五保老人入院协议书样本

编号:_____________五保户入住敬老院协议甲方:________________________________________________乙方:___________________________签订日期:_______年______月______日第 1 页共 3 页为了维护农村五保对象的合法权益,进一步落实五保供养政策,按照《农村五保供养工作条例》有关规定,经协商,订立本协议,具体条款如下:一、镇敬老院的义务1、镇敬老院要保证被供养人吃饱、穿暖,保证被供养人一年四季需用的衣服、被褥等。

2、镇敬老院要保证被供养人住房安全,室内有必要的生活用具。

3、镇敬老院及其负责人不得歧视、虐待和遗弃被供养人。

否则由此造成的后果,要追究镇敬老院负责人和相关人员的法律责任。

4、镇敬老院除承担被供养人的物质需要外,还应竭力从精神上关怀他们,要做到平时有照顾、节口有慰问,并发动社会力量为他们做好事、送温暖,尽力改善他们的文化生活。

5、被供养人去世后,镇敬老院要妥善处理好后事。

二、被供养人及其村街的义务1、被供养人必须模范遵守国家的法律、政策;正确保护本人的合法权益。

2、被供养人在享受五保待遇的基础上,做一些力所能及有益于社会的事情,搞好团结互助。

3、被供养人开始进院时要携带区医院的体检健康证明,进院后要服从院长的领导,遵守院内规章制度,对不服从院长的领导或严重违反院内规章制度的被供养人由其原所在村、街领回并办理退院手续。

4、被供养人在被供养期间得病需到医院治疗的,必须经敬老院院长同意后,方可外出治疗,费用由敬老院和被供养人原所在村、街各负担________%。

三、镇人民政府系履行本协议的监督机关,并负责协调和处理各方存在的问题。

四、本协议经当事双方签字盖章后生效。

被供养人(签字):被供养人原所在村街党支部(盖章)被供养人原所在村街村委会(盖章)被供养人原所在村街支部书记(签字)被供养人原所在村街村主任(签字)镇敬老院(盖章)镇敬老院院长(签字)________年________月________日。

五保户敬老院入院协议书
本协议书由下列双方于_年_月___日签订：
一、协议双方
1.五保户敬老院（以下简称“敬老院”）地址：_____ 联系电话：_____
2.入住老人（以下简称“老人”）姓名：_____ 性别：_____ 身份证号：_____
联系电话：_____
二、协议内容
1.老人自愿申请入住敬老院，敬老院同意接纳老人居住，并提供必要的生活照
料。

2.入住时间：自__年_月日起，期限为_月/年。

3.服务内容：敬老院将负责老人的饮食、生活照料、医疗卫生、文娱活动等服
务。

4.费用支付：老人应按时足额支付入院押金和住院费用。

具体金额为__元，并
于每月_日前支付当月费用。

5.其他约定：_____
三、协议解除
1.双方经协商一致或特殊情况发生时，可以解除本协议，并办理出院手续。

2.若老人不履行本协议约定，敬老院有权解除协议，并要求老人按规定办理出
院手续。

四、协议生效
本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。

五、协议变更
协议任何变更须经双方协商一致，并以书面形式确认。

六、其他事项
1.本协议未尽事宜，由双方协商处理。

2.本协议一式_份，双方各持_份，具有同等法律效力。

敬老院（盖章）：
签订日期：_年_月___日
老人签字：
签订日期：_年_月___日
以上协议内容经双方确认，自愿签署。

五保户入院合同协议2024年通用合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________乙方：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________鉴于甲方为五保户，乙方为医疗机构，甲乙双方经充分协商，就甲方入院治疗事宜达成如下协议：一、入院事项1.1 甲方自愿入住乙方医疗机构接受治疗。

1.2 甲方入院时应携带本人身份证、户口簿、五保户证明等相关证件。

1.3 甲方应遵守乙方的规章制度，配合乙方工作人员的工作。

二、治疗事项2.1 乙方应根据甲方的病情，制定合理的治疗方案，并告知甲方及家属。

2.2 乙方应确保甲方的治疗安全和治疗效果，按时进行病情观察和治疗。

2.3 乙方应尊重甲方及家属的知情权和选择权，不得强迫甲方接受治疗。

三、费用事项3.1 甲方入院治疗期间所需的医疗费用、生活费用等，按照乙方的收费标准执行。

3.2 甲方应按照乙方的要求，按时支付相关费用。

3.3 甲方享受五保户优惠政策，具体优惠政策按照乙方的规定执行。

四、合同解除和终止4.1 在合同有效期内，甲乙双方均有权提前解除合同，但应提前通知对方。

4.2 合同期满后，如甲方仍需治疗，双方可协商续签。

4.3 如甲方因故出院，或死亡，本合同自动终止。

五、争议解决5.1 双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决。

5.2 如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

六、其他约定6.1 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2 本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。

6.3 本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。

甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________甲方代表（签字）：__________乙方代表（签字）：__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1. 甲方身份证复印件2. 甲方户口簿复印件3. 甲方五保户证明复印件4. 乙方医疗机构执业许可证复印件5. 乙方收费标准明细6. 甲方入院病历资料7. 甲方治疗方案及费用预算8. 双方签订的补充协议二、违约行为及认定：1. 甲方未按照约定时间支付治疗费用，视为违约。

五保入院协议书范本(最新版)合同编号：__________五保入院协议书范本（最新版）甲方：__________地址：__________联系方式：__________乙方：__________地址：__________联系方式：__________一、入院事项1.1 甲方监护人同意将甲方送入乙方医院接受五保入院治疗，乙方同意接收甲方入院治疗。

1.2 甲方入院时，应按照乙方的要求提供完整的病历资料和相关的医疗文件。

1.3 甲方入院期间，甲方监护人应保持与乙方的沟通，及时了解甲方的病情和治疗进展。

二、治疗事项2.1 乙方应根据甲方的病情，制定合理的治疗方案，并按照方案进行治疗。

2.3 乙方应在治疗过程中，及时向甲方监护人通报甲方的病情变化和治疗效果。

三、费用事项3.1 甲方入院治疗的费用包括但不限于医疗费、护理费、餐费等，具体费用根据实际发生计算。

3.2 甲方监护人应按照乙方的收费标准，按时支付甲方入院治疗的费用。

3.3 乙方应在收到费用后，向甲方监护人出具正规的收费凭证。

四、出院事项4.1 甲方治疗结束后，乙方应根据甲方的病情和治疗效果，出具出院证明。

4.2 甲方监护人应按照乙方的要求，办理甲方出院手续。

4.3 乙方应在甲方出院后，向甲方监护人提供甲方的康复指导和后续治疗建议。

五、违约责任5.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担相应的违约责任。

5.2 甲方监护人未按时支付甲方入院治疗费用的，乙方有权终止本协议，并要求甲方监护人支付相应的滞纳金。

六、争议解决6.1 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

甲方监护人（签名）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明1.1 甲方指定治疗：甲方有权根据自身病情，选择适合的治疗方案，并指定乙方进行治疗。

幸福院五保对象入院协议书第一篇：幸福院五保对象入院协议书吴城乡幸福院五保对象入院协议书甲方：吴城乡幸福院乙方：担保方：户口所在的村委为创建一个环境优美、清静舒适的“院民乐园”，使五保对象安享晚年，经甲、乙、担保三方共同协商，达成如下协议：一、入院对象必须遵守法律、法规和院内的各项规章制度，服从管理，遵守作息时间，不妨碍他人的休息。

二、以礼待人、和睦相处，相互帮助，不讲脏话，不吵闹打架。

三、爱护公共财产和他人财物，不损坏公物和擅自拿他人财物。

四、节约用水、用电、不乱拨弄电源和电器。

五、讲究卫生，不随地吐痰，不随地大小便，不乱涂墙壁，不乱倒污水，铺床整洁，用器整洁，周围环境整洁。

六、服从院长安排，不得自行调房、换床和带走院里发放的生活用品。

七、外出探友访友，应事先请假，经批准方可离开。

八、搞好安全防患工作，未经院长批准，不得留人住宿，室内不得燃放柴火、纸及燃放鞭炮，更不得设立烧香祭拜场所，不准酗酒闹事，禁止赌博及其他违法活动。

九、积极参加院内组织的各项活动和适宜的生产劳动，发展庭院经济，锻炼身体，充实生活。

十、乙方如发生重大疾病，乙方亲属和所在村委承担乙方医药费的50%。

十一、乙方如有违反以上协议，甲方有权通知乙方及乙方所在村委会（书记或主任）接回乙方回原居住地生活，甲方不再负担乙方任何费用及生活费，并解除五保待遇。

此协议一式三份，甲、乙、担保三方各存一份。

甲方代表签字（盖章）：乙方签字：担保户（乙方所在村委会代表）年月日第二篇：五保入院协议书文章标题：五保入院协议书五保入院协议书甲方：乡（镇）人民政府代表（签章）乙方：行政村五保（签章）甲方和乙方经协商，就乙方入敬老院一事，特作协议如下：一、乙方在乡（镇）敬老院，要遵守敬老院制订的各项规章制度，服从集体生活，积极参加集体活动，维护敬老院的声誉。

[好范文,找范文请到]二、甲方负责乙方在院的生活必需，按照上级规定给予吃、穿、住、医、葬（教）等各方面的照顾，确保五保生活不出问题，乙方病故后所有遗产归甲方所有。

五保户协议书五保户‎协议书‎篇一：‎农村分散供养五‎保户委托供养服务协议‎农村分散供养五保户‎委托供养服务协议委‎托单位：受‎托人：‎根据国务院《农村五保‎户供养工作条例》的有‎关规定。

属符合下列条‎件：1、无法‎定赡养人、抚养、抚养‎义务人，或者法定赡养‎、抚养、扶养义务人，‎无赡养、抚养、扶养能‎力；2、无劳动‎能力；3、无生‎活来源的老年人，经本‎人申请和村民委员会民‎主评议等程序拟将其报‎上级审批纳入分散供养‎五保户的，为了更好照‎顾活，特委托为其提‎供供养的有关服务，具‎体协议如下：‎1、受托人无偿负责‎2、在分散供养‎期间无房屋居住时提供‎住房并保证其安全；‎3、受托人无偿‎在4、受托人‎在生存期间无偿为其提‎供生活必要的劳动服务‎；5、受托人‎无偿负责处理‎6、本协议一式两份，‎双方各执一份委托单‎位代表签字：‎（单位公章）受托‎人签字：年‎月日‎篇二：‎新五保协议‎书A4版[1] 绥德‎县农村五保供养待遇‎申请表申请人姓名‎所在乡镇绥德县民政‎局制绥德县农村五保‎供养待遇申请书我叫‎，性别，身份证号‎码家住绥德县乡（镇‎）村，根据《榆林‎市农村五保供养工作管‎理办法》有关规定，申‎请享受农村五保供养‎待遇，主要原因有以下‎几个方面：‎一．身体状况：‎二．经济收入情况‎：三．住房‎情况：四．‎法定赡养、抚养、扶养‎关系义务人情况：‎本人申请书中所‎填内容完全属实，绝无‎任何虚假，否则承担由‎此带来的法律责任。

特‎此申请（说明：‎法定赡养、抚养、‎扶养关系义务人指按照‎我国民法通则和婚姻法‎等法律规定的配偶、父‎母、子女、兄弟姐妹、‎祖父母、外祖父母、孙‎子女、外孙子女等近亲‎属。

包括养子女和有抚‎养关系的继子女，养父‎母和有抚养关系的继父‎母。

）申请人（签‎名）：年‎月日五保协‎议书同志，性别‎，年龄岁，现有住房‎孔（间），其它财产‎有，因丧失劳动能力‎，生活无依无靠，根据‎《农村五保供养条例》‎规定，经村研究，五‎保户由集体（或亲友‎）供养，供养者并与‎村干部代表共同协商‎，签定本协议书：‎一、保证每月所‎拨付的经费与物资及时‎发放到五保户手中。

2024年版五保老人入院服务协议本合同目录一览第一条：协议范围与定义1.1 协议范围1.2 老人定义1.3 五保政策解释第二条：服务内容2.1 入院服务项目2.2 医疗服务2.3 生活照料服务2.4 心理关爱服务第三条：服务地点与时间3.1 服务地点3.2 服务时间第四条：服务费用4.1 费用标准4.2 费用支付方式4.3 费用调整机制第五条：服务质量与监管5.1 服务质量保障5.2 服务质量监管第六条：双方权利与义务6.1 老人权利6.2 老人义务6.3 服务方权利6.4 服务方义务第七条：协议的变更与终止7.1 协议变更条件7.2 协议终止条件第八条：违约责任8.1 老人违约责任8.2 服务方违约责任第九条：争议解决方式9.1 协商解决9.2 调解解决9.3 法律途径第十条：保密条款10.1 保密内容10.2 保密期限第十一条：不可抗力11.1 不可抗力定义11.2 不可抗力后果处理第十二条：法律适用与争议解决12.1 法律适用12.2 争议解决方式第十三条：其他条款13.1 协议的附录13.2 补充协议第十四条：合同的生效、修改与解除14.1 合同生效条件14.2 合同修改条件14.3 合同解除条件第一部分：合同如下：第一条：协议范围与定义1.1 协议范围本协议由甲方（五保老人）与乙方（服务提供机构）签订，甲乙双方同意按照本协议约定的条款，为甲方提供入院服务。

1.2 老人定义本协议中所称五保老人，是指按照我国《农村五保供养工作条例》规定，享受五保供养待遇的老年人。

1.3 五保政策解释五保政策是指我国农村五保供养政策，即保吃、保穿、保住、保医、保葬（或保教），具体内容按照国家和地方相关政策执行。

第二条：服务内容2.1 入院服务项目乙方为甲方提供入院期间的医疗服务、生活照料服务、心理关爱服务等一系列服务，确保甲方在乙方场所的生活质量。

2.2 医疗服务乙方应设有专业的医疗团队，为甲方提供疾病治疗、康复训练、健康咨询等医疗服务。

五保户入院协议协议名称：五保户入院协议协议编号：[编号]协议类型：入院协议签署日期：[日期]甲方：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系人电话]乙方：[五保户姓名]地址：[五保户地址]联系电话：[五保户电话]鉴于：1. 甲方是一家合法经营的医疗机构，拥有相应的资质和设施，能够提供专业的医疗护理服务；2. 乙方是一名五保户，符合国家相关政策规定的条件；3. 乙方因健康原因需要入住医疗机构，并愿意接受甲方提供的医疗护理服务。

双方经友好协商，达成以下协议：第一条入院安排1.1 乙方同意按照甲方的安排，于协议生效之日起入住甲方的医疗机构，并接受甲方提供的医疗护理服务。

1.2 乙方入院后，甲方将根据乙方的健康状况和医疗需求，制定相应的治疗方案和护理计划，并及时告知乙方及其家属。

第二条医疗服务2.1 甲方将为乙方提供符合国家相关规定的医疗护理服务，包括但不限于：a. 提供必要的医疗设施和设备；b. 提供合理的饮食安排，确保乙方的营养需求；c. 定期进行健康评估和病情监测，并根据需要进行相应的治疗；d. 提供必要的药物和医疗用品；e. 提供心理支持和社交活动等服务。

第三条费用支付3.1 乙方入住甲方医疗机构期间的费用由以下方式支付：a. 乙方享受国家相关政策规定的五保户待遇，由政府或相关部门直接支付相关费用；b. 如有其他费用，乙方或其家属将按照甲方规定的方式支付。

第四条保密条款4.1 双方同意对协议中涉及的个人信息、病情资料和医疗护理过程等保密，不得向任何第三方透露或披露，除非经过双方书面同意或法律法规另有规定。

第五条协议变更和终止5.1 本协议的变更和终止应经双方协商一致，并以书面形式确认。

5.2 如因乙方健康状况改变或其他特殊情况，需终止本协议，乙方或其家属应提前通知甲方，并按照甲方规定的程序办理退院手续。

第六条争议解决6.1 本协议的解释和执行应适用中华人民共和国法律。

五保户住养老院协议书模板甲方（养老院）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________乙方（五保户）：________________________身份证号码：___________________________鉴于甲方为合法注册并经营的养老机构，乙方为符合五保户条件的老年人，为确保乙方在甲方养老院内得到妥善的照顾和生活保障，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议如下：第一条服务内容1.1 甲方负责为乙方提供住宿、餐饮、日常照料、医疗保健等服务。

1.2 甲方应根据乙方的身体状况和需求，提供个性化的服务方案。

第二条服务期限2.1 本协议服务期限自______年____月____日至______年____月____日止。

第三条费用及支付3.1 乙方应支付的费用包括但不限于住宿费、餐饮费、护理费等。

3.2 乙方应于每月的第____日前支付当月的费用。

3.3 乙方逾期支付费用的，甲方有权按照每日千分之____的标准收取滞纳金。

第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权要求乙方按时支付各项费用。

4.2 甲方应保证乙方的居住环境安全、卫生、舒适。

4.3 甲方应定期对乙方进行健康检查，并根据检查结果调整服务方案。

第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权享受甲方提供的服务。

5.2 乙方应遵守甲方的规章制度，不得影响其他老人的正常生活。

5.3 乙方应按时支付各项费用。

第六条违约责任6.1 如甲方未能提供约定的服务，乙方有权要求甲方赔偿因此造成的损失。

6.2 如乙方逾期支付费用，应按照本协议第三条的规定支付滞纳金。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。

五保老人入驻敬老院协议书2024年合同编号：____________甲方（敬老院）：________________地址：________________联系方式：____________乙方（五保老人）：________________身份证号：____________住址：________________联系方式：____________第一条入住条件1.1乙方须符合我国相关法律法规规定的五保老人条件，具备完全民事行为能力。

1.2乙方须如实向甲方提供本人身份、健康、家庭等相关信息。

第二条入住期限2.1本协议自乙方入住甲方敬老院之日起生效，至乙方离世或自愿出院之日终止。

2.2乙方入住期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

第三条服务内容（1）住宿服务：提供安全、舒适的居住环境；（2）餐饮服务：提供符合乙方健康需求的餐饮；（3）医疗保健服务：提供日常医疗保健及紧急救治服务；（4）生活照料服务：提供日常生活照料及助老服务；（5）心理关爱服务：提供心理咨询、疏导等服务。

3.2甲方有权根据乙方实际需求调整服务内容，但应提前通知乙方。

第四条费用及支付方式4.1乙方入住甲方敬老院期间，按照我国相关政策规定，享受五保待遇。

4.2乙方应承担的费用包括：（1）生活费用：____元/月；（2）医疗费用：按照国家规定报销后的自付部分。

4.3乙方应按季度支付上述费用，支付方式为____（现金、转账等）。

第五条权利与义务5.1甲方权利与义务：（1）保障乙方在院期间的人身安全；（2）按照约定为乙方提供优质服务；（3）尊重乙方的人格尊严，保护乙方的隐私；（4）及时通知乙方家属有关乙方健康状况的变动。

5.2乙方权利与义务：（1）遵守甲方的规章制度；（2）爱护甲方财产，不得损坏公共设施；（3）配合甲方进行健康检查及治疗；（4）尊重甲方工作人员，不得无理取闹。

第六条违约责任6.1甲乙双方应严格履行本协议约定的各项条款，如一方违约，应承担违约责任。