住院病历肺炎

肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。

经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。

出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。

同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。

以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。

肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。

现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。

患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。

患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。

既往史：患者无基础疾病史，无手术史。

家族史：患者无家族性疾病史。

个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。

体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。

腹部无压痛，无肝脾肿大。

肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。

CRP：阳性（>10mg/L）。

血电解质：正常。

肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。

肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。

C反应蛋白：20 mg/L。

新型冠状病毒核酸检测：阳性。

初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。

治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。

2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。

3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。

4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。

病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。

经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。

经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。

根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。

入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。

既往病史：患者无过敏史，无手术史。

有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。

现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。

患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。

体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。

胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。

腹部：软，无压痛，无包块。

四肢：无水肿。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。

2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。

3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。

初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。

治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。

2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。

3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。

预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。

观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。

2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。

3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。

出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。

患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。

2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。

3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。

住院病历姓名:陈--- 性别:男年龄:50岁民族:布依族职业:务农婚姻:已婚籍贯:*** --- 住址:--镇--村--组入院日期:2013年6月26日记录日期:2013年6月26日病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主诉:畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38、0℃左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳,睡眠可,大便小正常。

既往史:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种史不详。

个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。

婚育史:26岁结婚,生育3子女,配偶及子女健康。

家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史。

体格检查T: 39、0℃P:84次/分R: 20次/分Bp: 130/85mmHg发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳无畸形,无脓性分泌物。

鼻无畸形,通气良好。

口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。

颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中、下肺叩诊轻度浊音。

右中、下肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0、5cm,搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分,律齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。

住院病历姓名：陈--- 性别：男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。

体格检查T：39.0℃ P：84次/分R： 20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲 1状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中、下肺叩诊轻度浊音。

右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详)，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史” 12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。

26岁结婚，配偶已丧。

生育史5-0-0-5，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0 C, P 74 次/分，R 20 次/分, Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm , 搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。

肺部感染病历模板---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺部感染病历模板肺部感染病历模板篇一：支气管肺炎病历模板***** 院入院记录（首 1 页）住院号（20190097 ）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38 岁职业：务农婚姻：已婚住址：****************** 入院日期：2019-05-09 记录日期：2019-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主难诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色1 / 3粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所疗输液治疗4 天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。

否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核，伤寒等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、个人史：生长于原籍，未到过外地久居。

患者王明，男性，16岁，因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。

患者一周前受凉后出现发热，体温在37.3-39℃之间，伴有畏寒，无明显寒战，每天发热2-3次，下午发热为主，每次持续2-3小时，应用退热药物热可退，且有咽痛，咳嗽，呈阵发性，咳少许白痰，无痰中带血，无胸痛、气喘，无咯血，起初未予重视，症状无好转，痰转为少许黄痰，于05-30在溧水县人民医院就诊，查胸片示左下肺感染，查血常规正常，拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周，症状未见好转，06-03在该院复查胸部CT示两肺感染，左下肺实变影，复查血常规WBC6.1×10^9/L、RBC 5.35×10^12/L、Hb158g/L PLT 157×10^9/L、N70.4 %；为进一步治疗，今来我院住院。

病程中患者精神一般，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无恶心呕吐，无意识障碍，有腹泻，黄绿色稀水便，每天2-3次，量不多，无脓血便，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠一般，有时盗汗，近期无明显消瘦，小便正常。

既往体健，否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。

入院查体：T 35.9℃，P 99次/分，R 18次/分，BP 108/73mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。

神志清，精神一般，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，口唇无发绀。

颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。

心率99次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查血常规（2013-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。

宝 应 县 西 安 丰 镇 卫 生 院入 院 记 录科别 内科 病区 —— 床号 加1床 住院号20121315第 页1 姓名：顾梅萍 职业：个体户 性别：女 工作单位：无 年龄：29岁 住址：西安丰镇 婚姻：未婚 供史者 患者本人（可靠） 出生地：江苏宝应 入院日期： 2012-08-09 民族：汉 记录日期： 2012-08-09 主诉：咳嗽，咳痰，腹痛六天。

现病史：患者于六天前因受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，以咳少量的白色粘痰为主，无痰中带血，伴腹痛，发热，最高测得39.5℃，无胸痛，无呼吸困难，2012-8-4于我院门诊查“血常规示N79.4%，腹部B 超未见明显异常”，门诊输液三天（“头孢曲松”、“利巴韦林”、“赖氨匹林”等），稍好转，于2012-8-7停药，近两日咳嗽、咳痰症状加重而来诊，门诊查胸X 片示“两肺纹理明显增强，右肺中、下野纹理粗乱，右肺门影增浓，心膈影无异常”，并拟“右下肺炎”收治入院。

患者此次起病以来神志清，精神尚可，胃纳，睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显增减。

既往史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认其他手术及外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。

个人史：患者生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射源或化学毒品接触史，从事影楼工作。

月经史：14（4~6/26~30）2012-8-01，月经规律，白带量不多。

婚育史：未婚育。

家族史：无明显遗传疾病史可询。

体 格 检 查 T 36.8℃ P 70次/分 R 18次/分BP 85/65mmHg 发育正常，体型消瘦，神志清楚，精神一般，构音清楚，对答切题，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm ，对光反射灵敏。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区：3 床号：住院号：姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期：2011-02-24，15：30 记录日期：2011-02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。

26岁结婚，配偶已丧。

生育史5-0-0-5，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。

XX市XX医院入院记录科室: 内1病区：3床号：住院号：姓名: XX出生地：XX性别: XX住址：XX病史陈述者：患者本人年龄: XX入院日期：2011-02-24, 15: 30婚姻: XX记录日期：2011-02-24, 17: 30职业: XX民族: 汉族主诉: 畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史” 12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。

26岁结婚，配偶已丧。

生育史5-0-0-5，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0 C, P 74 次/分，R 20 次/分, Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

肺炎入院记录病历书写范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系：[本人/父子/母子等]二、主诉。

发热、咳嗽、咳痰[X]天，伴胸痛[X]天。

三、现病史。

患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温数值]，呈持续性发热，伴有畏寒，无寒战。

发热同时出现咳嗽，初为干咳，随后咳少量白色黏痰，不易咳出。

自行口服“感冒药”（具体名称不详），症状无明显缓解。

[X]天前，患者咳嗽、咳痰加重，痰量增多，变为黄色脓性痰，同时出现右侧胸痛，疼痛呈持续性钝痛，与呼吸运动有关，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。

无放射痛，无咯血及痰中带血。

发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

平素健康状况一般。

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史随当地进行。

五、个人史。

生于原籍，久居本地，否认疫区居住史及疫水接触史。

吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[白酒/啤酒量] [X]两/日。

否认冶游史。

六、婚育史。

[已婚/未婚]。

已婚者，配偶健康状况良好。

育有[X]子/女，均健康。

七、家族史。

家族中无遗传性疾病史。

否认家族中有类似疾病患者。

八、体格检查。

体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。

患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳、鼻无异常分泌物。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

患者王明，男性，16岁，因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。

患者一周前受凉后出现发热，体温在37.3-39℃之间，伴有畏寒，无明显寒战，每天发热2-3次，下午发热为主，每次持续2-3小时，应用退热药物热可退，且有咽痛，咳嗽，呈阵发性，咳少许白痰，无痰中带血，无胸痛、气喘，无咯血，起初未予重视，症状无好转，痰转为少许黄痰，于05-30在溧水县人民医院就诊，查胸片示左下肺感染，查血常规正常，拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周，症状未见好转，06-03在该院复查胸部CT示两肺感染，左下肺实变影，复查血常规WBC6.1×10^9/L、RBC 5.35×10^12/L、Hb158g/L PLT 157×10^9/L、N70.4 %；为进一步治疗，今来我院住院。

病程中患者精神一般，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无恶心呕吐，无意识障碍，有腹泻，黄绿色稀水便，每天2-3次，量不多，无脓血便，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠一般，有时盗汗，近期无明显消瘦，小便正常。

既往体健，否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。

入院查体：T 35.9℃，P 99次/分，R 18次/分，BP 108/73mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。

神志清，精神一般，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，口唇无发绀。

颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。

心率99次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查血常规（2013-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。

主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。

26岁结婚，配偶已丧。

生育史5-0-0-5，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。

脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。