宁波市第一医院职业病诊断劳动者自述材料

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劳动者自述材料
劳动者姓名:手机号码:
1
用人单位名称
2
在该用人单位工作起止时间
年月起—年月止
(若仍在该企业工作,则填到申请之日止)
3
所在岗位/工种
4
劳动者认为的职业危害因素
5
工作时间
小时/天天/月
6
用人单位是否安排过职业健康体检
是/否
若参加过职业健康体检填写以下问题:
年—年用人单位组织过职业健康体检
7
工作期间是否换过岗位
是年月—年月从事岗位工作
年月—年月从事岗位工作
年月—年月从事岗位工作
8
是否在工作期间发生过生产事故
是/否
若发生过事故填写以下问题:
年月日时,在岗位工作时发生了的事故。
事发后是否就医?是/否
是否通知过领导?是/否
9
在从事这份工作之前是否在其他用人单位从事过相同/类似岗位?
是/否
若曾经从事过相同/类似岗位工作:
年月—年月在(企业名)从事岗位工作
年月—年月在(企业名)从事岗位工作
年月—年月在(企业名)从事岗位工作
上述情况完全真实,如有虚假,愿负法律责任。
劳动者签名:
年月日