五保入院审批表

定点医疗机构五保户住院逐日登记表
填报要求:1、各医疗机构做好五保户病人住院身份审核及逐日登记入册工作，并按此表要求于每天5点以前向管点审核员进行网络或QQ直报,停止上报时间以本办发布时间为准，审核员做好数据查收及上报督导工作，每周一审核员将上报数据以表格形式上交外伤股。

2、表册数据填报准确、完整，每日申报按入院、出院分类集中上报。

3、审核员每月对照上报名单进行审核，未登记入册或延迟补录者不予审核，拨付。

上海五保户申请表
一、申请人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
二、家庭成员情况
1. 家庭成员总数：
2. 年龄结构：
3. 健康状况：
4. 是否患有重大疾病：
5. 是否残疾：
6. 是否为优抚对象：
三、家庭财产状况
1. 房产情况：
2. 车辆情况：
3. 银行存款：
4. 其他财产：
四、收入状况
1. 申请人年收入：
2. 家庭成员年收入总和：
3. 主要收入来源：
4. 是否享受其他社会救助：
5. 其他收入来源及金额：
五、申请理由
请详细说明申请五保户的理由，包括家庭经济状况、生活困难程度以及其他需要说明的情况。

六、申请承诺与声明
本人承诺所提供的资料真实有效，如有虚假，愿承担法律责任。

本人愿意遵守国家和地方相关政策法规，遵守社会道德规范。

如获得五保户资格，将严格遵守相关规定，不滥用救助资源。

七、村（居）委会审核意见
村（居）委会对申请人的家庭情况进行核实，提出审核意见，并加盖公章。

八、镇（乡）人民政府审核意见
镇（乡）人民政府对申请人的申请进行复核，提出审核意见，并加盖公章。

九、区民政部门审批意见
区民政部门对申请人的申请进行审批，提出审批意见。

批准的，发放《五保户证明》；不批准的，说明理由。

十、备注
（此栏供相关部门或组织填写附加信息，如需对申请人提供额外
的说明或要求等。

）。

上海五保户申请表一、个人信息姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 身份证号码：______户籍所在地：______ 现居住地：______ 联系电话：______家庭成员：______（请列明与申请人的关系及年龄）二、家庭情况1. 家庭经济状况：______（请简要描述家庭收入、负债情况等）2. 家庭面积：______平方米（请填写住房面积）3. 家庭成员情况：______（请简要描述家庭成员的健康状况、收入情况等）三、申请理由1. 申请人目前的生活状况：______（请简要描述申请人的健康状况、生活自理能力等）2. 申请人是否有其他社会保障：______（请填写是否参加过其他社会保障项目）3. 申请人是否有子女照顾：______（请填写是否有子女能够照顾申请人的生活）四、申请材料1. 申请人的身份证复印件：______（请提供申请人的身份证复印件）2. 申请人的户口本复印件：______（请提供申请人的户口本复印件）3. 申请人的收入证明：______（请提供申请人的收入证明或其他相关材料）4. 申请人的社保证明：______（请提供申请人的社保证明或其他相关材料）以上是《上海五保户申请表》的具体内容，申请人需要按照表格要求填写个人信息、家庭情况、申请理由以及提供相应的申请材料。

在填写个人信息部分，申请人需要准确填写姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息，以便核实身份和年龄。

在填写家庭情况部分，申请人需要简要描述家庭的经济状况、家庭面积以及家庭成员的情况，包括与申请人的关系和年龄等。

在填写申请理由部分，申请人需要简要说明自己目前的生活状况，包括健康状况、生活自理能力等，并填写是否有其他社会保障和子女照顾情况。

在申请材料部分，申请人需要提供身份证复印件、户口本复印件、收入证明、社保证明等相关材料，以便核实申请人的身份和经济状况。

申请人在填写《上海五保户申请表》时，要注意填写的内容准确且符合实际情况，避免歧义或错误信息的出现。

富阳市农村五保对象申请审批表说明：1.“身体状况”填写“健康”、“残疾”、“患病”；2.“申请人申请理由”应填写申请人的基本情况和申请理由；3.申请人个人财产、收入等在五保供养协议中体现；4.编号与《农村五保供养证》编码一致；5.此表一式三份，村委会、乡镇（街道）、市民政局各留存一份。

6.随表上报：申请人申请书、户口簿、身份证、村民委员会证明、属残疾的提供残疾人证、劳动能力状况、收入等证明材料。

农村五保对象户院挂钩供养协议书甲方：乡镇人民政府、街道办事处乙方：乡镇（街道）农村五保供养服务中心丙方：乡镇（街道）村委会丁方：村五保对象戊方：村受委托人根据国务院《农村五保供养工作条例》和民政部《农村五保供养服务机构管理办法》，以及省、市有关规定，经本人申请、村委会民主评议，张榜公布，乡镇（街道）人民政府审核，市民政局批准并备案，（姓名），身份证号：，家庭地址：，符合享受农村五保供养条件，由于等特殊原因不能或不宜入住供养服务中心，对其实行“户院挂钩”的供养方式，视同集中供养。

为更好地保障甲、乙、丙、丁、戊各方的合法权益，明确各自的权利义务，经协商自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方的权利和义务1.管理本行政区域内的农村五保供养工作，并接受市民政局的业务指导，负责对“户院挂钩”供养工作的管理，并与乙、丙方签订供养服务协议，委托乙、丙方为五保对象提供供养服务。

2.参与乙、丙方管理，指派人员参与乙、丙方民主管理委员会，健全完善乙、丙方各类人员工作职责和各项管理制度，对乙、丙方工作定期指导。

3.建立五保集中供养资金专户，及时足额划拨供养资金和管理经费，保证乙、丙方正常运转，定期审查乙方的收支情况，加强日常财务监督。

4.负责调解处理供养单位、受委托人和被供养人之间存在的问题。

二、乙方的权利和义务：1.执行落实国家和当地政府有关农村五保供养和农村五保供养服务机构管理工作的方针、政策和法规。

2.负责提供与供养对象供养标准相应的吃、穿、住、医、葬（学）等方面的保障，并发给丁方每月元的零用钱。

5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷
偷摸摸的。

"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念
却可以把已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普
通通了。

附件：
华蓥市农村“五保”对象、孤儿转诊转院审批表
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷
偷摸摸的。

"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念
却可以把已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普
通通了。

此表一式两份分别报送民政局和农合中心作为报账附加凭证
请病员或者病员家属妥善保存
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

五保对象入农村敬老院的批准流程图土地承包合同的备案及经营期内承包土地调整的批准村民在村庄、集镇规划区内修建临时建筑物、构筑物和其他设施的批准流程图农村集体经济组织统一经营的林权流转给本集体经济组织以外的单位和个人的流转方案批准对实行家庭承包、招标、拍卖、公开协商等方式的农村土地承包经营权颁证的审核流程图乡（镇）村公共设施、公益事业建设用地的审核流程图耕地占用税免征或者减征审核流程图在乡、村庄规划区内乡镇企业、乡（镇）村公共设施、公益事业建设规划许可的审核流程图在乡、村庄规划区内建设村民住宅的《乡村建设规划许可证》核发的审核流程图村民在村庄、集镇规划区内建住宅申请条件的审核流程图农村设置公益性墓地审核非医学需要鉴定胎儿和选择性别终止妊娠的审核流程图对有关社会救助的审核流程图↓↓↓↓对陆生野生动物造成人身伤害和财产损失补偿申请的初审流程图因自然灾害受损的居民住房恢复重建补助对象的审核流程图农村土地承包经营纠纷及经营权流转争议的调解对移民安置区的移民生产生活协调及矛盾纠纷调解流程图对可能影响社会安全事件的矛盾纠纷调解流程图企业劳动争议的调解流程图侵害个人在农村集体经济组织中享有权益的调解流程图对未按规划审批程序批准而取得建设用地的责令退回流程图批程序对房屋租赁中介机构、房屋出租（借）人和物业服务企业等有关组织和个人未如实提供流动人口计划生育相关信息的责令改正侵占、破坏学校体育场地、器材设备的责令改正对不满16周岁的未成年人的父母或者其他监护人允许其被用人单位非法招用的批评教育对损坏或者擅自移动血吸虫警示标志行为的责令修复或赔偿损失对强迫农民以资代劳的责令改正流程图个人之间、个人与单位之间林木所有权、林地使用权争议处理对危害文物保护单位安全、破坏文物保护单位历史风貌的建筑物、构筑物的调查处理流程图对未送适龄儿童、少年入学接受义务教育的，给予批评教育、责令限期改正，并保障就近入学对未成年人的父母或者其他监护人有监护能力但不履行监护责任行为的责令改正流程图对父母或者其他监护人拒不探视正在监管场所服刑或者接受收容教养的未成年人的责令改正流程图对业主大会、业主委员会违法违规作出决定的责令改正或者撤销其决定对五保供养服务不符合要求的责令限期改正及终止供养服务协议流程图动物疫病预防与控制及重大动物疫情的应急处理捕杀狂犬、野犬流程图传染病疫情的预防与控制流程图森林火灾的预防、调查核实、扑救及验收组织人员、调集物资支援救灾汛前检查和汛期防汛准备流程图采取防汛抗洪非常紧急措施流程图为应对突发事件征用单位和个人的财产流 程 图对畜禽养殖环境污染行为的制止处置对露天焚烧秸秆行为的监督检查和制止流程图安全监督和特大安全事故防范流程图组织、协调、督促辖区内业主大会的成立及其委员会的换届、备案流程图查验现居住地成年流动人口婚育证明流 程 图新生儿在医疗保健机构以外地点死亡核查流程图。