幕上大脑半球肿瘤

大脑半球胶质瘤临床路径（2010年版）一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD -9-CM-3:01.52-01.59)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：依病变所在部位及性质不同而表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：（1）精神症状：主要表现有人格改变和记忆力减退，如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差；亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等；（2）癫痫发作：包括全身性及局限性发作。

发作多由一侧肢体开始的抽搐，部分患者表现为发作性感觉异常；（3）锥体束损伤：肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。

病初为一侧腹壁反射减弱或消失。

继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性；（4）感觉异常：主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍；（5）失语和视野改变：如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部，可出现相应表现。

2.辅助检查：主要依据CT、MRI，多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶不增强，CT扫描通常表现为低密度，MRI的T1加权像为低信号；一些恶性胶质瘤表现为可被强化，T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界；胶质母细胞瘤环形增强，中央为坏死区域。

为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）、弥散张量成像（DTI）、弥散成像（DWI）、脑磁图（MEG）、脑电图、电生理等检查。

显微手术切除幕上胶质细胞瘤80例（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】颅内肿瘤；胶质瘤；显微手术【关键词】颅内肿瘤；胶质瘤；显微手术0引言颅内肿瘤以胶质瘤最为常见，约占35.26%～60.96%［1］. 胶质瘤呈浸润性生长，多数位于或邻近脑重要功能区. 目前，最有效的方法仍以手术切除为主，如何彻底切除肿瘤，尽量减轻手术损伤、保留脑功能，是对神经外科医生的一个挑战. 显微神经外科手术可明显提高切除率，并为后续的综合治疗创造条件［2-3］. 200404/200605我们共收治幕上胶质瘤80例，效果良好，报道如下.1对象和方法1.1对象本组80（男54，女26）例，男女比为2.07∶1，年龄8～75（平均41. 5）岁. 其多见于29～47岁，约占51. 5％. 病程9 d～2.5 a，平均6 mo. 头痛68例，伴恶心、呕吐52例，癫痫发作26例，反应迟钝、生活懒散、记忆力减退等精神症状18例，不完全偏瘫13例. CT平扫显示低密度病灶36例，等密度病灶21例，混杂密度病灶16例，高密度病灶7例；有不同程度强化56例，无强化24例. MRI检查： T1加权像肿瘤呈低信号或混杂信号，T2加权像肿瘤呈高信号或混杂信号，囊性变20例；注射对比剂后肿瘤实质部分可见不均匀强化. 肿瘤主要累及额叶者30例，颞叶21例，顶叶17例，枕叶12例，有些瘤体较大，常侵犯几个脑叶，或越过中线侵犯对侧大脑半球.1.2方法按肿瘤位置设计皮瓣开颅. 在显微镜下沿瘤周水肿带分离，尽可能全切除. 非功能区的肿瘤可切除肿瘤及周边水肿脑组织；功能区的肿瘤，应严格在肿瘤边缘进行切除. 较大的肿瘤，先行瘤内切除、再沿周边胶质增生带分块切除，以减轻创伤. 血供丰富的肿瘤，宜先在瘤周水肿带分离，将供瘤血管电凝切断后，再整块切除肿瘤.2结果全切65例（81.3%），大部分切除15例（18.7％）；出院时恢复良好72例，好转8例，偏瘫2例，无死亡. 56例患者随访6 mo～1 a均生存，6例患者复发再次行手术治疗，术后效果良好，39例患者已恢复正常工作生活. 病理诊断：星形细胞瘤35例，胶质母细胞瘤19例，少枝胶质细胞瘤8例，间变性星形细胞瘤7例，室管膜瘤11例.3讨论手术治疗的目的是安全切除肿瘤，在安全和全切难以求全时，首先要把保留神经功能、保证患者的生活质量放在第一位. 脑胶质瘤特别是低级别者，全切肿瘤是取得较好治疗效果的关键［4］. 对于高级别肿瘤，手术全切能延长患者的生存时间［5-6］.切除胶质瘤需注意：①根据影像学资料，明确肿瘤的位置、大小和边界，精确设计手术入路. ②避免损伤正常组织，开颅前30 min使用200 mL/L甘露醇250 mL快速静脉滴注，降低颅内压. 打开硬膜后，应开放脑池释放脑脊液，以获得足够的手术操作空间. ③明确重要功能区位置及其与肿瘤的关系，必要时重要功能区边缘的肿瘤可不予切除，术后辅以放疗和化疗；非功能区的肿瘤则应彻底切除，瘤床严密止血，防止术后血肿发生. ④术者应掌握熟练的显微外科操作技术，同时具备良好的心理素质.手术切除肿瘤后，辅以放疗以减少残存的瘤细胞，使其进入缓解期，然后再行化疗进一步巩固疗效. 还可尝试免疫治疗、基因治疗以及中医中药等［7］.【参考文献】［1］王忠诚. 王忠诚神经外科学［J］. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：512.［2］陈明振. 脑肿瘤显微手术的进展［J］.中华显微外科杂志，1999，22(2):85-86.［3］周良辅. 显微外科在神经外科的应用进展和展望［J］.中华显微外科杂志,1998,21(3):161-162.［4］王伟民，施冲，李天栋，等. 脑功能区胶质瘤的手术策略［J］.中华神经外科杂志,2004,20(3):147-150.［5］ Piepmeier J， Baehring JM. Surgical resection for patients with benign primary brain tumors and low grade gliomas［J］. J Neurooncol, 2004,69(13):55-65.［6］ Schneider JP, Trantakis C, Rubach M, et al. Intraoperative MRI to guide the resection of primary supratentorial glioblastoma multiforme-a quatitative radiological analysis［J］. Neuroradiology, 2005,47(7):489-500.［7］ Ferrari M, Cremonesi M, Bodei L, et al. Dosimetric medol for locoregional treatments of brain tumors with 90YConjugates: Clinical application with 90YDOTATOC［J］. J Nucl Med, 2006,47(1):105-112.。

常见颅内肿瘤鉴别诊断要点幕上肿瘤鉴别诊断1.星形胶质细胞瘤:肿瘤多发生在髄质。

CT密度、MRI信号不均匀，增强扫描呈不规则强化或不规则环形强化，并随肿瘤恶性程度增高而递增,其强化程度不如脑膜瘤明显，且不均一，不直接与脑膜相连，也不出现颅骨骨质改变。

2.少突胶质细胞瘤:CT示不规则混合密度影，病灶内条状或片状钙化就是其特征表现。

3.室管膜瘤:源于脑实质或源于侧脑室而突入脑实质得室管膜瘤呈分叶状，肿瘤内斑点状细小钙化;而星形胶质细胞瘤多呈圆形，钙化较大呈片状或弧形。

4.脑膜瘤:脑实质外良性肿瘤，影像学示脑外占位征象。

CT示圆形或类圆形稍高或明显高密度影，增强明显强化,瘤内可见囊变或钙化，瘤周多伴水肿,以广基与硬膜相连，多伴有附着处骨质改变cMRI肿瘤信号与灰质相似,T1等信号,T2 高或等信号。

肿瘤边缘清楚，可见包膜、引流静脉及颅骨改变。

5.转移瘤:既往有肿瘤病史者出现颅内压增高症状与局限定位体征，首先考虑转移瘤。

无肿瘤病史,40岁以上人群短期内病悄进展迅速,在脑皮质与髓质交界处出现圆形病灶，单发或多发，其密度不均匀,增强扫描示环形强化，可伴有颅骨转移，为破坏性，也应考虑转移瘤。

其与脑内病灶有一定距离。

多发性转移瘤应与多发性脑脓肿、结核球、淋巴瘤、多发性硬化以及多中心胶质瘤相鉴别。

单发转移瘤与胶质瘤、淋巴瘤、脑脓肿鉴别。

6.淋巴瘤:CT不均匀略高密度，增强后均匀强化，但边缘不如脑膜瘤锐利,强化亦不如脑膜瘤明显，且不与脑膜相连，亦无骨质改变。

7.脑脓肿:CT示圆形或卵圆形密度减低影，增强后明显环形增强,其病灶增强环多规则而连续，片薄相对均匀，边界清楚，周围脑组织低密度水肿带明显。

多发囊性转移瘤与脑脓肿在CT上常难以区分，但脑脓肿有感染源或发热史，抗感染治疗后病灶缩小或消失。

8.脑梗塞:与脑血管分布区相吻合,CT复查病灶密度进行性下降，边界清楚，占位征象消失，并可出现局灶性脑萎缩。

9.动静脉畸形:CT示不规则混合密度，无占位效应，钙化明显，可伴有局限性脑萎缩。

幕上开颅术适应证：
1.幕上各部位的肿瘤，包括大脑半球内或外的肿瘤，脑室内的肿瘤。

2.创伤性或幕上血管性疾病致颅内血肿。

3.颅内感染，主要为大脑半球的肿瘤。

4.某些先天性疾病，如先天性脑积水，先天性颅内缺损，脑脊液漏等。

5.功能神经外科疾病等。

6.血管性疾病手术。

麻醉方式：
全省麻醉，气管内插管。

手术体位：
有仰卧.侧卧.俯卧.侧俯卧和坐位。

手术切口：
有失状切口.额部和额颞部切口. 颞部. 颞顶部。

手术步骤：
1.手术常规消毒，铺巾。

2.切口皮肤，皮下及帽状腱膜。

3.骨瓣形成。

4.切开硬脑膜。

5.颅内病灶处理。

6.缝合硬脑膜。

7.缝合颅内骨膜。

8.包扎切口。

颅内常见肿瘤的CT诊断和鉴别诊断【摘要】目的:探讨颅内常见肿瘤类型及ct诊断和鉴别诊断。

方法:回顾性分析我院2007年5月至2010年4月收治的187例临床资料。

结果:颅内常见肿瘤为星形细胞瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、脑膜瘤、转移瘤、听神经瘤、松果体瘤、、结核瘤、垂体瘤；幕上104例，幕下83例。

颅内肿瘤以星形细胞瘤多见，幕上以颅咽管瘤、松果体瘤最为常见；幕下以髓母细胞瘤、室管膜瘤为常见。

结论:ct可以准确定位颅内肿瘤，为手术提供可靠的依据，同时通过颅内肿瘤病变部位、病灶的大小、密度高低、形态及与周围的关系可以推测病理诊断，对颅内肿瘤有较高的诊断价值。

【关键词】颅内肿瘤；ct扫描；鉴别诊断【中图分类号】r110.36 【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)08-0173-02现将现将我院2007年5月至2010年4月,经检查和手术与病理证实的187例肿瘤报道如下1 资料与方法1.1 一般资料:187例经临床、手术(活检)、病理证实。

其基本资料见表1。

1.2 临床资料：头痛142例，头晕32例，呕吐74倒，癫痫31例，视力减退22例，听力减退5例，多饮多尿6例；头颅局部凸起7例，头颅增大4例，颅神经障碍20例，眼底水肿56例，肢体感觉障碍l4例，肢体运动障碍25例，引出病理反射22例，共济失调25例。

1.3 方法：用美国ge9000及picker premeir，采用常规水平扫描后, 再加作增强扫描静脉个别病例加做冠状扫描。

2ct诊断与鉴别诊断肿瘤的密度对鉴别诊断很有价值［1-3］，肿瘤囊壁的密度对肿瘤诊断也有一定的参考价值［4-5］。

2.1大脑半球星形细胞瘤：多深居大脑半球内，浸润性生长。

良性与恶性星形细胞瘤的鉴别：ct表现：良性星形细胞瘤常呈低密度影，边缘光滑，伴有囊变或钙化，瘤周水肿不明显，增强后常不强化或有轻度的瘤边不整齐的环形增强；恶性星形细胞瘤表现为边界不清、密度不均的肿块影，瘤边呈明显的指痕状水肿，有液化、坏死、囊变及出血的影像，增强后肿瘤明显强化，瘤壁呈厚薄不均 (图1)。

脑肿瘤的临床表现脑肿瘤的临床表现主要包括颅内压增高及局灶性症状和体征两大部分。

(一)、颅内压增高的症状和体征：主要为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，称之为颅内压增高的三主征。

1、头痛：颅后窝肿瘤可致枕颈部疼痛并向眼眶放射。

头痛程度随病情进展逐渐加剧。

幼儿因颅缝未闭或颅缝分寓可无明显头痛。

老年人因脑萎缩、反应迟钝等原因头痛症状出现较晚。

2、视神经乳头水肿：是颅内压增高重要的客观体征，中线部位及幕下的肿瘤视神经乳头水肿出现早，幕上良性肿瘤出现较晚，部分病人可无视神经乳头水肿。

3、呕吐：呕吐呈喷射性，多伴有恶心。

幕下肿瘤由于呕吐中枢、前庭、迷走神经受到刺激，故呕吐出现较早而且严重。

除上述三主征外，还可出现视力减退、黑摩、复视、头晕、猝倒、淡漠、意识障碍、大小便失禁、脉搏徐缓及血压增高等怔象。

症状常呈进行性加重。

当脑肿瘤囊性变或瘤内卒中时，可出现急性颅内压增高症状。

(二)、局灶性症状和体征：局灶症状是指脑瘤引起的局部神经功能紊乱。

有两种类型，一是刺激性症状，如癫痫、疼痛、肌肉抽搐等。

另一类型是正常神经组织受到挤压和破坏而导致的功能丧失，即麻痹性症状，如偏瘫、失浯、感觉障碍等。

最早出现的局灶性症状具有定位意义，因为首发症状或体征表明了脑组织首先受到肿瘤损害的部位。

不同部位的脑肿瘤具有许多局灶性的特异性症状和体征。

概述如下：1、大脑半球肿瘤的临床表现：大脑半球肿瘤的病理学性质主要为各类胶质细胞瘤，其次为脑膜瘤和转移瘤等。

大脑半球功能区附近的肿瘤早期可出现局部刺激症状，晚期则出现破坏性症状。

半球不同部位肿瘤可产生不同定位症状和体征。

包括：①精神症状：常见于额叶肿瘤，表现为痴呆和个性改变。

②癫痫发作：颤叶肿瘤较易出现，其次为颞叶、顶叶肿瘤多见。

可为全身阵挛性大发作或局限性发作。

③感觉障碍：为顶叶的常见症状。

表现为两点辨别觉、实体觉及对侧肢体的位置觉障碍。

④运动障碍：表现为肿瘤对侧肢体或肌力减弱或呈上运动神经元完全性瘫痪。

神经上皮组织来源的肿瘤神经病理1、起源于原始神经管的髓上皮成份的肿瘤-胶质瘤(glioma)。

2、神经上皮组织的肿瘤大多是依据其病理特征来分类的。

3、Bailey和Cuhing根据肿瘤中的细胞类型与正常发育中各个阶段细胞形态相似的特征，提出肿瘤分类。

脑肿瘤的年龄特点：85%发病于成人（20-50岁），15%发病于儿童（5-15岁）。

成人肿瘤多位于幕上和大脑半球(70%)，儿童肿瘤多位于幕下、后颅窝、四脑室和中线结构(70%)。

儿童脑肿瘤主要是髓母、PNET、室管膜瘤、颅内生殖细胞肿瘤，而脑膜瘤、听神经瘤和垂体腺瘤少见；成人主要是大脑星形细胞瘤、GBM、少突胶、脑膜瘤、垂体腺瘤，髓母和PNET很少见；老年人主要是GBM、脑膜瘤、淋巴瘤和转移癌。

脑肿瘤的部位特点小脑天幕上肿瘤(71%)：――周围神经鞘细胞源性肿瘤――蝶鞍区肿瘤(垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、生殖细胞肿瘤)小脑天幕下肿瘤(29%)小脑实质内肿瘤――小脑星形细胞瘤、髓母、血管母细胞瘤第四脑室内肿瘤――室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤小脑桥脑角肿瘤――神经鞘瘤、脑膜瘤脑干肿瘤――星形细胞瘤（毛细胞性）大脑实质内胶质瘤多分布于额、顶、颞叶；毛细胞性星形细胞瘤见于丘脑下部、视神经、脑干和小脑；垂体腺瘤和颅咽管瘤几乎都在蝶鞍区；血管母细胞瘤几乎都在小脑半球内；在大脑和脊髓内类似于髓母细胞瘤结构特点的肿瘤称为PNET；同一类肿瘤不同部位可组织结构不同：星形细胞瘤（大脑内多为原浆型、肥大细胞型和间变型；小脑内多为纤维型和毛细胞性；丘脑、视神经和脑干则多为毛细胞性）；几个肿瘤的固定部位：中枢神经细胞瘤（侧、三脑室内）；少突胶（大脑半球白质浅层）；P某A（额颞部近脑表面实质）；粘液乳头型室管膜瘤（脊髓圆锥终丝）；RGNT（第四脑室）中枢神经系统肿瘤诊断三结合：发病年龄和肿瘤部位；临床特征和影像学特征；HE形态与免疫标记；组织学分级原则：细胞密度；细胞多形性；核分裂像；血管增生；坏死；生物学行为。

脑肿瘤的分类脑位于颅内，颅内肿瘤分为原发性和继发性两类，其中原发性脑瘤占中枢神经系统原发肿瘤的80-90%。

椎管内肿瘤占10-20%，原发颅内肿瘤来源于脑、脑膜、脑神经、血管、胚胎残余、垂体等；继发者，有转移瘤和侵入瘤。

脑瘤可发生于任何年龄，成人大多为大脑的脑胶质瘤，脑膜瘤、垂体腺瘤、转移瘤及听神经瘤等。

儿童则多为小脑的星形细胞瘤、小脑中线的髓母细胞瘤、第四脑室的室管膜瘤、蝶鞍部的颅咽管瘤等。

由于各种肿瘤的组织发生与病理特征不同，其良性与恶性以及物学特性也不一样。

如神经胶质瘤中，星形细胞瘤成长较慢，囊性者预后较佳，多形性胶质瘤生长快，恶性程度高，预后极差，病程仅有数月。

转移瘤属晚期，预后更差。

血运转移者，原发癌多为肺癌、乳癌及肾癌。

肿瘤直接侵入脑组织者、多见鼻咽癌、中耳癌、视网膜母细胞瘤等。

病因但与颅脑损伤、射线、化学物质、病毒侵入等因素诱发颅内癌基因生长有关。

病理：颅内原发肿瘤虽然多数为良性，但由于发生部位关系，后果常比较严重。

同时，在病理组织学上良性与恶性肿瘤的界限常不清楚，造成良恶混合而难以区分。

如某些分化很好的肿瘤可没有包膜；许多浸润肿瘤可以生长缓慢。

在组织学上近似良性；瘤细胞大多数以膨胀与浸润两种方式生长。

原发性肿瘤常单个生长，而转移性肿瘤常为多发，可同时或先向后从多处生长，形成彼此不相联系的独立病灶。

大脑半球发生肿瘤的机会最多，依次为蝶鞍区、小脑、桥小脑角、脑室内、脑干等。

按病理组织学类型分：最多见的是各种胶质瘤，约占1/3或1/2以上。

（如星型细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、少枝胶质瘤和少枝胶质母细胞瘤。

）其次为脑胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体腺瘤和颅咽管瘤。

临床表现：一. 颅内压增高症状：头痛、恶心、视觉障碍、三联征：头痛常为渐进性并逐步加重，到晚期则为持续性剧烈性头痛，甚至头痛如裂，用一般止痛药不能缓解。

恶心：常为喷射状呕吐，与进食无关，严重者不能进食，食后即吐，这是肿瘤压迫呕吐神经中枢所致。

TNM 分期T ：原发瘤T1 —肿瘤局限在一个部位 T2—肿瘤侵犯超过一个部位 T3—肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽 T4—肿瘤侵犯颅底和/或脑神经 N ：颈部区域淋巴结0 期-TisNOMO I 期一T1NOMOI a 期一T2N0M0，T3N0M0 I b 期一T1N1MO ，T2N1M0 [U 期一T3N1M0，T4，任何 N 、M0 W 期一任何T ，任何N 、M1NO —没有摸到颈部肿大淋巴结N1 —同侧颈淋巴结单个转移，最大直径< 3cm超过6cmN2b —同侧多个淋巴结转移，最大直径v 6cmN2C —两侧或对侧颈淋巴结转移，直径v6cmN3—颈淋巴结转移，直径〉6cm M ：远处转移 M0—无远处转移 M1 —有远处转移 TNM 分期 I 期一T1N0M0 II 期-T2N0M0山期一T3N0M0，T1N1M0，T2N1M0，T3N1M0 W 期一T4N0-1M0，T1-4N2-3M0，T1-4N1-3M1 中线淋巴结可认作同侧淋巴结。

二、食管癌 T ：原发肿瘤TX —原发肿瘤不能评估 TO —原发肿瘤大小、部位不详 Tis —原位癌T1 —肿瘤浸润食管粘膜或粘膜下层 T2—肿瘤浸润食管肌层 T3—肿瘤浸润食管外膜T4 一肿瘤侵犯食管邻近结构或器官 N ：区域淋巴结NX —区域淋巴结不能评估 NO —区域淋巴结无转移N1 —区域淋巴结有转移区域淋巴结的分布因原发肿瘤 位于不同食管分段而异。

对颈段食管癌，锁骨上淋巴 结为区域淋巴结；对胸食管癌，锁骨上淋巴结为远膈 淋巴结。

此时如有肿瘤转移则为远处转移。

同样对下 胸段食管癌、贲门癌，胃左淋巴结转移为区域淋巴结 转移：对颈段食管癌，腹腔淋巴结为远处转移。

M ：远处转移MX-远处转移情况不详M0—无远处转移M1—有远处转移三、肺癌 T ：原发肿瘤TX —痰液中找到癌细胞，但X 线或支气管镜检查未 见病灶；或再治病人其原发灶大小无法测量 TO —无原发肿瘤证据 Tis —原位癌T1 —肿瘤w 3cm,局限于肺或脏层胸膜内，支气管镜检 查肿瘤近端未累及叶支气管；或任何大小的浅表肿瘤仅 局限在支气管壁蔓延，若延伸超过叶支气管到达总支气 管，也作为T1。