ICD除颤植入解读

一、ICD(一)ICD即植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator），是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。

(二)ICD是集起搏和电复律两项功能为一体的植入式心律失常治疗装置，有体积小、重量轻、能自动识别并治疗该类心律失常的优点，是此类患者最佳的选择。

较普通起搏器而言，除了能除颤后又可心脏起搏，还可以随时进行体内除颤，终止快速性恶性心律失常，可谓“一机两用”。

许多研究已表明，ICD能有效地终止99%危及生命的室性快速心律失常。

(三)心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，1991年、1998年和2002年分别进行了更新和修订。

随着人们对心律失常认识的不断深化、器械治疗技术的长足发展、以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再次对2002年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订，于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。

以下主要探讨新指南关于ICD的适应证。

I类1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停（证据水平：A）。

2.器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。

3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（证据水平：B）。

4.心肌梗死所致L VEF<35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。

5.NYHA心功能II或III级，L VEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。

6.心肌梗死所致L VEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。

埋藏式心脏复律除颤器（ICD）一、ICD的概述埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD，其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。

当它检测到室性心动过速或心室颤动时，将自动地发放电击来终止恶性心律失常。

它于1980年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。

二、ICD的适应证植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。

（1）有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。

（2）心肌病诊断时间＞9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。

（3）CRT联合ICD适应证：LVEF≤35%，QRS波群增宽，心功能NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。

（4）肥厚型心肌病：①有心源性猝死的家族史；②有反复发作室性心动过速史；③有晕厥史；④活动后血压异常反应；⑤左心室壁厚度＞30mm。

以上5项中出现2项者。

（5）Brugada综合征：自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。

（6）长Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。

（7）短Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。

（8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。

三、ICD的构成ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。

四、ICD的功能ICD具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速起搏、心脏复律及心脏除颤功能。

可根据患者的临床特点，如既往有室性心动过速史、快速性心律失常的频率、除颤阈值的高低等选择合适的治疗模式。

五、ICD的治疗模式当心动过速发生后，ICD首先进行室上性心动过速与室性心动过速的鉴别，并首选抗心动过速起搏治疗，因抗心动过速起搏不需要充电，一旦启动立即发放，能无痛性终止70%～75%的室性心动过速，使患者避免电击的痛苦。

ICD是植入型体内自动除颤器的简称。

众所周知，心脏病患者的死亡中，大约一半属于猝死(即突然死亡)。

造成猝死的最常见原因是严重的室性心律失常，如心室颤动及室性心动过速等。

这些严重的心律失常发生前常无预兆，药物也不能完全预防其发生。

这些心律失常发生时必须被马上终止，但即使是在医院内，有时也来不及进行治疗。

因为心室颤动发生时，心脏实际上不能射血，而脑缺血超过6秒钟就会发生晕倒。

如果心脏停止射血达5分钟以上，抢救成功的机会低于20％。

ICD就是用来随时终止这些严重心律失常的一种仪器，大量研究表明，ICD 植入要较药物治疗有效得多。

ICD的外观与起搏器类似，植入的部位也基本相同，但ICD要较常规的起搏器大。

通常，ICD只有一条电极导线(植入右心室)。

ICD可以随时检测出并判断患者所发生的严重室性心律失常的类型并给予不同的处理，从而达到终止心律失常、挽救患者生命的目的。

自1980年，第一台体内埋藏式自动除颤器（ICD）置入以来，在临床医生和工程师的共同努力下，近年来，ICD及其置入系统较早年有了很大的改进。

电极导线除少数年幼儿童以及先天性心脏病伴中央型分流的患者需经心外膜置入，多数患者可经静脉置入。

脉冲发生器的体积也较以前明显缩小，不再需要埋于腹部。

故其手术操作方法和设备条件与常规普通起搏器相似。

由于ICD置入术中需行心律失常（尤其是室颤）的诱发和终止，因此除了有经验丰富的术者和一组熟悉心脏介入治疗和心肺复苏技术的队伍，还需要有熟悉ICD使用的工程技术人员以及有经验的麻醉医师配合，同时除常规心电图、多导生理仪和起搏程控分析仪外，置入ICD还应确保以下设备能随时正常使用。

1.体外除颤器：在诱发VT/VF时如ICD不能终止需立即行体外除颤。

2.麻醉机和气管插管：防止诱发VT/VF时的麻醉意外，或由于VT/VF导致呼吸抑制或发生血流动力学改变时，需即刻行气管插管和麻醉机吸氧。

此外，术中应全程监测患者的血氧和血压，尤其是诱发VT/VF和放电治疗后要密切注意患者生命体征的变化，并备齐所有心肺复苏和心律失常等相关急救药品。

ICD植入技术[ICD植入技术]
1994年以来，经静脉单极除颤系统开始在临床应用。

临床上应用的非开胸植入ICD系统根据除颤电极的构成大致可分为两类：
1、以心内线圈电极为主的除颤系统
虽然各个厂家设计有所不同，但是右心室的三极感知和除颤电极基本相同，经静脉植入的心内膜三极感知和除颤电极，在此之后为一用于除颤的线圈电极。

此线圈电极需要与另一电极构成除颤电路。

这些系统在临床应用时，大多数患者可得到满意的除颤效果，但是仍然有小部分的患者不能得到满意的除颤阈值，而改用其他非开胸ICD系统或开胸植入ICD系统。

2、单极除颤系统
单极除颤系统是指除颤器外壳本身作为除颤的一个电极，与心内的线圈除颤电极构成除颤电路。

该系统具有以下特点：
① 手术操作进一步简化，只需要经筋脉植入一根三极的感知与出产电极，将除颤器直接埋于左胸前的皮下或胸肌下，由右心室的线圈电极与左胸前的除颤器外壳构成除颤电路；
② 除颤阈值低，因为除颤器外壳作为除颤电极，大大增加了除颤电极的面积，从而进一步有效地降低了除颤阈值。