入路的优缺点·空心钉切Ll小．创伤小，但需手术牵引床，需要C型臂透视机，手术室硬件条件要求高。
·Richard钉适合于股骨颈基底骨折和转子间骨折，创伤相对较小。
但需要手术室条件同空心钉。
6)术前准备·患髋备皮，术前30min麻醉准备期给予抗生i(2)人工髋关节置换术1)高龄（>75岁），GardenⅢ～Ⅳ型，活动量少，髋臼良好，伴随症多但可控制，选择人工双极股骨头置换术，以降低手术风险。
股骨假体多采用骨水泥同定，便于病人早期下地活动。
2）65～75岁，G ardenⅢ～Ⅳ型，活动量大，伴有骨质疏松，选择人工全髋关节置换术。
假体周定方式多采用混合固定，髋臼假体用非骨水泥固定，股骨假体用骨水泥固定，便于病人早期下地活动。
3）55～65岁，Garden ⅢI～Ⅳ型，活动量大，选择人工全髋关节置换术。
尽量选用头臼材料为陶瓷对陶瓷组合或金属对金属组合的全髋关节，以延长假体寿命。
多采用非骨水泥固定方式固定髋臼和股骨柄，病人术后1. 5个月开始负重。
4）术前准备备皮，备血，患髋无菌巾包裹。
术前30min麻醉准备期给予抗生素。
三、术前医嘱示范（一）长期医嘱（此处以股骨颈骨折举例）﹡骨科护理常规﹡二级护理﹡健康教育﹡普通饮食（二）临时医嘱（包括术前医嘱）﹡血常规十血型﹡尿常规﹡凝血四项﹡生化C21﹡乙肝两对半﹡丙肝抗体﹡艾滋病病毒抗体﹡梅毒抗体﹡血气分析Ⅱ﹡申请双下肢深静脉彩超﹡申请心电图检查﹡申请X线检查胸部正位平片十双髋正位+患髋侧位﹡申请超声心动图﹡申请肺功能（胸外科）﹡与家属谈话并签字术前医嘱﹡明日上午在影膜外麻醉下行患侧股骨颈骨折空心钉内固定或Richard钉内固定或人工双极股骨头置换术或人工全髋关节置换术﹡术晨禁食水﹡备皮，术区无菌巾包裹﹡备血悬浮红细胞4个单位，血浆400ml﹡药物灌肠术前晚﹡甘油灌肠剂l10ml﹡尿管（明晨术前）﹡地西泮5mg术前晚口服﹡抗生素皮试﹡一次性负压吸引器（红聚祥）1000ml带入手术室术后观察及处理一、一般处理1．监测生命体征2．体位去枕平卧6h，两腿间夹枕，保持患肢外展中立位。
3．饮食和输液术后6h可以进流食。
摄入营养、能量不足时，需用静脉输液补充。
4．吸氧吸氧能改善大脑缺氧，减轻脑水肿，有助于神经恢复。
5．抗感染抗生素预防感染。
6．手术后第1～14天，皮内注射低分子肝素注射液l支，预防下肢深静脉血栓形成。
7．手术后第2～14天，用气压式血液循环驱动（足底静脉泵）预防下肢深静脉血栓形成。
8．手术后第3～14天，通过CPM进行下肢等长收缩运动（拔除引流管后就可以进行）。
二、并发症的预防及处理1．重点预防卧床并发症，包括褥疮、下肢深静脉血栓（DVT）、坠积性肺炎、冒肠功能紊乱和泌尿系感染等。
应该鼓励病人翻身、咳痰、尽早拔除导管，采用足底静脉泵及低分子肝素预防DVT。
2.人工髋关节置换术后病人还应该预防人工关节脱位。
要求病人6周内避免屈髋超过90°，围术期避免患髋关节过度屈曲并内旋。
翻向健侧时两腿间要垫枕，避免患髋屈曲内收并内旋而发生脱位。
三、术前医嘱示范（一）长期医嘱﹡骨科护理常规﹡一级护理﹡禁食水（6h后普食）﹡记尿量﹡记引流量﹡保留避式引流（二）术后当日临时医嘱﹡电监护6h（多功能监护仪）﹡氧气吸入6h（管道氧）﹡抗生素治疗﹡复方乳酸林格液500ml iv gtt﹡生理盐水500ml+维生素C 2．O iv gtt﹡血常规急查﹡血常规明晨7时查﹡ST9急查﹡ST9明晨7时查（三）术后第一天长期医嘱﹡骨科护理常规﹡二级护理﹡普食﹡抗生素治疗﹡低分子肝素注射液1支，皮内注射﹡记尿量﹡记引流量﹡保留避式引流（四）术后第一天临时医嘱﹡血常规﹡ST9出院小结一、预后XXX手术效果良好，术后第一天开始进行下肢康复能耐训练，目前恢复好，已经扶助行器下地不负重活动。
