经尿道膀胱镜检查手术同意书

宣恩县人民医院经尿道膀胱镜检查知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号（门诊号）初步诊断：特殊检查名称：经尿道膀胱镜检查根据患者目前的病情，需进行经尿道膀胱镜检查。

以进一明确诊断，本医师针对患者病情，向患者说明该检查的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已完全知晓并理解医师告知的条风险、危险性、并发症及不良后果以及检查后注意事项，且承担相应风险，同意接受此检查，并授权医师对检查中切除标本或组织以及出现的各种并发症及意外进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该检查，由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此事不提出异议。

(签署意见)患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分经尿道膀胱镜检查可能出现的并发症及不良后果列举如下：1)局麻药过敏，严重时发生过敏性休克，危及患者的生命；2)术中可能发生尿道、膀胱损伤出血；3)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，甚至肠管等，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等。

为了减少膀胱穿孔的机率，检查前半小时内不要排尿；4)检查医师可能会在检查中根据膀胱镜下检查情况钳取外观异常的尿道、膀胱组织送病理检查，病理检查的费用另外收取；5)因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入，需采取尿道扩张，若尿道扩张失败，就无法行经尿道膀胱镜检，需进一步协商进行其它检查。

（后）腹腔镜肾癌根治术知情同意书
（后）腹腔镜肾切除术知情同意书
肾切除术知情同意书
肾上腺肿瘤切除术知情同意书
肾部分切除术知情同意书
肾盂、肾实质切开取石术知情同意书
输尿管镜气压弹道碎石术知情同意书
输尿管切开取石术知情同意书
（后）腹腔镜输尿管切开取石术知情同意书
尿道结石经尿道气压弹道碎石术知情同意书
肾盂成形术知情同意书
（后）腹腔镜肾盂成形术知情同意书
附睾囊肿切除术知情同意书
睾丸鞘膜翻转术知情同意书
膀胱破裂修补术知情同意书
尿道会师牵引加耻骨上膀胱造瘘术知情同意书。

膀胱造影术同意书亲爱的患者：您好！在进行膀胱造影术（Cystography）之前，请您仔细阅读以下事项，并确保您已了解并同意进行该项检查。

如果您有任何疑问，请随时向医生或护士提问。

1. 检查目的膀胱造影术是一种常用的医学检查方法，通过注入造影剂并进行X射线检查，以评估您的膀胱结构和功能。

这项检查通常用于诊断和评估膀胱疾病、尿液逆流、尿液滞留等问题。

2. 检查过程在膀胱造影术中，您将被要求躺在检查床上，并且可能需要协助调整体位。

医生或技术人员会通过一根导管将造影剂注入您的膀胱内，随后进行X射线拍片。

在注入造影剂过程中，您可能会感到轻微的不适或胀痛。

这是正常的反应，无需过于担心。

注射完成后，您可能需要稍作忍耐，以允许造影剂在膀胱内散布均匀。

3. 风险和并发症膀胱造影术是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 过敏反应：少数患者对造影剂可能出现过敏反应，如皮疹、呼吸困难或其他过敏症状。

如果您有药物过敏史，请务必告知医生。

- 尿路感染：在插入导管或注射造影剂的过程中，可能引起尿路感染的机会增加。

如果您在术前或术后出现尿频、尿急、尿痛等症状，请及时告知医生。

- 放射性：由于X射线的使用，您将暴露于一定剂量的辐射。

虽然剂量较小，但在某些情况下可能对身体健康有一定影响。

- 其他风险：个别患者可能会出现尿管痛、血尿、感染等并发症。

如果您在检查过程中出现任何不适，请立即告知医生。

4. 后续处理膀胱造影术通常在30分钟内完成。

在检查结束后，您可立即恢复正常活动。

饮食和药物的限制取决于医生的建议，您需要按照医嘱进行。

如果在检查后出现持续的不适症状、严重的过敏反应、高热或持续出血，请立即与医生联系或前往急诊室就医。

5. 同意声明我已充分了解膀胱造影术的检查目的、过程、风险和并发症。

我已向医生或技术人员提出了相关问题，并且对检查的目的和风险有了合理的预期。

我同意接受膀胱造影术，并愿意承担其中的风险。

经尿道膀胱镜检查手术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：膀胱镜检拟行麻醉方式：硬膜外腔麻醉拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。

为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。

医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。

任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。

请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。

现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。

2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。

3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。

4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。

5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。

6.术中因尿道狭窄、前列腺增生（男性患者）等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术（男性患者），但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。

7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。

8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书膀胱镜检查/手术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关膀胱镜检查/手术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的膀胱镜检查/手术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次膀胱镜检查/手术有关的任何疑问，决定是否同意进行膀胱镜检查/手术。

3由于已知或未知的原因，任何膀胱镜检查/手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对膀胱镜检查/手术的结果作出任何的保证。

您有权知道膀胱镜检查/手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行膀胱镜检查/手术。

在膀胱镜检查/手术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的检查/手术方案：口膀胱镜检查口膀胱镜下息肉摘除术口膀胱内药物灌注口膀胱镜下碎石口膀胱镜下活检术口膀胱镜下输尿管插管术口膀胱镜下拔管术5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 膀胱镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断；评估病情；治疗疾病。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：膀胱镜检查/手术中及后可能出现下列情况：a 诱发心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心跳、呼吸骤停等。

b 麻醉药物过敏等意外。

c 膀胱破裂。

d 血尿。

e 尿路感染。

f 尿道狭窄。

g 其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于膀胱镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

a 检查/手术前使用尿道黏膜局部浸润麻醉，以最大程度减少疼痛刺激。

b 检查/手术时动作轻柔熟练，减少损伤。

c 注意无菌操作，检查/手术后嘱多饮水，减少感染机会。

5.4 可供选择的其它检查/手术方法：6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。

膀胱镜检查协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：_____________________鉴于甲方希望接受膀胱镜检查，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意提供相应的医疗服务。

双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供膀胱镜检查服务，包括但不限于膀胱镜的插入、观察、取样等操作。

1.2 乙方应根据甲方的具体情况，提供专业的医疗建议和治疗方案。

第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解膀胱镜检查的相关信息，包括但不限于检查的目的、方法、可能的风险及并发症等。

2.2 甲方应如实告知乙方其健康状况和既往病史，以便乙方做出准确的医疗判断。

2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成膀胱镜检查的相关准备工作。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行膀胱镜检查或采取其他替代检查方法。

3.2 乙方应保证提供膀胱镜检查服务的医生具备相应的专业资质和经验。

3.3 乙方应确保膀胱镜检查过程中使用的医疗器械符合国家相关标准和规定。

第四条风险与责任4.1 膀胱镜检查可能存在一定的风险和并发症，乙方应向甲方充分说明，并取得甲方的知情同意。

4.2 因乙方操作不当导致的医疗事故，乙方应承担相应的法律责任。

4.3 甲方应理解并接受膀胱镜检查可能带来的风险，乙方不承担因甲方自身原因导致的风险和责任。

第五条费用与支付5.1 双方应根据国家规定的收费标准和乙方的收费标准，确定膀胱镜检查的费用。

5.2 甲方应在检查前支付相应的费用，乙方应提供正规的收费凭证。

第六条保密与隐私6.1 乙方应对甲方的个人信息和医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。

6.2 甲方有权要求乙方保护其隐私权，乙方应采取必要的措施予以保障。

膀胱镜检查知情同意术
姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物管取出术，
④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石术，⑥________________；
手术医师：_________________ 麻醉方式：局部浸润麻醉。

术中术后可能出现的并发症及手术风险：
1.麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等；
2.麻醉药物过敏、麻醉药物中毒；
3.尿道及膀胱损伤；
4.术中术后可能出现血尿；
5.术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；
6.术后发热（尿道热）；
7.术后腰痛；
8.肾积脓，败血症；
9.逆行插管失败；
10.D-J管等异物取出失败；
11.术中术后出现现代医学技术无法预料的意外；
12.检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。

以上内容共条
患者_____________因病情需要性上述手术（检查），手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们____________行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。

患者及代理人签名：____________与患者关系：__________医师签名：___________
日期：___________。

泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。

泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书北京大学人民医院膀胱部分切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在麻醉下进行手术。

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。

男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。

患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。

晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。

如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。

对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。

其目的即切除病灶，保留膀胱。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围；无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则行输尿管再植术等；4)术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；6)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7)手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8)术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定；9)术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；10)如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗；11)根据患者情况术后可能转入监护病房；12)术中可能会使用一次性器械或贵重药物；13)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下经尿道膀胱肿瘤电切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，如出血量较大可引起低血容量性休克，甚至有生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，肠管，血管，神经等；3）切除肿瘤过程中可能会诱发闭孔肌反射，导致患者下肢不自主强烈内收，造成膀胱穿孔，损伤主要血管或肠管，需术中转为开腹探查；4）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯膀胱镜检查，无法采用经尿道手术方式而改行开放膀胱部分切除术，姑息切除手术或扩大手术范围等；5）因尿道狭窄导致膀胱镜或电切镜无法置入；6）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；7）术后可能会出现感染，包括：泌尿系统、呼吸系统、伤口局部等；8）术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定；9）术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水、肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生；10）如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗；11）患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；12）如遇其他不可预知的意外，我们将即时诊断并给予相应处理。