最新医疗护理文书书写规范专题医疗讲座培训课件
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医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT讲授课件
护理文书书写规范 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
标准医护人员护理文书规范书写培训ppt【144页】
一、概 念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1♂根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记 录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情 和医嘱进行记录。
（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算 起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱 护理级别和病情变化进行护理记录书写。
（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理 记录每班一次记录，记录时间为08-16-20。留置针 患者在置管、更换、拔管时记录。
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 （2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80） （3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1♂根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记 录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情 和医嘱进行记录。
（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算 起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱 护理级别和病情变化进行护理记录书写。
（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理 记录每班一次记录，记录时间为08-16-20。留置针 患者在置管、更换、拔管时记录。
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 （2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80） （3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
最新护理文书书写规范ppt课件
第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需 填写月-日-（如01-18），其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住 院天数：自入院当日开始计数，直至出院。③xx手术日期：手术（分娩）当天“0”， 继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填 写0/2，依次类推。
[一、体温单]
三．体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符 号清晰，点、圆、圈规范。
四．40℃-42℃之间的记录：纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间， 精确到分钟，其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连 续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平 稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○” 表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在 原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
三．用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、 实事求是，不加主观分析判断。
四．记录写明日期、时间具体到分钟，护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语，客观 记录病情、护理措施 及效果，体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录，病情变化随时记 录；手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次， 病情不平稳患者，继续观察记录至平稳 为止，大手术及新开展手术每日记录一 次，连续三天，转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立 评估单。
[一、体温单]
三．体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符 号清晰，点、圆、圈规范。
四．40℃-42℃之间的记录：纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间， 精确到分钟，其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连 续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平 稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○” 表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在 原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
三．用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、 实事求是，不加主观分析判断。
四．记录写明日期、时间具体到分钟，护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语，客观 记录病情、护理措施 及效果，体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录，病情变化随时记 录；手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次， 病情不平稳患者，继续观察记录至平稳 为止，大手术及新开展手术每日记录一 次，连续三天，转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立 评估单。
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
医疗护理文书的书写讲解培训课件
体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，
若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以
不测），至体温降至38.5℃以下连续3天
者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正
常3天后改为每日1次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 17
体温单记录要求
❖ 降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以 上者须行物理或药物降温。有降温医嘱 者，必须有降温体温，（体温不降或上 升者，可不绘制降温体温）
转科、手术、生产、死亡 ❖除手术不写时间，其他均应写出相应时间,
竖波折号占两个小格
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 10
体温单
❖大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
❖1/E表示灌肠一次,大便一次
❖0/E表示灌肠一次,无大便
❖1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大 便一次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 18
体温单记录要求
❖ 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示， 两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉 搏曲线之间用红斜线填满。
❖心率大于180次/分的患者，其心率绘制于 180次/分处
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 19
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主 呼吸者除外）
❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 20
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 ❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记1
各种护理记录单
护理文书书写规范要求培训课件PPT
主动体位 病人病 情允许，主动釆 取的卧位被动体 位 病人自身没有 能力变换体位
护理文书书写规范要求
躺在 被安置的卧 位被迫体位 病人 因为疾病的需要 被迫保持一种姿 势
传达传递患者重要信息医疗护理诊断的重要依据
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传达传递患者重要信息医疗护理诊断的重要依据
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宣讲人：XXX 时间：XXX
根据《医疗事故 处理条例》中规 定，体温单、医 嘱单、护理记录 单等属于需要提 供患者复印
护理文书书写规范要求
护理文书书写规范要求
日期①住院第一日填 写格式为…年一月
其兌天，只填写日 期填写
点到新的月份和新加 页填写月
遇到新的年度，写 年--月
手术病人当日用 红笔在40°C-42°C 相应时 间栏内填 写手术时间，手 术次日开始记 数 为第一天
护理文书书写规范要求
连续填写14Ho如在 14日 用患者行第二 次手术，则将第1次 手术夭数作为分母, 第二次手术夭数作为 分
昏迷 意识活动丧失 对外界各种刺激或 自身内部的需要不 能感知。
嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意I识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。 意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常 答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见 昏睡 謨者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等 会躲避乎被唤醒
医疗文书书写规范主题讲座课件
10
➢ 术前小结：手术前由经治医师对患者 病情所作的总结。包括病情摘要、术 前诊断、手术指征、拟施手术名称和 方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
➢ 术前讨论：患者病情较重或手术难度 较大，手术前由上级医师主持。内容 包括术前准备、手术指征、手术方案、 可能出现的意外及防范措施、参加讨 论者的姓名、专业技术职务、讨论日 期、记录者签名等。
2/18/2021
医疗文书书写规范主题讲座
11
➢ 麻醉记录：由麻醉医师在麻醉实施过程 中书写。内容包括一般情况、 麻醉前用 药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、 麻醉期间用药及处理、手术起止时间、 麻醉医师签名等。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般项目、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出 现的情况及处理等。
后6小时内据实补记，并加以注明。
6、按照有关规定需取得患者书面同意
方可进行的医疗活动（特殊检查、特
殊治疗、手术、实验性临床医疗等），
应当由患者本人签署同意书。
2/18/2021
医疗文书书写规范主题讲座
6
门（急）诊病历书写要求及内容
1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗 意见和医师签名。
（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写 日、月龄，必要时要注明体重。
（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一 张处方，中药饮片应当单独开具处方。
（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一 行，每张处方不得超过5种药品。
2/18/20医21疗文书书写规范主题讲座
25
（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、 佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右 上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、 炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
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5
3/2/2021
疗讲座
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘 制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔 书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不 书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
最新医疗护理文书书写规范专题医
疗讲座
②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘 制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相 连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
最新医疗护理文书书写规范专题医
10
3/2/2021
疗讲座
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃ 线以下。
②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交 错记录，第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，相邻两次 呼吸用蓝线相连。
最新医疗护理文书书写规范专题医
14
3/2/2021
疗讲座
4.特殊项目栏包括： 血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、 身高等需观察和记录的内容。
（1）血压 ①单位:毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
最新医疗护理文书书写规范专题医
12
3/2/2021
疗讲座
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○” 内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外 画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之 间用红斜线填满。
最新医疗护理文书书写规范专题医
13
3/2/2021
疗讲座
（3）呼吸
①呼吸用蓝“○”表示，2次呼吸之间用蓝直线。 如呼吸与体温重叠，先画体温，再将呼吸用蓝圈 画与其外。
目录
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
最新医疗护理文书书写规范专题医
1
3/2/2021
疗讲座
一、基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及 《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求 制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、 医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点 记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——
九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后
加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患
者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者
入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡
时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
最新医疗护理文书书写规范专题医
9
3/2/2021
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼 吸记 录区。
最新医疗护理文书书写规范专题医
8
3/2/2021
疗讲座
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在
40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入
院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、
死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小
时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书
最新医疗护理文书书写规范专题医
4
3/2/2021
疗讲座
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或 未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具 有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红 色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力 后方可书写护理文书。
最新医疗护理文书书写规范专题医
6
3/2/2021
疗讲座
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
最新医疗护理文书书写规范专题医
15
3/2/2021
疗讲座
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，
余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血 压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次 以上可记录在空格栏或护理记录单。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏 内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间 记录：量/时间（小时数），如1500/13。
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（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出 院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续 书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填 写。
如：术后日数:1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2。产后日数：自 分娩次日开始计数，连续书写14天。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小 时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温 度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线
（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降 温前温度外画红“○”表示。
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⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
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4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 日期用（年－月－日），时间采用（24小时制）， 具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、 规范。
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6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写 的记录的责任。