临床常见凝血障碍的处理

急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020）背景急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。

出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。

由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。

血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。

一、常见病因和机制专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。

1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。

目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。

造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。

当血小板计数< 50××10^9/L时出血风险将明显增加。

在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。

1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。

随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。

常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。

VKA（如华法林）通过抑制维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用；DOAC 主要包括Ⅱa因子抑制剂( 如达比加群) 和Ⅹa因子抑制剂( 利伐沙班、阿哌沙班)，通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。

华法令致辞凝血功能异常患者的抢救与护理体会2.1 一般护理急性期绝对卧床休息，防止加重出血。

适当抬高床头，保持病房安静，减少不必要的刺激；保持床单平整，被褥衣裤轻软；避免肢体碰撞或外伤；避免用力擦洗皮肤；治疗和护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数；指导患者软毛刷刷牙，不得用手抠鼻；给予易消化的软食或半流食，消化道出血者暂禁饮食；保持大便通畅，预防颅内出血。

加强基础护理，定时更换卧位，床单保持干燥平整无屑，严格做好床头交接，防止护理并发症发生。

2.2 病情观察密切观察病情变化，病情严重的多部位出血患者立即安置于急救室，持续心电监护，注意观察全身皮肤出血情况及神志面色的变化，观察周围循环状况，如尿量、肢体温度，并做好记录，提供病情动态信息，及时准确采集化验标本送检。

2.3 抢救治疗2.3.1 立即开放两条静脉通路，给予补液、输血，静脉维持点滴升压药等，迅速纠正休克及电解质紊乱。

GAGGAGAGGAFFFFAFAF2.3.2 针对华法令导致的凝血功能异常，标准的止血方案是应用新鲜血浆和维生素K［1］。

遵医嘱患者输注新鲜血浆，以迅速补充凝血因子，静脉点滴维生素K，以对抗华法令的作用。

2.3.3 预防和控制感染因机体抵抗力降低，极易发生感染，特别是肺部感染，要加强呼吸道护理，定时开窗通风和紫外线消毒病房，保持室内温度20-22℃，相对湿度50%-60%。

医护人员严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

体温异常者监测体温变化每日4-6次，遵医嘱给予抗生素控制感染。

GAGGAGAGGAFFFFAFAF2.4 心理护理由于病程长，病情重，患者往往出现焦虑不安心理，甚至对治疗失去信心。

护士主动了解患者心理和生理需要，有针对性地给予帮助，尽力满足患者的需要，帮助其树立战胜疾病的信心，以最佳的心态积极配合医生治疗。

3 讨论3.1 严格掌握用药指征，避免药物不良反应华法令是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，主要用于防治血栓性疾病，在临床广泛应用于人工心脏瓣膜、心房纤颤、动静脉血栓和不稳定性心绞痛患者的抗凝。

重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识一、本文概述凝血功能障碍是重症患者常见的病理生理过程之一，其不仅增加了患者的死亡率，也严重影响了疾病的预后和治疗效果。

由于重症患者的凝血功能障碍涉及复杂的病理生理机制和多种临床疾病，其评估和管理一直是临床工作中的难点和重点。

因此，制定一份针对重症患者凝血功能障碍的标准化评估专家共识，对于提高临床医生的诊疗水平，改善患者的预后具有重要意义。

《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》旨在结合国内外最新的研究成果和临床实践经验，为重症患者凝血功能障碍的评估提供一套科学、规范、实用的方法和建议。

本共识从凝血功能障碍的定义、分类、评估方法、治疗策略等方面进行了详细阐述，旨在为临床医生提供一份全面、系统的参考指南。

本共识也强调了多学科协作在重症患者凝血功能障碍评估和管理中的重要性，以期通过跨学科的合作，共同推动重症患者凝血功能障碍诊疗水平的提高。

本共识的发布将为重症患者凝血功能障碍的标准化评估提供有力支持，有助于推动我国重症医学领域的临床实践和学术研究向更高水平发展。

二、重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点凝血功能障碍在重症患者中是一个常见且重要的临床问题，其流行病学特征与多种因素有关，包括患者的基础疾病、病情严重程度、治疗方式等。

在中国，随着医疗技术的不断进步和人口老龄化趋势的加剧，重症患者凝血功能障碍的发生率呈现出逐年上升的趋势。

重症患者凝血功能障碍的临床特点主要表现为出血倾向和血栓形成。

出血倾向可能表现为皮肤黏膜出血、消化道出血、泌尿系统出血等，严重时甚至可能导致颅内出血等致命性出血事件。

血栓形成则可能导致深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管事件等严重并发症。

这些临床特点不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也给临床治疗和护理带来了极大的挑战。

重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点表明，对于重症患者的凝血功能进行及时、准确的评估和干预至关重要。

因此，制定标准化的评估方法和治疗策略，提高临床医生和护理人员对凝血功能障碍的认识和处理能力，对于改善重症患者的预后具有重要意义。

术前凝血功能异常的治疗围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或是因为药物治疗而影响了凝血功能。

手术医师需要在术前仔细评估患者的凝血功能。

因为即使是对未确诊的出血性疾病患者进行小手术，也可能出现危及生命的大出血。

（一）术前凝血功能异常的诊断1.病史询问和体格检查随着凝血功能实验室检查技术的完善和推广，很多外科医师都忽视了基本的病史询问和体格检查。

但是任何凝血功能实验室检查都代替不了详细的病史询问和认真的体格检查。

外科医师术前必须仔细采集患者的病史和认真进行体检，大多数有临床意义的凝血功能紊乱都能在术前病史采集中发现。

应了解患者有无贫血史、有无黏膜出血病史（鼻出血、牙龈出血等）、出血的时间和频率、皮肤青紫瘀斑史、肝病或肾病史、月经周期和月经量及有无出血性疾病的家族史等内容。

术前体格检查要观察患者有无皮肤、黏膜出血点或瘀斑，触诊有无肝脾肿大，关节松弛，创伤愈合不良等。

通过详细的体格检查，可以发现有临床意义的出血征，提示患者可能存在凝血功能缺陷：如患者有瘀斑说明血小板有异常，或血管缺乏完整性；血友病等先天性凝血因子缺乏所致的出血主要表现为创伤或术后出血，皮肤黏膜出血，严重者肌肉关节出血，形成单个的深部血肿；获得性凝血因子缺乏，常是联合因子缺乏，出血以鼻部、牙龈、皮肤、消化道、泌尿道出血为主，也可为肌肉血肿。

患者的术前用药史也很重要。

随着老龄化的发展，越来越多的老年人和慢性疾病患者由于治疗或预防的需要，同时使用了多种抗凝药物和抗血小板药物，术前必须考虑到这些药物的相互作用及其对凝血功能的影响。

2.实验室检查术前常规的凝血功能检查尽管阳性率低，但仍是必需的，可以在术前了解患者有无凝血功能异常，有效预防术中及术后出现难以止血的意外情况，也是诊断术前凝血功能异常的重要方法。

凝血功能的实验室检查主要包括血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、凝血酶时间（thrombin time，TT）、血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）等。

凝血功能异常病人的风险管理风险管理是一个管理程序，是指对现有和潜在的风险的识别、评价和处理，以减少风险事件的发生及风险事件对病人和医院的危害及经济损失。

在各种疾病基础上或某些特殊条件下,在疾病的发生和发展过程中引发了凝血系统激活,引发弥散性血管内凝血(DIC),由此而导致的凝血功能障碍并不是一种独立的疾病,是多种疾病的共同病理表现。

由产科因素引发的凝血功能障碍占总的凝血功能障碍的4%~12%,是产科多种高危妊娠常见的严重并发症。

因其临床表现隐匿、疾病经过与发展迅速、凶险,往往预后较差,以至于发生多脏器系统功能衰竭乃致死亡。

因此,早期发现并迅速、正确处理产科凝血功能障碍,是降低孕产妇死亡率的关键。

1孕产妇凝血功能的特点在正常情况下,体内并无持续性的生理性血管内凝血。

但在妊娠期间,由于子宫胎盘接触面的持续存在,血液中的凝血因子Ò、Ò、×、Ø、Ù、Ù等均增加,纤维蛋白肽A、B凝血血球蛋白原、血小板因子Ò及纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物明显增加[1],而抗凝血酶Ò和蛋白C、蛋白S下降。

妊娠期妇女凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间缩短。

其中血浆纤维蛋白原含量增加明显,到妊娠晚期可增至415~8g/L,比非孕期增加约50%,血小板的增加多见于产后。

此外,纤维蛋白溶解酶原增加,优球蛋白溶解时间延长,机体的凝血-抗凝血改变处于高凝状态。

这种变化则有利于分娩期胎盘剥离后的有效止血。

此外,妊娠期其他的促凝因素还包括血液中总胆固醇、磷脂、甘油三酯的增加,胎盘分泌的雄激素及孕酮等降低某些血液凝固抑制因子的作用,胎盘、子宫蜕膜和胚胎内存在的凝血活酶物质等,这些都可促使血液呈高凝状态。

产科凝血功能障碍以消耗性凝血异常为主,即DIC,孕产妇死亡病因中,大部分是由于DIC导致的多器官功能衰竭。

2产科DIC的高危因素和发病机制妊娠期机体所处的高凝血状态、胎盘及羊水中存储的大量组织凝血活酶,以及正常或异常分娩时大量凝血活酶释放、多种存在血管内皮广泛损害的病理状况是产科易于发生凝血功能障碍的基础。

急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020）急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。

出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。

由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。

血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。

目前，对于急危重症患者的凝血功能障碍的处理尚缺乏高质量的临床证据指导，同时也没有形成统一的诊疗标准，从而给临床工作带来挑战。

因此，本共识旨在通过回顾相关文献和指南、整合专家意见，制定急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识，不涉及急性血栓性疾病和创伤性凝血病的诊治。

一、常见病因和机制专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。

1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。

目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。

造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。

当血小板计数< 50×10^9/L时出血风险将明显增加。

在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。

1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。

随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。

常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。

凝血指标异常如何处理?外科病人围手术期合并凝血功能紊乱如血液病、肝脏疾病、DIC x重症休克、肿瘤及大量输血等，围手术期处理较为复杂。

处理不当往往导致危及生命的大出血。

外科手术异常出血的发生率约为0.05%〜4%,心肺手术中可达12%o过去10余年国外文献有充分证据证明〃常规〃术前凝血筛查的价值有限，仅少数异常的结果可能影响围手术期的处理。

研究显示，术前凝血试验对预测心脏搭桥术、扁桃体切除术及腺样体切除术的术中出血有指导意义。

而是否进行术前凝血指标的筛查应该结合病史、病情及所行术式来决定。

国外一项对828例非心脏大手术的外科病人术前常规检测中，凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间（PT/APTT屏常发生率为2.1%o一般认为对于非心血管大手术病人，术前凝血试验的筛查是基于术式而非病人。

但是对于肝切除术，术前凝血指标异常与术中出血量及出血并发症发生率相关。

凝血是一系列血浆凝血因子相继酶解激活的过程，最终结果生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。

根据凝血机制发生途径不同，凝血过程分为内源性凝血途径、外源性凝血途径。

主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同，前者仅靠血液中的凝血因子即可完成，不需组织因子的介入，后者由组织因子和一部分凝血因子完成。

1凝血检测指标的总体评价出凝血功能的检测指标很多，传统凝血指标常见的有出血时间、凝血时间。

但出血时间由于方法的缺陷和受血小板数及血管性血友病因子的影响，其长短仅仅反映皮肤的止血情况，并不能反映身体其他器官的凝血功能状态,临床指导意义差。

而凝血时间敏感性差，毛细管法和玻片法对血友病的检出率仅为5%~10%,即使是重型血友病，其检出率也仅有8.3%~16.6%。

两种筛查指标干扰因素均较多，对围术期病人预测出血的敏感性及特异性不强，往往导致错误的临床判断。

自2000年卫生部颁布关于淘汰玻片法凝血时间和Duke出血时间规定的建议后，将血小板计数(BPC)、PT.APTT规定为手术病人术前的常规检查项目。