急性心包炎用药指南

心血管内科专科医师准入考试大纲（2012年版）根据心血管内科专科医师准入考试要求，制订心血管内科专科医师准入考试大纲，作为命题和备考的依据。

心血管内科专科医师应具备以下专业知识与技能：一、掌握心血管及相关系统的解剖结构、生理功能、病理、病理生理、药理知识及临床合理用药原则。

（一）心血管及相关系统的解剖：心脏和血管及心血管疾病相关脏器（如肺、肾、脑等）（二）心血管生理：血液动力学、心电生理学、心血管代谢神经内分泌（三）常见心血管疾病的病理（四）常见心血管疾病的病理生理（五）心血管及相关疾病的药理知识及临床应用二、具有病史采集、体格检查、规范书写病历等临床能力。

三、掌握心血管系统疾病的病因、发病机理、临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗、预防、康复及相关新进展。

（一）高血压（二）冠状动脉性心脏病（三）猝死与晕厥（四）急、慢性心力衰竭（五）心脏瓣膜病1．先天性心脏瓣膜病2．风湿性心脏瓣膜病3．退行性心脏瓣膜病（六）心肌炎及感染性心内膜炎（七）原发性心肌病1．扩张型心肌病2．肥厚型心肌病3．限制型心肌病4．致心律失常性右室心肌病5．未分类型心肌病（如心室肌致密化不全）（八）特异性心肌病（九）药物、理化因素及其他系统疾病合并的心脏损害（十）心包疾病1．急性心包炎2．慢性缩窄性心包炎（十一）外周血管疾病1．主动脉夹层2．多发性大动脉炎3．周围动脉粥样硬化病变（十二）脂代谢紊乱（十三）肺血管疾病1．肺栓塞及深静脉血栓形成2．肺动脉高压（十四）先天性心脏病1．房间隔缺损2．室间隔缺损3．动脉导管未闭4．法洛四联症（十五）心律失常1．快速性心律失常2．缓慢性心律失常3．心脏骤停（十六）非心脏手术的围手术期心血管风险评估及处理四、心血管内科常用辅助检查的适应证、禁忌证、并发症、临床应用原则及结果判读。

（一）常规心电图（掌握）（二）胸部X线片（掌握）（三）超声心动图（掌握）（四）心电图负荷试验（掌握）（五）动态心电图（掌握）（六）动态血压监测（掌握）（七）心脏及血管CT（熟悉）（八）右心导管与床旁血液动力学监测（熟悉）（九）冠状动脉造影（熟悉）（十）血管超声（了解）（十一）核素心肌显像（了解）（十二）心脏及血管核磁共振检查（了解）（十三）心脏电生理检查（了解）（十四）左心室及大动脉造影（了解）（十五）肺动脉造影（了解）五、掌握心血管疾病特殊治疗方法的适应证、禁忌证、并发症和临床应用原则。

病毒性心肌炎诊疗指南ICD-10编码】I40.00１定义】病毒性心肌炎就是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现得疾病,有时病变可累及心包或心内膜。

病因】引起儿童心肌炎常见得病毒有柯萨奇病毒(B组与A组)、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感与副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等,新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行,死亡率高。

【诊断要点】１.症状与体征１)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染得急性或慢性过程,预后大多良好。

大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。

心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克,猝死。

新生儿患病病情进展快,常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀,常有神经、肝脏与肺得并发症。

2)体征:心脏有轻度扩大,伴心动过速,偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。

有心包炎者可闻及心包摩擦音。

重症病例反复心衰者,心脏明显扩大,肺部出现湿啰音及肝、脾肿大,呼吸急促与紫绀,重症患者可突然发生心源性休克,脉搏细弱,血压下降。

2、辅助检查1)X线检查:心影大小正常或增大,严重者有肺淤血或水肿,少数可伴有心包积液、2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性与室性心动过速,房颤与室颤,II度与III度房室传导阻滞、心肌明明受累时可见T波降低、ＳT段改变等、心电图缺少特异性,应动态观察。

3)超声心动图:轻者无改变。

重者可有心房、心室扩大,以左心室扩大为主,或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退、４)尝试室检查:白细胞数增高,血沉增快,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高,肌钙卵白阳性。

５)病原学检查:以咽拭子,粪便、尿液、血液、心包液举行病毒分离,或者在恢复期做血清补体结合试验、中与试验,可有特异性病毒抗体明明升高。

急诊科临床诊断惯例技术操作规范目录第一部分临床诊断指南一、急性颅脑伤害二、出血性休克三、过敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失态八、脑出血九、上消化道出血十、急性中毒的诊断原则十一、急性酒精中毒十二、灭鼠药中毒十三、有机磷农药中毒十四、急腹症十五、创伤诊断惯例十六、多发伤的诊断惯例十七、心肺复苏术CPR第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、清创缝合术急性颅脑伤害（一）初步检查1.头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2.生命体征：（1）呼吸功能：察看有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息状况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其余部位的严重伤害：如胸腹部及肢体的伤害。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，颅脑伤害的伤情判断当前主假如采纳临床分级联合格拉斯哥昏倒评分法（GlasgowComaScale，GCS），将颅脑伤害分为3级。

（三）紧迫办理：颅脑伤害的病人急救可否获得成效的重点，在于急救人员可否进行正确和实时的现场急救，急救人员应在快速、简短地认识患者的受伤时间、地点、原由及过程后，立刻仇家部和浑身状况的快速认真的检查，在综合病史及初步检查状况做出病情判断后随即开始急救。

急救的重点是呼吸与循环功能的支持，实时纠正伤后发生的呼吸暂停与保持血压的稳固。

急救次序为：1．保持呼吸道畅达：急性颅脑伤害的病人因为多因出现意识阻碍而失掉主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。

故应立刻除去口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必需时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的畅达，若呼吸停止或通气不足，应连结简略呼吸器作辅助呼吸。

2．遏止活动性出门血：头皮血运极丰富，纯真头皮裂伤有时即可惹起致死性出门血，开放性颅脑伤害可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑伤害常常归并有其余部位的复合伤均可造成大出血惹起失血性休克，而致使循环功能衰竭。

目录第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9第三节心律失常（心内一科阮冬云）16第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科）57第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生）74第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96 第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120一、二尖瓣狭窄120二、二尖瓣关闭不全127三、主动脉瓣狭窄132四、主动脉瓣关闭不全137五、三尖瓣狭窄142六、三尖瓣关闭不全144七、肺动脉瓣狭窄146八、肺动脉瓣关闭不全148第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150一、房间隔缺损150二、室间隔缺损154三、动脉导管未闭158第九节心肌炎（心内二科邱赟）162第十节心包炎（心内二科邱赟）166第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀）171第十二节心肌病（心内二科胡耀）177一、肥厚型心肌病177二、扩张型心肌病181三、限制性心肌病187第十三节心脏骤停195第二篇心血管内科常用技术操作规范208第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明）208 第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明）224第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明）232第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明）255 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明）308第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明）342第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）370第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病即脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等最主要的危险因素，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

药品名称爱通立?药品类型处方药、医保工伤用药用途分类纤维蛋白溶解药成份活性成份：注射用阿替普酶。

辅料：精氨酸、磷酸、吐温80及注射用水。

性状白色至类白色冻干粉末，无嗅。

适应症1．急性心肌梗死- 对于症状发生6小时以内的患者，采取90分钟加速给药法(参见【用法用量】)。

- 对于症状发生6-12小时以内的诊断明确的患者，采取3小时给药法(见【用法用量】)。

本品已被证实可降低急性心肌梗死患者30天死亡率。

2．血流不稳定的急性大面积肺栓塞可能的情况下应借助客观手段明确诊断，如肺血管造影或非侵入性手段如肺扫描等。

尚无证据显示对与肺栓塞相关的死亡率和晚期发病率有积极作用。

3．急性缺血性脑卒中必须预先经过恰当的影像学检查排除颅内出血之后，在急性缺血性脑卒中症状发生后的3小时内进行治疗。

用法用量应在症状发生后尽快给药。

按以下指导剂量给药。

无菌条件下將一小瓶爱通立干粉(10、20或50毫克)按照下列表格所示用注射用水溶解为1毫克/毫升或2毫克/毫升的浓度。

使用爱通立20毫克或50毫克包装中的移液套管完成上述溶解操作。

如果是爱通立10毫克，则使用注射器。

爱通立规格 10毫克 20毫克 50毫克终浓度为加入干粉中的注射用水体积（毫升）a)1mg/ml 10 20 50b)2mg/ml 5 10 25配制好的溶液应通过静脉给药。

配制的溶液可用灭菌生理盐水(0.9%)进一步稀释至0.2毫克/毫升的最小浓度。

但是不能继续使用灭菌注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖对配制的溶液作进一步稀释。

本品不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道(肝素亦不可以)。

有关制备和处置的更多实践指导见【贮藏】和【配伍禁忌】。

在儿童和青少年中使用爱通立的经验还很有限。

本品禁忌用于治疗儿童和青少年中的急性缺血性脑卒中患者(见【禁忌】)。

1．心肌梗死a) 对于在症状发生6小时以内的患者，采取90分钟加速给药法：体重在65公斤以下的患者，给药总剂量应按体重调整，见下表。

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。

STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。

应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。

早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。

基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min 内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI 是符合我国基木国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。

本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于I类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好, 多数情况下可常规应用（相当于Ila类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于lib 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于in类推荐）。

2ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。

值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%〜30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝.血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。

心肌梗死药物及使用说明心肌梗死是一种心血管疾病，常常给患者带来生命威胁。

药物治疗在心肌梗死的治疗中起到至关重要的作用。

本文将介绍常用于心肌梗死治疗的药物及其使用说明。

一、急性期药物治疗1. 抗血小板药物在心肌梗死的急性期，抗血小板药物被广泛应用，以防止血栓的形成，减少心肌梗死的范围。

常用的抗血小板药物有：- 阿司匹林：口服阿司匹林可以抑制血小板聚集，减少血栓的形成。

一般建议在心肌梗死发生后即刻口服300毫克的阿司匹林，并维持75-150毫克/天的剂量。

- 氯吡格雷：氯吡格雷可以抑制ADP诱导的血小板聚集，常用于延长血小板聚集抑制的效果。

常规剂量为75毫克/天，需要根据患者的具体情况调整剂量。

- 替格瑞洛：替格瑞洛可以选择性地抑制磷酸二酯酶，减少血小板内环磷酸腺苷（cAMP）的降解，从而增强血小板聚集的抑制作用。

通常剂量为90毫克/天。

2. 溶栓药物溶栓药物可以溶解心肌梗死区域的血栓，恢复冠状动脉的通畅。

常用的溶栓药物有：- 组织型纤溶酶原激活剂（tPA）：tPA是一种内源性纤溶酶原激活剂，在静脉溶栓治疗中应用广泛。

剂量为化隆30-50毫克/次静脉滴注，持续至血栓溶解。

- 重组链激活型组织型纤溶酶原激活剂（rPA）：与tPA类似，rPA可以快速溶解血栓，通常剂量为10单元/千克体重，静脉滴注。

二、稳定期药物治疗1. 抗凝药物在心肌梗死的稳定期，抗凝药物可以预防再次形成血栓，维持冠状动脉的通畅。

常用的抗凝药物有：- 单抗凝酶Ⅱ：单抗凝酶Ⅱ能够选择性地抑制凝血酶的生成，减少血栓的形成。

常规剂量为25-50微克/小时的静脉滴注。

- 肝素：肝素可以抑制血小板的聚集和凝血酶的活性，常规剂量为5000单位静脉注射，每隔6小时重复一次。

2. β受体阻滞剂β受体阻滞剂可以减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供氧情况。

常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、普萘洛尔等，剂量需要根据患者的具体情况进行调整。

3. 血脂调节药物心肌梗死患者常伴有血脂异常，血脂调节药物可以有效地降低胆固醇和三酰甘油水平，减少心血管事件的发生。

临床用药指南x x市y y人民医院目录（一）心血管科用药指南............................................................7-40 高血压病....................................................................................7-9 高血压心脏损害...........................................................................10-11 急性冠状动脉综合征.....................................................................12-14 稳定性心绞痛..............................................................................15-16 陈旧性心肌梗死...........................................................................17-18 快速型室上性心律失常..................................................................19-21 快速型室性心律失常.....................................................................22-23 缓慢型心律失常...........................................................................24-25 心肌炎.......................................................................................26-27 扩张型心肌病..............................................................................28-29 肥厚型心肌病..............................................................................30-31 风湿性心脏病..............................................................................32-34 心力衰竭....................................................................................35-36 急性心包炎.................................................................................37-39 慢性缩窄性心包炎 (40)（二）消化科用药指南...............................................................41-59 急性胃炎....................................................................................41-42 胃食管反流病..............................................................................43-44 消化性溃疡.................................................................................45-46 功能消化不良..............................................................................47-48 肠结核 (49)急性胰腺炎.................................................................................50-51 溃疡性结肠炎..............................................................................52-53 肠易激综合征 (54)结核性腹膜炎..............................................................................55-56 溃疡性结肠炎..............................................................................57-59 （三）呼吸科用药指南 (60)急性呼吸衰竭……………………………………………………………………60-61咯血………………………………………………………………………………64-65支气管哮喘………………………………………………………………………66-68慢性阻塞性肺病…………………………………………………………………69-70社区获得性肺炎………………………………………………………………71-73气胸………………………………………………………………………………74-75 单纯性甲状腺肿…………………………………………………………………76-77亚急性甲状腺炎…………………………………………………………………78-79糖尿病……………………………………………………………………………80-83甲状腺功能减退症………………………………………………………………84-85甲状腺功能亢进症………………………………………………………………86-91 （四）儿科用药指南……………………………………………………………92-110 急性上呼吸道感染………………………………………………………………92-93急性支气管炎 (94)热性惊厥…………………………………………………………………………95-96反复呼吸道感染 (97)口炎………………………………………………………………………………98-99支气管肺炎.................................................................................100-101 病毒性心肌炎..............................................................................102-103 支气管哮喘.................................................................................104-107 急性感染性喉炎...........................................................................108-109 婴幼儿腹泻 (110)（五）普外科用药指南..................................................................111-126 丹毒 (111)低血容量性休克...........................................................................112-113 蜂窝织炎 (114)感染性休克………………………………………………………………………115-116 过敏性休克………………………………………………………………………117-118 急性胰腺炎………………………………………………………………………119-120 慢性胰腺炎………………………………………………………………………121-122 损伤性休克………………………………………………………………………123-124（六）泌尿外科用药指南...............................................................127-136 附睾炎 (127)睾丸炎 (128)急性膀胱炎 (129)良性前列腺增生..............................................................................130-131 前列腺炎.......................................................................................132-133 肾和输尿管结石..............................................................................134-136 （七）妇产科用药指南.....................................................................137-157 细菌性阴道炎 (137)老年性阴道炎 (138)滴虫性阴道炎 (139)外阴阴道念珠菌病...........................................................................140-141 前庭大腺囊肿 (142)盆腔炎..........................................................................................143-144 功能失调性子宫出血........................................................................145-147 痛经.............................................................................................148-149 宫缩乏力.......................................................................................150-151 产后出血.......................................................................................152-153 早产 (154)妊娠高血压....................................................................................155-157 （八）耳鼻喉科用药指南..................................................................158-169 急性咽炎用药指南...........................................................................158-159 慢性咽炎用药指南 (160)急性喉炎.......................................................................................161-162 慢性喉炎 (163)急性鼻炎 (164)急性外耳道炎 (165)外耳道耵聍栓塞 (166)梅尼埃病 (167)变应性鼻炎 (168)（九）口腔科用药指南.....................................................................170-187 冠周炎..........................................................................................170-171 急性根尖周围炎..............................................................................172-173 急性化脓性腮腺炎...........................................................................174-175 急性假膜型念珠菌口炎.....................................................................176-177 急性萎缩型念珠菌口炎 (178)流行性腮腺炎.................................................................................179-180 慢性萎缩型念珠菌口炎 (181)慢性增殖型念珠菌口炎 (182)疱疹性龈口炎.................................................................................183-184 牙周脓肿 (185)牙周炎..........................................................................................186-187 （十）眼科用药指南........................................................................188-200 睑腺炎 (188)眶蜂窝织炎....................................................................................189-190 沙眼 (191)结膜炎 (192)角膜炎..........................................................................................193-194 急性闭角型青光眼...........................................................................195-198 慢性闭角型青光眼 (199)原发性开角型青光眼 (200)(十一)骨科用药指南........................................................................201-204 外伤性骨折 (201)踝关节扭伤 (202)急性化脓性骨髓炎 (203)神经根型颈椎病 (204)（十二）中医内科用药指南………………………………………………………205-解表药………………………………………………………………………………205-210 泻下剂………………………………………………………………………………211-214 和解剂………………………………………………………………………………215-219清热剂………………………………………………………………………………220-228 祛暑剂………………………………………………………………………………229-230 温里剂………………………………………………………………………………231-233 补益剂………………………………………………………………………………234-241 固涩剂………………………………………………………………………………242-244 安神剂………………………………………………………………………………245-246 理气剂………………………………………………………………………………247-251 理血剂………………………………………………………………………………252-256 治风剂………………………………………………………………………………257-259 治燥剂………………………………………………………………………………260-263 祛湿剂………………………………………………………………………………264-271 祛痰剂………………………………………………………………………………272-275 消食剂………………………………………………………………………………276-277高血压病【概述】高血压病是指以血压升高为主要临床表现的综合征通常简称为高血压。

《国家基本药物临床应用指南》与《国家ﻫ基本药物处方集》培训大纲一、2012年版《国家基本药物临床应用指南》(化学药品与生物制品)(一)培训目标、掌握各系统、章节疾病概述、诊断要点、药物治疗与注意事项等内容,以及基层常见病、多发病与需要现场及时抢救得急诊与危重症应用基本药物得处理。

熟悉较为复杂疾病应用基本药物得初步处理。

了解复杂或疑难疾病应用基本药物得有关处理。

(二)授课学时及重点内容。

1.第一章急诊及危重症与第十一章急性中毒掌握:猝死与心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动物咬蜇伤、中暑、淹溺、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性酒精中毒。

熟悉:休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯二氮卓类中毒、了解:糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中毒、瘦肉精中毒。

2.第二章感染性疾病掌握:上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、猩红热、肠道寄生虫病。

熟悉:化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒与副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病。

了解:急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、布鲁菌病、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病。

3、第三章呼吸系统疾病掌握:支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、咯血。

熟悉:慢性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭、了解:肺血栓栓塞症。

4.第四章消化系统疾病掌握:急性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃食管返流病、消化性溃疡、便秘、肠易激综合征、功能性消化不良、急性胰腺炎、消化道出血、熟悉:药物性肝病、肝硬化、酒精性肝病、溃疡性结肠炎、慢性腹泻、了解:食道喷门粘膜撕裂综合征、应激性溃疡、幽门梗阻、非酒精性脂肪性肝病、慢性胰腺炎。

5.第五章心血管系统疾病掌握:高血压病、冠心病、风湿性心脏病。

盐酸替罗非班氯化钠注射液【适应症】盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。

【用法用量】本品仅供静脉使用，需有无菌设备。

本品可与肝素联用，从同一液路输入。

建议用有刻度的输液器输入本品。

必须注意避免长时间负荷输入。

还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。

临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用了阿司匹林。

不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞。

盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4ug/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1ug/kg/min的速率维持滴注。

下表达108小时。

病人平时接受本品71.3小时。

在血管造影术期间可持续滴注，并在血管成形术/动脉内斑块切除术后持续滴注12-24小时。

当病人激活凝血时间小于180秒或停用肝素后2-6小时应撤去动脉鞘管。

血管成形术/动脉内斑块切除术：对于血管成形术/动脉内斑块切除术病人开始接受本品时，本品应与肝素联用由静脉输注，起始推注量为10ug/kg,在3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min间小于180秒应撤掉动脉鞘管。

使用说明1在使用之前应肉眼检查颗粒及变色。

2根据上表按体重调整适当的给药速度。

3任何剩余溶液都须丢弃。

4本品不能与地西泮（安定）在同一条静脉输液管路中使用。

【禁忌】盐酸替罗非班禁用于对其任何成分过敏的患者。

由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以盐酸替罗非班禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患者。

【注意事项】盐酸替罗非班应慎用于下列病人：1、近期（1年内）出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血2、已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史3、血小板计数小于150，000/mm34、1年内的脑血管病史5、1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史6、近期硬膜外的手术7、病史、症状或检查结果为壁间动脉瘤8、严重的未控制的高血压（收缩压大于180mmHg和/或舒张压大于110mmHg）9、急性心包炎10、出血性视网膜病11、慢性血液透析出血的预防因为盐酸替罗非班抑制血小板聚集，所以与其它影响止血的药物合用时应当谨慎。

㊃综述㊃心血管疾病患者急性痛风的治疗选择韩晶晶㊀陈夏欢㊀刘梅林100034北京大学第一医院老年病内科通信作者:刘梅林,电子信箱:liumeilin@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2022.01.014㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀急性痛风患者常合并心血管疾病,现有指南鲜有明确推荐的药物治疗方案㊂本文主要聚焦心血管疾病和急性痛风共病的患者群体,对心血管疾病患者发生高尿酸血症和(或)急性痛风的危险因素㊁痛风急性期抗炎镇痛治疗方案进行文献综述,以期减少心血管疾病患者痛风急性发作,并为临床药物治疗决策提供依据㊂ʌ关键词ɔ㊀急性痛风;㊀心血管疾病;㊀治疗基金项目:北大百度基金资助项目(2019BD019)Treatment options for acute gout in patients with cardiovascular diseases㊀Han Jingjing,ChenXiahuan,Liu MeilinDepartment of Geriatrics,Peking University First Hospital,Beijing100034,ChinaCorresponding author:Liu Meilin,Email:liumeilin@ʌAbstractɔ㊀Patients with acute gout often have cardiovascular disease,and there are few clear recommendations for drug treatment in the current guidelines.This article focuses on patients with cardiovascular disease and acute gout comorbidities,and reviews the literature on the risk factors for hyperuricemia and/or acute gout in cardiovascular disease patients,and anti-inflammatory and analgesic treatment options for acute gout in order to reduce acute attacks of gout in patients with cardiovascular diseases,and provide a basis for clinical drug treatment decisions.ʌKey wordsɔ㊀Acute gout;㊀Cardiovascular diseases;㊀TreatmentFund program:Peking University Baidu Fund Project(2019BD019)㊀㊀痛风是血中过多的尿酸析出的单钠尿酸盐结晶沉积在关节部位所致的炎症反应,以NOD样受体蛋白3(NOD-like receptor protein-3,NLRP-3)炎症小体的激活和炎症因子白细胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)的释放为主要特征[1]㊂急性痛风治疗的抗炎镇痛药物主要包括秋水仙碱㊁非甾体抗炎药(non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)㊁激素㊁IL-1拮抗剂等㊂欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会的痛风指南将小剂量秋水仙碱㊁NSAIDs和激素列为一线治疗药物㊂为防止激素滥用及反复使用增加痛风石溃烂风险,我国指南将激素列为二线治疗药物㊂当存在一线药物治疗禁忌或难治性痛风时,各国指南建议可使用IL-1拮抗剂治疗[2-4]㊂高尿酸血症和(或)痛风患者常伴随心血管疾病㊂研究显示,痛风患者74%合并高血压,14%有心肌梗死病史[1]㊂共病和相关治疗药物限制了急性痛风治疗药物的选择,指南建议根据具体情况个体化选择㊂本文对心血管疾病患者痛风发生的危险因素和急性期抗炎镇痛治疗方案进行文献综述,以期为临床治疗决策提供依据㊂1㊀心血管疾病与高尿酸血症和(或)急性痛风1.1㊀高血压高血压导致肾小动脉硬化㊁肾血管阻力增加㊁肾功能受损,肾脏对尿酸排泄减少,血尿酸水平升高,痛风风险增加㊂荟萃分析显示,高血压患者痛风发生率是血压正常个体的1.64倍(HR=1.64,95%CI:1.34~2.01,P=0.001)[5]㊂降压药物对血尿酸水平及痛风发作也有影响,一项大型巢式病例对照研究纳入12858例痛风合并高血压患者,结果显示,接受β受体阻滞剂㊁血管紧张素转换酶抑制剂㊁血管紧张素受体拮抗剂(氯沙坦除外)治疗组的痛风风险分别是对照组的1.48倍(RR=1.48,95%CI:1.40~1.57)㊁1.24倍(RR= 1.24,95%CI:1.17~1.32)和1.29倍(RR=1.29,95%CI: 1.16~1.43),而接受钙离子拮抗剂和氯沙坦治疗的高血压患者,痛风风险降低13%(RR=0.87,95%CI:0.82~0.93)和19%(RR=0.81,95%CI:0.70~0.94)[6]㊂因此,对于痛风高风险的高血压患者,临床工作时应谨慎选择用药㊂1.2㊀冠心病急性冠状动脉综合征时黄嘌呤氧化酶活性增加,促进尿酸合成,升高血尿酸水平,增加痛风风险[7-8]㊂在疾病因素之外,冠心病患者高尿酸血症和(或)痛风的风险更多与药物相关㊂既往有研究显示,小剂量阿司匹林作为肾小管转运蛋白URAT1㊁OAT1和OAT3的底物与尿酸交换并抑制MRP4相关尿酸转运子,促进尿酸重吸收,增加血尿酸水平[9]㊂近年研究显示,小剂量阿司匹林对血尿酸水平无明显影响(284μmol/L,IQR:248~325μmol/L比289μmol/L,IQR:239~321μmol/L,P>0.05)[10]㊂关于阿司匹林对血尿酸的影响有待进一步研究,现有指南不建议合并心血管疾病的痛风患者停用阿司匹林[3,11]㊂替格瑞洛及其代谢产物抑制肾小管对尿酸的排泄,同时增加血中腺苷水平,使黄嘌呤氧化酶活性增加,最终升高血尿酸水平[12]㊂PEGASUS-TIMI54研究[13]显示,有心肌梗死病史的患者长期服用替格瑞洛增加痛风风险(HR=1.77,95%CI:1.32~2.37,P<0.001)㊂调脂药物阿托伐他汀(WMD=-39.62μmol/L,95%CI:-60.78~-18.46μmol/L,P<0.001)及非诺贝特(WMD=-1.68mg/dl,95%CI: -2.58~-0.78mg/dl,P<0.001)通过促进尿酸排泄,降低血尿酸水平[4,14-15],相比于安慰剂,非诺贝特亦能降低痛风发作风险约50%(HR=0.48,95%CI:0.37~0.60,P<0.0001)[16]㊂1.3㊀心力衰竭心力衰竭患者体内黄嘌呤氧化酶活性增强,尿酸合成增加,血尿酸水平升高㊂与此同时,心力衰竭伴随的肾功能受损可减少尿酸排泄,升高血尿酸水平[8,17]㊂荟萃分析显示,血尿酸每增加1mg/dl,心力衰竭患者全因死亡率增加4% (HR=1.04,95%CI:1.02~1.06,P=0.000)[18]㊂心力衰竭治疗药物对血尿酸水平亦产生重要影响㊂利尿剂作用于肾小管尿酸转运体,抑制尿酸排泄,促进尿酸重吸收,导致血尿酸水平升高[9]㊂数据表明,保钾利尿剂不增加痛风风险,而袢利尿剂和噻嗪类利尿剂发生痛风的相对危险度分别为2.64 (95%CI:2.47~2.83,P<0.001)和1.70(95%CI:1.62~1.79, P<0.001),两者同时使用发生痛风的相对危险度高达4.65 (95%CI:3.51~6.16,P<0.001)[19]㊂对高尿酸血症基因易感(如携带SLC22A11基因)的患者使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂,更易发生急性痛风[20]㊂PARAGON-HF研究显示,与缬沙坦相比,沙库巴曲缬沙坦降低血尿酸0.38mg/dl (95%CI:0.31~0.45,P<0.001),并将启动降尿酸治疗的概率降低32%(OR=0.68,95%CI:0.57~0.82,P<0.001)[21]㊂SGLT2抑制剂减少尿酸重吸收,增加尿酸排泄,降低血尿酸水平[17]㊂与胰高血糖素样肽-1受体激动剂相比,糖尿病患者使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂降低痛风风险36% (HR=0.64,95%CI:0.57~0.72)[22]㊂SOCRATES-REDUCED 研究纳入345例射血分数减低的心力衰竭患者,结果显示,新型心力衰竭治疗药物维利西呱治疗12周后血尿酸水平明显下降,且尿酸的下降程度与维利西呱药物剂量正相关[23]㊂2　心血管疾病患者急性痛风的药物治疗选择2.1㊀秋水仙碱秋水仙碱干扰微管蛋白的组装和聚合,阻止NLRP-3等炎症小体激活㊁中性粒细胞等炎症细胞趋化㊁IL-1β等细胞因子生成,进而减少急性痛风的炎症反应[24]㊂该炎症通路和心血管炎症相似[25-26],提示秋水仙碱对心血管系统发挥抗炎作用㊂随机对照试验LoDoCo和LoDoCo2研究显示,在稳定型冠心病患者中随机使用低剂量秋水仙碱(0.5mg/d)和安慰剂,平均随访至少2年,秋水仙碱组发生心肌梗死㊁缺血性卒中㊁心血管死亡等主要心血管终点事件风险显著低于安慰剂组(HR=0.69,95%CI:0.57~0.83,P<0.001),且风险降低的效果随秋水仙碱使用时间延长而累加,提示秋水仙碱在冠心病药物治疗基础上能进一步降低心血管事件风险[27-28]㊂对于心肌梗死患者,秋水仙碱能降低心肌梗死后C反应蛋白水平,减轻心肌梗死后炎症反应[29],减少心肌梗死面积[30]㊂COLCOT研究纳入近30d发生心肌梗死的4745例患者,随机使用低剂量秋水仙碱(0.5mg/d)和安慰剂,平均随访22.6个月,秋水仙碱组的心脏骤停㊁心肌梗死㊁卒中㊁心绞痛致急诊冠状动脉血运重建及心血管死亡等主要终点事件发生率为5.5%,低于安慰剂组的7.1%(HR=0.77,95%CI: 0.61~0.96,P=0.02)[31],且心肌梗死后越早服用秋水仙碱,心血管获益越显著[32]㊂秋水仙碱是急性心包炎的一线治疗用药,能改善症状,减少复发㊂心肌梗死后心力衰竭的动物实验表明,秋水仙碱可以减轻心肌纤维化,减少左室舒张末内径,改善左室射血分数,提高生存率[33]㊂在心律失常方面,秋水仙碱能降低心脏外科术后心房颤动的发病率,降低肺静脉隔离术后心房颤动的早期复发率[34-35]㊂鉴于秋水仙碱为心血管疾病患者带来获益,急性痛风合并心血管疾病患者可考虑使用秋水仙碱治疗㊂秋水仙碱是细胞色素3A4和P糖蛋白的底物,常见不良反应有胃肠道症状㊁肌肉和周围神经病变及骨髓抑制等,与药物剂量正相关㊂与地尔硫㊁硝苯地平㊁维拉帕米等细胞色素3A4或P-糖蛋白抑制剂共同使用时,秋水仙碱血药浓度升高,不良反应风险增加㊂与他汀类等经细胞色素3A4代谢的药物联用时,可能引起神经肌肉毒性增加[2,4]㊂考虑到秋水仙碱与心血管病常用治疗药物存在相互作用,在临床应用中必要时可减量使用秋水仙碱,密切监测安全性㊂2.2㊀NSAIDs荟萃分析显示,选择性COX-2抑制剂较安慰剂增加心肌梗死㊁卒中等心血管事件风险(RR=1.37,95%CI:1.14~ 1.66,P=0.0009)㊁心力衰竭风险(RR=2.28,95%CI:1.62~ 3.20,P<0.0001),与非选择性COX抑制剂双氯芬酸或布洛芬增加心血管事件和心力衰竭风险相似[36]㊂PRECISION研究纳入24081例关节炎患者,随机使用3种NSAIDs,平均治疗20.3个月,平均随访34.1个月,结果显示塞来昔布㊁萘普生和布洛芬的心血管死亡㊁心肌梗死㊁卒中等心血管事件风险相似[37]㊂韩国的一项队列研究对10万余例心肌梗死患者随访2.3年发现,NSAIDs增加心血管事件风险近7倍(HR=6.96,95%CI:6.24~6.77,P<0.001)[38]㊂真实世界研究表明,NSAIDs的心血管风险在药物使用1周内即可发生, 1个月内风险最高,风险与药物使用剂量正相关[39-40]㊂因此,急性痛风的心血管病患者应避免使用NSAIDs㊂2.3㊀激素巢式病例对照研究显示,近3个月使用口服激素增加心脑血管事件风险(OR=1.48,95%CI:1.41~1.54)㊁心力衰竭风险(OR=2.66,95%CI:2.46~2.87)和缺血性心脏病风险(OR=1.20,95%CI:1.11~1.29),即使激素剂量小于7.5mg/d(OR=1.44,95%CI:1.34~1.55)或总量小于500 mg(OR=1.61,95%CI:1.38~1.88)[41]㊂一项大型队列研究纳入2623327例因皮肤疾病或呼吸道疾病短时间(小于14d)使用激素的患者,中位治疗剂量10mg/d,中位治疗时间3d,结果显示在接受治疗1个月内不良反应发生率最高,心力衰竭风险增加(RR=2.37,95%CI:2.13~2.63)[42]㊂还有研究显示,短期使用口服激素(中位剂量20mg/d,中位时间6d)增加静脉血栓风险(RR=3.33,95%CI:2.78~3.99, P<0.001)[43]㊂与上述结论相反,PUSH-PATH3研究在症状性心力衰竭合并高尿酸血症的患者中短期使用激素(中位剂量50mg/d,治疗时间小于2周)未造成液体潴留,且能降低血尿酸和血肌酐水平,改善肾功能,增加尿量[44]㊂由此可见,激素增加心血管事件风险,但短期使用激素对心力衰竭患者的影响存在争议㊂此外,心血管病患者多接受抗栓药物治疗,联合激素用药的消化道出血风险增加,停用抗栓药物后亦会增加心血管事件风险㊂因此,建议急性痛风合并心血管病患者慎用激素,不推荐血栓或缺血事件高危的患者使用激素治疗㊂2.4㊀IL-1拮抗剂IL-1β是急性痛风和心血管炎症通路上共同的关键细胞因子[26],目前常见两种IL-1拮抗剂,卡那单抗和阿那白滞素㊂CANTOS研究入选有心肌梗死病史㊁且高敏C反应蛋白大于2mg/L的2284例稳定型冠心病患者,给予卡那单抗治疗,每隔3个月皮下用药150mg,持续近4年,结果显示卡那单抗组高敏C反应蛋白降低37%(P<0.001),且非致死性心肌梗死和卒中㊁心血管死亡以及因心绞痛行紧急血运重建等主要不良心血管事件风险降低17%(HR=0.83,95%CI: 0.73~0.95,P=0.005)[45]㊂卡那单抗显著降低急性痛风发作风险约50%,提示卡那单抗是痛风和心血管病共病患者的治疗选择[46]㊂虽然MRC-ILA研究显示,在182例非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者中短期应用阿那白滞素减轻急性期炎症反应,停药1年再发心肌梗死㊁卒中或死亡等主要不良心血管事件反弹增加[47]㊂但更多研究显示了阿那白滞素的心血管安全性㊂VCU-ART系列研究分别对数十例临床情况稳定的急性心肌梗死患者给予阿那白滞素治疗2周,随访观察至少1年,结果表明,阿那白滞素未影响再发心肌梗死㊁不稳定型心绞痛㊁卒中㊁死亡等终点事件(HR=1.08,95%CI: 0.31~3.74,P=0.90),且降低心肌梗死后心力衰竭风险至少50%(P<0.05)[48-49]㊂存在秋水仙碱禁忌或抵抗的急性心力衰竭合并急性痛风的患者应用阿那白滞素,92.3%的患者痛风症状缓解,未发生严重不良反应[50-51]㊂此外,阿那白滞素已被列为复发性心包炎的三线治疗方案[52],还有文献报告了阿那白滞素在暴发性心肌炎患者中的有效抗炎作用[53]㊂虽然生物制剂可能带来继发感染的风险,且药物价格成本高,但IL-1拮抗剂通过靶向炎症通路治疗急性痛风合并冠心病㊁心力衰竭㊁复发性心包炎㊁心肌炎等心血管疾病的有益作用不容小觑㊂3　小结心血管疾病患者常合并高尿酸血症甚至急性痛风发作㊂对存在高尿酸血症和(或)痛风病史的心血管疾病患者,临床工作中应注意选择不影响甚至降低血尿酸水平的心血管病治疗药物,此外,检测高尿酸血症易感基因,有助于指导心血管疾病患者的个体化用药㊂心血管炎症作为心血管疾病的残余风险备受瞩目,在心血管疾病的发展和不稳定中发挥重要作用[54]㊂由于急性痛风和心血管疾病均影响NLRP-3炎症小体和IL-1β炎症通路[26],为减少心血管系统的不良反应,对急性痛风合并心血管疾病的患者,推荐首选秋水仙碱治疗,秋水仙碱在冠心病㊁心力衰竭㊁心包疾病㊁心房颤动等各种心血管疾病治疗中呈现临床获益㊂对存在秋水仙碱禁忌的心力衰竭患者,慎用口服激素治疗,不推荐血栓或缺血事件高危的患者使用全身激素治疗㊂NSAIDs明确增加心血管事件风险,急性痛风合并心血管疾病患者应避免使用㊂IL-1拮抗剂是急性痛风和心血管疾病共病患者的治疗选择,但价格成本高,未在我国上市,临床应用受到限制㊂随着该类药物的研发和临床研究证据的不断涌现,IL-1拮抗剂在心血管领域治疗中会有很好的应用前景㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]Dalbeth N,Merriman TR,Stamp LK.Gout[J].Lancet,2016,388(10055):2039-2052.DOI:10.1016/s0140-6736(16)00346-9.[2]Richette P,Doherty M,Pascual E,et al.2016updated EULARevidence-based recommendations for the management of gout[J].Ann Rheum 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《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）》重点免疫检查点抑制剂（ICIs）是近年来肿瘤治疗的重要进展，其主要机制是通过抗体抑制免疫检查点（IC）的活性，恢复并提高效应T淋巴细胞特异性识别和杀伤肿瘤细胞的能力，从而增强全身抗肿瘤免疫应答系统的反应。

ICIs适应证已从最初的黑色素瘤扩展到非小细胞肺癌、小细胞肺癌、肾细胞癌、尿路上皮癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、宫颈癌、头颈部鳞状细胞癌、默克尔细胞癌、皮肤鳞状细胞癌和三阴性乳腺癌等诸多恶性肿瘤，更多的适应证仍在继续探索之中。

ICIs为患者带来显著生存获益的同时，对各器官的免疫毒性成为临床中不可回避的新问题，特别是ICIs相关心肌炎在所有器官免疫毒性中致死性最高，成为导致患者短期内死亡的重要原因，病例报告数量的快速增长提示其真实发生率很可能被低估。

ICIs相关心肌炎的识别和处理已成为临床医师的共同挑战。

1 ICIs的分类和代表药物1.1 细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4抑制剂细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）是一种主要表达在被活化的T 淋巴细胞或自然杀伤（NK）细胞上的跨膜受体，当与抗原呈递细胞表面的B7-1（CD80）/B7-2（CD86）结合后会减弱T淋巴细胞活化，导致T 淋巴细胞免疫应答能力下降，阻断CT-LA-4可以再次激活T淋巴细胞的免疫应答能力。

CTLA-4抑制剂有伊匹木单抗和曲美木单抗。

1.2 程序性细胞死亡蛋白1及配体PD-L1抑制剂程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）是一种单体糖蛋白，表达于T淋巴细胞、NK细胞、B细胞、树突细胞、单核细胞和肿瘤细胞上。

目前已证实PD-1在T淋巴细胞进入肿瘤微环境后，活化过程后期下调T淋巴细胞免疫应答能力，其相应配体有PD-L1和PD-L2，PD-1只有与PD-L1结合才能对T 淋巴细胞产生抑制作用。

PD-1/PD-L1抑制剂均可以阻止PD-1与PD-L1结合，使T淋巴细胞恢复活性。

第十三部分操作步骤第62章心包穿刺抽液术心包穿刺抽液术（简称心包穿刺术）是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法。

第一节适应症一、主要适应症1.任何原因引起的严重心脏填塞。

常见病因有：转移性肿瘤，特发性心包炎，慢性肾功能衰竭，医疗操作等。

2.心脏填塞伴左心室功能不全。

3.需心包腔内注入药物。

如感染化脓性心包炎，肿瘤性心包炎等。

4.虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者。

如结核性心包炎。

原因不明的心包积液。

5.原因不明的心包积液。

一般而言，凡穿刺引流，抽液化验或通过心包穿刺进行心包镜检查、心包活检对患者有直接帮助的，均可进行心包穿刺，心包穿刺抽液可迅速降低心包腔内压，维持心室充盈压。

但心包积液本身并不构成穿刺指征，如心包积液量较少、经一般治疗可缓解者，诊断明确的特发性心包炎、心脏病手术后、心肌梗死后综合征、慢性肾功能衰竭、放射性心包炎导致的心包积液无心包填塞征者，均无须心包穿刺。

二、欧洲心脏病协会（ESC）2004年心包疾病诊断及治疗指南建议心包穿刺适应症如下：Ⅰ类：心包填塞，UCG显示舒张期心包积液>20mm，可疑为化脓性或结核性心包积液。

Ⅱa类： UCG 显示舒张期心包积液10~20mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性心包炎（进行心包液和组织分析、心包镜检查、心外膜和心包活检），可疑肿瘤性心包积液。

Ⅱb类： UCG显示舒张期心包积液<10mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性、肿瘤性心包炎。

第二节禁忌证择期心包穿刺应避免以下情况：①病人烦躁不安，不能配合；②未经纠正的凝血障碍如：有出血倾向、接受抗凝治疗、血小板<5万/mm3；③无心胸外科医生作为后盾以备可能需急诊开胸抢救；④心包积液未肯定或积液量甚少；⑤心包积液位于心后。

但对于急性心包填塞者，前三种情况是属于相对性的，因为此时心包穿刺放液是抢救病人生命的最重要措施。