抗菌药物临时采购申请表.doc
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汶上县人民医院药品临时采购申请表
申请科室:申请时间:年月日
病人姓名
住院号
(或特殊疾病证号)
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
临床诊断:
(申请使用抗菌药物者,必须注明患者微生物送检结果)
主诊医师签名:科主任签名:年月日农合、医保办公室意见:
主任签名:年月日药剂科意见:
主任签名:年月日业务院长意见:
业务院长签名:年月日院长意见:
院长签名:年月日说明:临时采购药品必须办理一次性申请手续。
抗菌药物临时采购制度和程序第一条临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省集中招标采购目录中标,但是尚未列入我院抗菌药物目录的抗菌药物,或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。
由于按新药引进规定不能满足临床急需,可提出单次临时购药申请,用药量只限一份量采购。
第二条抗菌药物临时采购由临床各科室主任提交申请报告,说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。
报医务科、药剂科审查,确认情况属实后,报抗菌药物管理工作小组审核,同意后由药学部门一次性购入使用。
属于特殊情况紧急性用药的,报医务科、药剂科审查,确认情况属实后,报主管领导审批后购买,事后到抗菌药物管理工作小组备案。
第三条药品购进后第一时间通知临床申请科室,处方一次性开走,用不完不准退药。
第四条医务科、药剂科和抗菌药物管理工作小组应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量,对同一临床科室在1个月内连续2次以上或全院临床科室在1个月内连续5次以上申请临时采购同一通用名抗菌药物时,抗菌药物管理工作小组应当进行调查,决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
附件:附表:抗菌药物临时采购申请表附表:抗菌药物临时使用申请表限制级抗生素临时使用流程:根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等,结合我院实际,急诊病人住院后,需要使用限制级抗生素时,有接诊住院医师启动临时使用程序。
1.认真填写抗菌药物临时使用申请表,申明理由。
2.由医院信息系统设置,住院医师接诊病人后,每个病人只能开一次限制级抗生素,作为临时医嘱执行。
3.抗菌药物临时使用申请表交由上级医师或科主任审批后,交(医务科、药剂科、医院感染科)审核。
4.确认为合理使用后,由上级医师改为长期医嘱。
5.职能科将审核结果留存备查,定期反馈。
抗菌药物目录外药品临时采购程序为规范医院抗菌药物购用管理,依据《抗菌药物临床应用管理办法》(国家卫计委令第84号)及国家卫计委《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求,严格控制抗菌药物购用品种品规数量。
因特殊感染患者治疗需求,临床医师选用我院抗菌药物供应目录外抗菌药物的,启动临时采购程序如下:
主管医师填写《抗菌药物临时采购申请表》
(一式两份)
临床科室主任签字
抗菌药物临床应用管理组讨论
药学部临时一次性购入使用
程序说明:
1.《抗菌药物临时采购申请表》一式两份,药事管理与药物治疗学委员会存档一份,药库采购员存档一份。
2.药品采购数量以满足患者治疗需要量为准。
3.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。
如果超过5例次,药事管理与药物治疗学委员会需讨论是否将该品种列入医院抗菌药物供应目录,调整后的采购目录总品种数不得增加。
红河州第四人民医院抗菌药物临时采购申请表
申请科室:
患者姓名:床号/ 病历号:主要诊断:
申请抗菌药物通用名:
生产厂家:规格:请购数量:
主管医生签名:科室主任签名及盖章:
与感染有关的主要诊断:
相关实验室数据:WBC:NECT : C 反应蛋白:
ALT:CREA :BUN :
病原学检查及药敏结果:
申请临时采购抗菌药物的抓主要理由:
相关临床科室会诊意见:
会诊人员科室:签名:日期:
抗菌药物专家指导组意见:医务处意见:
分管院长意见:
备注:此表仅用于医院35 种抗菌药物之外临床必需品种的申请,临时采购抗菌药物一次性购入使用,同一
通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次,如果超过 5 次,抗菌药物管理工作组应当进行调查,决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。