股骨颈骨折
一、查房医嘱
概述
股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。多由摔倒所致，多见于中、老年人，常伴有骨质疏松症。骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性坏死。老年人因骨折长期卧床，易发生卧床
并发症。手术治疗是其最佳选择。
入院评估
一、病史询问要点
1.中、老年人群，女性多见。
2. -般有摔倒、臀部着地史。
3．患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。或当时可以行走，经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重，乃至不能行走。
4.部分病人可有骨质疏松史（包括抽筋，足跟痛等症状）。
二、体格检查要点
1.望移位明显的骨折，检查时患肢可出现外旋畸形，一般在45°～60°。若外旋畸形达到90°应考虑存在转子间骨折。患髋部位肿胀和瘀斑较少出现。
2．触患侧髋关节周围均可有压痛，但腹股沟处压痛明显。
3．动患侧髋关节可以以活动，但因疼痛活动受限。
4．量移位明显的骨折，下肢测量时可发现患肢短缩
5．X线检查对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患髋关节侧位X线片。正位片观察要点包括骨皮质的连续性；骨折线的位置；骨折的移位程度；Shenton线的连续性等。侧位要注意股骨颈部是否存在成角畸形，这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。
三、分析门、急诊资料
股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。但是，对于嵌插型股骨颈骨折，由于骨折明显移位，病人可以行走，就诊时容易漏诊。这就需要行进一步的放射学检查以明确诊断。
四、继续检查项目
髋关节CT或MRI检查：对于X线未发现明显异常，而临床上高度怀疑股骨颈骨折的病人，可行CT或MRI检查除外骨折。CT断层可以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况，除外X线现实不清的股骨颈嵌插骨折。MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。
五、门诊医嘱示范
对于怀疑髋部骨折的病人
拍摄髋关节X线正位片（以耻骨联合为投照中心，范围包括前上棘至股骨中段）和患侧髋关节侧位（以股骨头为投照中心）对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人
1.卧床皮牵引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。
2.对症止痛：非甾体类药物。
通便：如开塞露、新清宁等。
抗炎：预防坠积性肺炎，口服抗生素。
抗血栓：预防深静脉血栓，如皮内注射低分子肝素。
防褥疮：定期翻身，骨突处垫软垫等。
3.随访卧床牵引至少1.5个月，术后定期拍片复查，确保骨折位置满意。
病情分析
一、初步诊断
1.摔倒史；患侧髋部疼痛、行走困难；局部压痛，髋关节活动受限；X线可发现骨折线即可确定诊断。
2.容易漏诊情况
（1）嵌插骨折，伤后可以行走。这时需要仔细询问病史，不要贸然活动患侧髋关节，以免使嵌插骨折移位。一定要拍摄髋部X线片，重点观察股骨颈显露较好的侧位片，有无股骨头后倒现象，以除外骨折，如果还不能确定骨折，需要加照髋关节CT或MＲＩ。
(2)合并其他部位的骨折或病症掩盖髋关节的症状。老人摔倒后，易发生骨折的部位多为髋部、胸腰段椎体和腕部。体检时要依次检查这些部位以除外骨折。
二、鉴别诊断
1．转子间或转子下骨折
与股骨颈骨折同属于髋部骨折，受伤机制相同，都有摔倒、髋部疼痛，行动困难等病史，但转子间骨折属于关节囊外骨折，骨折移位较大，因此体检时病人下肢外旋度数较大（外旋畸形达到90°）。X
线片可以发现骨折部位不同。保守治疗同股骨颈骨折。由于骨折截面大，骨折处血运丰富，骨折容易愈合，保守治疗重点在于预防卧床并发症和预防骨折畸形愈合。股骨头坏死率相较股骨颈骨折偏低。
2.病理性髋部骨折
可以无摔倒史，日常生活中的轻微活动可以突然发生髋部疼痛，行走困难，需要考虑病理性髋部骨折，多为骨转移癌所致。肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等均可有骨转移。髋部X线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶则高度怀疑病理性骨折，可以进一步行全身骨扫描除外其他部位的骨转移灶。
三、临床分期或分型
股骨颈骨折常用分型及预后
1.按移位程度
Garden分型
(1)I型不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折；股骨头坏死发生率低。
(2)Ⅱ型完全骨折，无移位；股骨头坏死发生率低。
(3)Ⅲ型完全骨折，部分移位；股骨头坏死发生率高。
(4)Ⅳ型完全骨折，完全移位；股骨头坏死发生率高。
2．按骨折线部位
（１）头下型股骨头坏死发生率极高。
（２）头颈型呈鸟嘴状：股骨头坏死发生率高。
（３）经颈型股骨头坏死发生率高。
（４）基底型股骨头坏死发生率低。
３.按骨折线倾斜角指骨折线与水平面夹角，称为Pauwels角（１）Ⅰ型外展骨折，Pau wels角<30°，最稳定。
（2）Ⅱ型 Pauwels角在30°～50°，稳定性次之。
（3）Ⅲ型内收型，Pauwels角>50°，最不稳定。
治疗计划
一、治疗原则
根据病人的年龄，骨折特点和类型选择不同的治疗方法。对于内固定病例，需要做到尽早手术；解剖复位；牢固固定；延迟负重。
二、治疗方法
1.保守治疗适用于Garden I～Ⅱ型等无移位骨折。保持患肢外展中立位，持续皮牵引至少1.5个月。加强护理，预防卧床并发症。由于骨折有可能再次移位，而且长期卧床易发生致命并发症，故近年多主张采用手术内固定治疗，便于病人早期活动。
2.手术治疗适用于GardenⅡ～Ⅳ型骨折或不稳定骨折。手术方法包括内固定术和人工髋关节置换术。
（1）内固定治疗
1）适应证与禁忌证
适应证：<60岁，Garden I-Ⅱ型，伴随症少，可以耐受长期卧床的病人，可采用内固定手术。
禁忌证：严重骨质疏松、陈旧股骨颈骨折、病理骨折等。
2）术前准备（全身准备及专科准备）
